Статья опубликована на с. 29-31
Введение
В последнее десятилетие отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми заболеваниями печени. По литературным сообщениям, непаразитарные кисты печени (НКП) составляют 11,8 % от общего числа всех больных с очаговыми заболеваниями печени [1]. Летальность среди них даже в специализированных хирургических клиниках варьирует от 3 до 8 %, а частота рецидива достигает 18 % [4]. Следует отметить, что рост заболеваемости носит относительный характер и связан в первую очередь с внедрением в хирургическую практику современных диагностических технологий — ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ангиографии и др. [3, 8]. Применение сонографических исследований и КТ не только позволяет диагностировать кисты небольших размеров, но и определяет выбор оптимальной хирургической тактики в каждом конкретном случае.
Различают солитарные (единичные), или истинные, кисты печени и ложные. Солитарные кисты небольших размеров существуют длительное время без каких-либо клинических проявлений. Обнаружение солитарных кист больших размеров встречается значительно реже и обусловлено чаще всего поздним обращением больных за медицинской помощью. В.К. Ершов в своей классификации (1999) выделяет кисты: мелкие, диаметром до 3 см; малые, диаметр которых не превышает 5 см; большие, диаметром свыше 5 см.
Длительное время течение кист бессимптомно, и порой они являются случайной находкой при УЗИ; не имеют клинической симптоматики, но когда достигают достаточно больших размеров, появляются клинические симптомы в виде чувства давления, появления тупых ноющих болей в правом подреберье, тошноты; иногда кисты могут осложняться кровотечением и желтухой [9].
По данным А.В. Смолкиной (2012), НКП малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики, и их, как правило, наблюдают под контролем УЗИ каждые 8–12 месяцев [7].
При больших кистах вследствие уменьшения массы печеночных клеток может отмечаться нарушение функции печени с развитием скрытой печеночной недостаточности. Большие солитарные кисты, которые располагаются в правой доле, передних сегментах печени, могут проявляться в виде опухолевидных образований, которые смещаются при вдохе вместе с печенью.
Единого подхода к выбору метода хирургического лечения НКП нет. Некоторые авторы считают, что малые и средние кисты подлежат оперативному лечению только при наличии клинических проявлений либо выраженной тенденции к росту [6, 8]. Большое число сторонников в последние десятилетия приобрела склеротерапия [3, 6, 7].
Некоторые авторы при наличии показаний к хирургическому лечению НКП предпочитают лапароскопическую фенестрацию с электро- или диатермокоагуляцией оставшейся части [5]. В последние годы появились литературные сообщения, что чрескожному склерозирующему лечению в условиях местной анестезии под сонографическим контролем могут подлежать как неосложненные, так и осложненные большие НКП вне зависимости от их размеров и локализации [3, 7].
Лапаротомия показана при наличии трудных в дифференциально-диагностическом отношении НКП, при других заболеваниях органов брюшной полости, требующих симультанного оперативного лечения, а также при развитии осложнений, требующих экстренного оперативного вмешательства [5, 9].
Применяют различные методы оперативного лечения НКП: резекцию органа, частичное иссечение и энуклеацию кисты с пластикой остаточной полости сальником и перицистэктомию, наружное или внутреннее ее дренирование, марсупилизацию и фенестрацию как через лапаротомный, так и через лапароскопический доступ, введение склерозантов, деэпителизацию этанолом, электрокоагуляцию, воздействие лазером.
Вместе с тем радикальными операциями следует считать лишь те, при которых удаляется секретирующий эпителий. При больших кистах добиться радикальности возможно только за счет травматичности, что очень нежелательно, поэтому проблема повышения радикальности при снижении операционной травмы остается актуальной, и на сегодня нет единого подхода к разрешению этой сложной проблемы.
Цель работы: оптимизация выбора метода хирургического лечения больших солитарных кист печени.
Материал и методы
Проведен анализ 27 пациентов с большими солитарными кистами печени. Женщин — 22, мужчин — 5. Возраст варьировал от 26 до 84 лет.
По данным УЗИ и КТ, у всех больных кисты выявлены в правой половине печени, чаще в V–VIII сегментах, определялись они как одиночные, округлой формы, размерами от 9 до 15 см в диаметре со сниженной ультразвуковой плотностью, однородной структуры, с ровной гладкой оболочкой, толщина которой не превышала 0,3–0,4 см.
Оперативные вмешательства производились открытым способом: выполнялась цистэктомия с сегментарной резекцией печени, вовлеченной в патологический процесс, фенестрация с обработкой оставшейся эпителиальной поверхности 96% этанолом с диатермокоагуляцией.
О состоянии функции печени судили по содержанию билирубина, общего белка и его фракций, креатинина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровню протромбинового индекса, фибриногена. Также использовали данные УЗИ с изучением печеночного кровотока.
Результаты и обсуждение
В связи с прогрессирующим развитием солитарных кист из-за секретирующей внутриэпителиальной их выстилки больные с большими НКП должны подвергаться операции.
Бессимптомное течение заболевания отмечено у 64,5 % пациентов, у 35,5 % носителей кист размерами больше 10 см в диаметре отмечались тупые боли в правом подреберье и эпигастрии, чувство дискомфорта после еды, увеличение печени. При осмотре передней брюшной стенки живота явных отклонений от нормы не отмечено. При пальпации живота в правом подреберье отмечается увеличение края печени, выступающего из-под реберного края на 4–6 см. Анализ биохимических показателей крови не выявил существенных нарушений функции печени, и лишь у отдельных больных в пределах 4,5 % была отмечена гипербилирубинемия с повышением показателей щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ.
Всем больным выполнялись открытое оперативное вмешательство, фенестрация кист с последующей деэпителизацией 96% этанолом с диатермокоагуляцией — выполнена 8 пациентам. Идеальным методом лечения считаем полное удаление кисты вместе с оболочками и атипичной резекцией печени, что и было выполнено 11 пациентам. Печень ушивалась с оставлением трубочного дренажа с целью контроля гемостаза, дренаж удаляли на 4-е сутки послеоперационного периода. У 8 больных произведена энуклеация кисты. Оперативные вмешательства завершали дренированием зоны оперативного вмешательства с подведением участка большого сальника. В одном случае течение послеоперационного периода осложнилось образованием подпеченочного абсцесса, и в одном случае после фенестрации отмечено желчеистечение. Летальных исходов не было.
Таким образом, на основании проведенного исследования и данных литературы, свидетельствующих об отсутствии единого мнения о выборе оптимального метода оперативного лечения солитарных кист печени, считаем, что при кистах малого диаметра предпочтение следует отдавать мини-инвазивным технологиям, не уступающим открытым операциям, с меньшим количеством рецидивов и осложнений. Оперативные вмешательства при больших кистах, вследствие большой секретирующей поверхности эпителия, должны выполняться открытым способом с иссечением эпителия.
Выводы
1. Больные с мелкими солитарными кистами печени, диаметр которых до 3 см, как правило, являющимися случайной находкой при УЗ-обследовании печени, без признаков нарушения основных функций печени, подлежат динамическому наблюдению.
2. При кистах малых размеров, диаметр которых до 5–6 см, методом выбора может быть видеоскопическое вмешательство, при котором можно провести полную деструкцию эпителиальной выстилки, предупреждая рецидив заболевания.
3. Больным с большими кистами, диаметр которых свыше 10–15 см, показано открытое хирургическое вмешательство, при котором возможно полное удаление кисты с эпителиальной выстилкой с частичной резекцией печени либо энуклеация кисты.
Список литературы
1. Гранов A.M., Анфилова Л.В. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени // Вестник хирургии. — 1994. — № 5/6. — С. 46-50.
2. Ершов К.Г. Диагностика и выбор метода хирургического лечения непаразитарных кист печени: Дис… канд. мед. наук. — Новосибирск, 1999. — 160 с.
3. Жаворонкова О.И. Чрескожное склерозирующее лечение крупных и гигантских непаразитарных кист печени под ультразвуковым контролем: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2007. — 26 с.
4. Мерзликин Н.В., Чиган A.B., Сало В.Н., Голубева C.B. Криотехнологии в эндовидеохирургии кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — № 3. — С. 10-13.
5. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., Бакиров C.Х., Нигматуллин Р.Т., Мингазов Р.С., Мустафин А.Х. Новый подход к хирургическому лечению кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 41-46.
6. Пышкин С.А., Борисов Д.Л., Ефремова Е.В., Сапрыкин А.А., Юскин И.А. Лечение непаразитарных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, №1. — С. 33-36.
7. Смолкина А.В., Манучаров А.А., Баринов Д.В., Рогова Ю.Ю. Хирургическая тактика у больных с непаразитарными кистами печени // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7. — С. 195-198.
8. Толстиков А.П., Захарова А.В. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени // Медицинский альманах. — 2010. — № 1 (10). — С. 151-152.
9. Edward C.S. Symptomatic Nonparasitic Cyst of Liver / C.S. Edward // World J. Surgery. — 1990. — Vol. 7, № 4. — P. 450-452.
