Резюме
Метою дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційної методики, зниження ризику інтра- і постопераційних ускладнень. Матеріал та методи дослідження. Проаналізовано результати лікування хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалося оперативне втручання за допомогою нейронавігаційної методики. Результати та обговорення. Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкових методик під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus у період з 2009 по 2013 р. У 5 випадках було виконано дренування абсцесів, у 3 випадках — пункція й аспірація вмісту абсцесу, а в 4 — тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. У всіх випадках досягнуто позитивного клінічного ефекту. Висновок. Застосування нейронавігації виключало множинні спроби пункції абсцесів, дозволяло вибрати оптимальну фізіологічно допустиму траєкторію дренування.
Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных с абсцессами головного мозга путем применения нейронавигационной методики, снижение риска интра- и постоперационных осложнений. Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения больных с абсцессом головного мозга, которым выполнялось оперативное вмешательство с помощью нейронавигационной методики. Результаты и обсуждение. Прооперировано 12 больных с помощью безрамочных методов под контролем навигационной системы Medtronic stealth treon plus в период с 2009 по 2013 г. В 5 случаях было выполнено дренирование абсцессов, в 3 случаях — пункция и аспирация содержимого абсцесса, а в 4 — тотальное удаление абсцесса с капсулой под контролем навигационной системы. Во всех случаях достигнут положительный клинический эффект. Вывод. Применение нейронавигации исключало множественные попытки пункции абсцессов, позволяло выбрать оптимальную физиологически допустимую траекторию дренирования.
Brain abscess is considered as intraparenchymal accumulation of pus surrounded by capsule. Achievements in microbiological methods of diagnostics, broad-spectrum antibiotics, computer and magnetic resonance imaging have led to significant success in the diagnosis and treatment of brain abscesses over the past decades. Diagnosis and treatment of brain abscess is one of current and complex problems of modern medicine. One of them is the question of indication to the different options of surgical treatment and efficient antibiotic therapy. Currently, there is not finally resolved the issue of optimal methods of diagnosis and treatment of this pathology. Analysis of domestic and foreign literature sources, which are devoted to the problem of treatment of brain abscesses, indicates a high enough percentage of complications and functionally unsatisfactory results, justifying the need for further improvement of methods of surgical treatment of brain abscess and introduction of new methods for the diagnosis and treatment that will improve the effectiveness of therapy in such patients. The aim of the study was to improve the outcomes of surgical treatment of brain abscesses through the use of neuronavigation methods, which provide optimal access to the surgical intracranial abscess, including small size, depth or multi-location, reduce the risk of intra- and postoperative complications. Material and methods. The authors analyzed the treatment outcomes in patients with brain abscess, who underwent surgery using neuronavigation techniques. In our study, we have used a navigation system Stealth Station® Treon Plus® (Medtronic company, USA). All patients underwent clinical and instrumental examination, including an analysis of the data history, neurological examination, general clinical blood tests, reviews by otoneurologist and neuroophthalmologist. All patients underwent computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. Results and discussion. 12 patients underwent surgery using frameless neuronavigation controlled system Stealth Station® Treon Plus® (Medtronic) over the period from 2009 to 2013. The patients’ age ranged from 8 to 67 years, on an average 42.4 ± 14.9 years. There were 7 male patients, females — 3, children — 2. In our study, abscesses was solitary and single — in 10 cases (83.3 %), one patient (8.3 %) had multilocular abscess and one of them had multiple (8.3 %). Drainage of abscesses was performed in five cases, in three cases puncture and aspiration of the contents of the abscess was done, and there were four cases with total removal of the abscess capsule under the control of the navigation system. The choice of surgical tactics depended on the location, size of the abscess, severity of brain edema and dislocation syndrome, the severity of the patient’s condition. CT and MRI data were recorded in the navigation system. We have conducted preoperative planning, trajectory access was scheduled so as not to damage functionally important areas of the brain and blood vessels. The distance to the target was measured. In all cases, a clinical benefit was achieved. When assessing the intracranial state in the postoperative period, it was found that drainage of the abscess cavity were located in accordance with preoperative planning. Conclusions. The use of neuronavigation ruled out multiple attempts to puncture abscesses, allows you to select the optimal trajectory of physiologically tolerable drainage.
Статтю опубліковано на с. 32-35
Вступ
Незважаючи на стрімкий розвиток мікрохірургічної техніки, антибактеріальної терапії, абсцеси головного мозку залишаються потенційно фатальним інфекційним захворюванням центральної нервової системи [5, 7]. Абсцеси головного мозку становлять до 2 % від усіх внутрішньочерепних об’ємних утворень в індустріально розвинутих країнах та до 8 % в тих, що розвиваються [3, 8, 10]. У США щорічно реєструють до 2500 хворих з абсцесами головного мозку [4]. Розрізняють кілька типів абсцесів: метастатичні, контактні, травматичні, криптогенні (при яких джерело абсцесу не виявляється).
Діагностика та лікування абсцесів головного мозку є однією з актуальних та складних проблем сучасної медицини. На даний момент існує ряд дискусійних питань, що не дозволяють вважати цю проблему вирішеною. Одним із них є питання про показання до тих чи інших варіантів хірургічного лікування та раціональну антибактеріальну терапію. На сьогодні остаточно не вирішено питання щодо оптимального методу діагностики та лікування цієї патології. Аналіз літератури вітчизняних та закордонних джерел, які присвячені проблемі лікування абсцесів головного мозку, вказує на достатньо високий відсоток ускладнень і функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого вдосконалення способів хірургічного лікування абсцесів головного мозку, впровадження нових методів діагностики та лікування, що дозволить підвищити його ефективність серед таких хворих.
Метою даного дослідження було покращення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційних методик, забезпечити оптимальний хірургічний доступ до внутрішньочерепних абсцесів, у тому числі невеликих розмірів, багатокамерних або глибинної локалізації, зменшити ризик інтра- і постопераційних ускладнень.
Матеріал та методи дослідження
Авторами проаналізовано результати лікування хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалось оперативне втручання за допомогою нейронавігаційних методик. Усі хворі проходили клініко-інструментальне обстеження, що включало аналіз даних анамнезу, неврологічний огляд, загально-клінічні аналізи крові, огляд отоневролога та нейроофтальмолога. Усім хворим проводили нейровізуалізуючі дослідження: КТ або МРТ головного мозку. У нашому дослідженні використовували навігаційну систему Stealth Station® TreonPlus® фірми Medtroniс (США). Її можна застосовувати як для біопсії, так і для видалення абсцесів головного мозку. Прооперовано 12 хворих з абсцесом головного мозку. Вік хворих становив від 8 до 67 років, у середньому — 42,4 ± ± 14,9 року. Хворих чоловічої статі було 7, жіночої — 3, дітей — 2.
Результати та обговорення
Лікування абсцесів головного мозку завжди комплексне, тривале та включає в себе медикаментозні та хірургічні методи.
Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкової нейронавігації під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus у період із 2009 по 2013 р.: 9 пацієнтів у клініці ДОКТМО (м. Донецьк), 3 — в Обласній клінічній лікарні ім. Мечникова (м. Дніпропетровськ). У 5 випадках було виконано дренування абсцесів, у 3 — пункція та аспірація вмісту абсцесу, а в 4 — тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. Вибір хірургічної тактики залежав від локалізації, розмірів абсцесу, вираженості набряку мозку та дислокаційного синдрому, тяжкості стану хворого. У нашому дослідженні абсцес був поодиноким та однокамерним у 10 випадках (83,3 %), у 1 хворого (8,3 %) — багатокамерним та в 1 — множинним (8,3 %).
Найчастіше абсцес локалізувався в лобовій частці — 4 випадки (33,3 %), у скроневій — 2 (16,7 %), тім’яній — 3 (25 %), у двох частках — 2 (16,7 %), у трьох — 1 (8,3 %). Усі абсцеси розташовувалися супратенторіально.
У нашому дослідженні контагіозні абсцеси зустрічалися в 2 випадках (16,7 %), гематогенні — у 4 (33,3 %), криптогенні — у 6 (50 %).
Перед операцією хворі були обстежені включно з КТ та МРТ головного мозку, використовували внутрішньовенне підсилення. Дані заносилися в навігаційну систему. Проводилося передопераційне планування, намічалася оптимальна траєкторія доступу з урахуванням анатомічної дозволеності; траєкторію доступу планували так, щоб не ушкодити функціонально важливі ділянки та судини мозку. Вимірювали відстань до мішені. Необхідною умовою застосування навігації була жорстка фіксація голови скобою Мейфілда. Після втручання проводили КТ для виключення геморагічних ускладнень.
Результати лікування абсцесів головного мозку залежать від віку хворого, стану при надходженні, кількості та локалізації абсцесів, прориву в шлуночкову систему, наявності менінгіту чи вентрикуліту, поєднання з гідроцефалією, імунодепресії та ін. [9].
У нашому дослідженні у всіх випадках досягнутий позитивний клінічний ефект. Використання нейронавігації виключало множинні спроби пункції порожнини абсцесу під час операції. Оцінюючи внутрішньочерепний стан у післяопераційному періоді, установили, що дренажі розташовувалися в порожнині абсцесу відповідно до передопераційних планувань. Дисфункції дренажів не відзначалося, реоперацій не було. Відсутнє наростання неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді. Рецидивів абсцесів не відзначено (катамнез від 5 місяців до 3 років).
Клінічний випадок. Дитина В., 8 років, надійшла до клініки нейрохірургії через 10 днів після початку захворювання. Скарги на головний біль, запаморочення, блювання. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, гемодинаміка стабільна, t — 38,5 °С. Помірне оглушення, шкала коми Глазго — 13 балів, менінгеальний синдром, анізокорія, ністагм, центральний геміпарез праворуч, застій на очному дні. КТ головного мозку (рис. 1) від 22.03.12: у скронево-лобно-тім’яній ділянці зліва визначаються два утворення зниженої щільності, з обідком більш високої щільності по периферії з рівними та чіткими контурами, тісно прилягають один до одного, розмірами 4,3 × 3,5 і 3,4 × 3,3 см із вираженою зоною набряку навколо. Серединні структури зміщені вправо до 1,8 см, лівий боковий шлуночок здавлений, контралатеральний шлуночок розширений до 1,5 см. Підоболонкові простори практично не простежуються.
/33.jpg)
Було прийнято рішення провести одномоментну пункцію та дренування двох абсцесів. Для передопераційного планування та інтраопераційного супроводу використовувалися хірургічна навігаційна станція Medtronic stealth station treon plus і універсальні насадки Sure Track. Заплановані траєкторії розташування дренажних трубок проходили відразу через дві порожнини, максимально їх охоплюючи (рис. 2).
23.03.12 р. пацієнту виконана операція: пункція та дренування абсцесу за допомогою навігаційної системи. Отримано близько 60 мл гнійного вмісту. На контрольній КТ головного мозку від 24.03.12 р. виражена позитивна динаміка у вигляді спадання порожнини абсцесу, зменшення зміщення серединних структур до 0,8 см. Слід зазначити, що розташування дренажних трубок точно відповідало передопераційному плануванню на навігаційній станції. У післяопераційному періоді пацієнт отримував антибактеріальну, протизапальну, протинабрякову і симптоматичну терапію.
На контрольній КТ (рис. 3) від 04.04.12 р. позитивна динаміка, капсула абсцесу не візуалізується, серединні структури зміщені вправо до 0,3 см. У неврологічному статусі повний регрес гіпертензіонної, вогнищевої симптоматики та менінгеального синдрому. Виписаний у задовільному стані.
Культуральні дослідження вмісту абсцесів і чутливість виділених збудників до антибактеріальних препаратів проводилися у всіх випадках. Однак, на жаль, зросту мікрофлори не було отримано.
При застосуванні нейронавігаційних методик у лікуванні хворих з абсцесами головного мозку летальних випадків не було.
Висновки
Хірургічне лікування абсцесів головного мозку невеликих розмірів, розташованих конвекситально, зазвичай не має технічних труднощів. Однак абсцеси невеликих розмірів і глибинної локалізації викликають труднощі просторової орієнтації в порожнині черепа. Таким чином, на сьогодні нейронавігаційні методики є методом вибору, особливо при глибинно розташованих абсцесах та тих, що знаходяться у важливих функціональних зонах головного мозку. Застосування навігаційної системи дозволяє ефективно, без додаткової травми мозку здійснювати видалення абсцесів, оптимально планувати траєкторію пунктування та дренування абсцесів складної локалізації і різних розмірів та скоротити терміни перебування в стаціонарі.
Список литературы
1. Могила В.В. Контактные абсцессы головного мозга / В.В. Могила, И.Ю. Синеокий, И.В. Фурсов // Крымский журн. эксперим. и клинич. медицины. — 2011. — Т. 1, № 1(1). — С. 96-98.
2. Неврология: Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.
3. Bernardini G.L. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema/Bernardini GL // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2004. — Vol. 4. — P. 448-456.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery / M.S. Greenberg. — 6th ed. — Florida, 2006. — 1014 p.
5. Leuthardt E.C. Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain Abscesses / Leuthardt E.C., Wippold 2nd F.J., Oswood M.C. et al. // Surg. Neurol. — 2002. — Vol. 58. — P. 395-402.
6. Muzumdar D. Brain abscess: an overview / D. Muzumdar, S. Jhawar, A. Goel // Int. J. Surg. — 2011. — V. 9. — P. 136-14.
7. Patel K. Bacterial Brain Abscess / K. Patel, D.B. Clifford // Neurohospitalist. — 2014. — Vol. 4, № 4. — P. 196-204.
8. Quintana L.M. Brain Abscess: Aspiration versus Excision / L.M. Quintana // World Neurosurg. — 2011. — Vol. 76, № 5. — P. 388-389.
9. Qureshi H.U. Predictors of mortality in brain abscess / H.U. Qureshi, A.A. Habib // J. Pak. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 52. — P. 111-116.
10. Sharma B.S. Current concepts in the management of pyogenic brain abscess / B.S. Sharma, S.K. Gupta, V.K. Khosla // Neurol. India. — 2000. — Vol. 48. — P. 105-111.
/34.jpg)
/34_2.jpg)