Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (30-31) 2016

Хірургічна корекція травм сечоводу при гінекологічних операціях

Авторы: Серняк Ю.П.(1), Рощин Ю.В.(2), Слободянюк Є.М.(3), Фуксзон О.С.(1), Мех В.А.(3) - (1) Міський урологічний центр, Олександрівська клінічна лікарня, м. Київ, Україна; (2) Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна; (3) Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Лиман, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Частота пошкодження сечоводу при гінекологічних втручаннях, за даними різних авторів, становить 0,5–30 %, у середньому — 1–12 %. Існує велике різноманіття методів хірургічного лікування пошкоджень сечоводу, у тому числі із залученням сучасних малоінвазивних технологій. Вид хірургічного втручання залежить від тяжкості, протяжності та локалізації травми, а також загального стану пацієнтки. Проте істинні кордони поразки сечоводу часто відрізняються від візуально сприйманих, що може стати причиною невдачі хірургічної корекції. Інтраопераційне застосування електроуретерографії дозволяє об’єктивно визначити межі поразки сечоводу і, відповідно, рівень його резекції. У той же час оцінки застосування інтраопераційної електроуретерографії при виборі методу корекції травми сечоводу в літературі немає. Мета роботи: поліпшення результатів лікування травм сечоводу при акушерсько-гінекологічних операціях шляхом удосконалення методів хірургічної корекції. Матеріал та методи. В основу дослідження покладено результати клінічних спостережень 60 пацієнток, яким виконана хірургічна корекція травми сечоводу. Основна група хворих представлена 23 (38,3 ± 12,3 %) пацієнтками, у яких корекція травм виконувалася лапароскопічним і класичним відкритим доступом із застосуванням електроуретерографії. У першій контрольній групі оперативне лікування проведено 21 (35,0 ± 12,1 %) хворій, яким виконувалися аналогічні операції, але без застосування електроуретерографії. У другій контрольній групі у 16 (26,7 ± 11,2 %) пацієнток застосована уретероскопія з установкою JJ-стенту, а обов’язковою умовою була відсутність дефекту стінки сечоводу. Результати та обговорення. Результати лікування оцінювалися з урахуванням суб’єктивних та об’єктивних критеріїв за трибальною системою — як добрі, задовільні та незадовільні. Серед 16 пацієнток, яким виконувалася уретероскопія зі стентуванням сечоводу в 11 (68,8 ± 22,7 %) хворих результати оцінювалися нами як добрі. У 5 (31,2 ± 22,7 %) хворих результати відповідають задовільним. Поганих результатів не спостерігалося, що пов’язано з первісним легким ступенем пошкодження сечоводу в даної групи пацієнток (Grade I відповідно до класифікації Organ Injury Scaling System). У 21 пацієнтки, яким виконувалися операції лапароскопічним і відкритим доступом без застосування електроуретерографії, виявлено, що в 8 (38,1 ± 20,7 %) хворих результати відповідають добрим, у 9 (42,9 ± 21,1 %) хворих результати оцінювалися нами як задовільні, а в 4 (19,0 ± 16,8 %) пацієнток розцінені як погані. Серед 23 пацієнток, яким виконувалися операції із застосуванням електроуретерографії, у 20 (87,0 ± 13,7 %) хворих результати відповідають добрим. У 3 (13,0 ± 13,8 %) пацієнток результати лікування задовільні. Поганих результатів у даній групі хворих не спостерігалося. Висновки. Інтраопераційне застосування електроуретерографії під час реконструктивно-відновних операцій дозволило знизити погані результати на 19 % порівняно з аналогічними операціями без застосування даного методу. Це пояснюється тим, що інтраопераційна електроуретерографія дає можливість об’єктивно визначити істинні кордони функціонально активного сечоводу та виконати його резекцію в межах здорових тканин, що виключає формування анастомозу з неповноцінним у функціональному значенні сечоводом. Зі свого боку, ендоскопічна корекція травм сечоводу за допомогою уретероскопії та стентування має високу ефективність за умови, що застосовується у хворих із легким ступенем травми (Grade I відповідно до класифікації Organ Injury Scaling System).

Частота повреждения мочеточника при гинекологических вмешательствах, по данным различных авторов, составляет 0,5–30 %, в среднем — 1–12 %. Существует большое разнообразие методов хирургического лечения травм мочеточника, в том числе с привлечением современных малоинвазивных технологий. Вид хирургического вмешательства зависит от тяжести, протяженности и локализации травмы, а также общего состояния пациентки. Однако истинные границы поражения мочеточника часто отличаются от визуально воспринимаемых, что может стать причиной неудачи хирургической коррекции. Интраоперационное применение электроуретерографии позволяет объективно определить границы поражения мочеточника и, соответственно, уровень его резекции. В то же время оценки применения интраоперационной электроуретерографии при выборе метода коррекции травмы мочеточника в литературе нет. Цель работы: улучшение результатов лечения травм мочеточника при акушерско-гинекологических операциях путем усовершенствования методов хирургической коррекции. Материалы и методы. В основу исследования положены результаты клинических наблюдений 60 пациенток, которым выполнена хирургическая коррекция травмы мочеточника. Основная группа больных представлена 23 (38,3 ± 12,3 %) пациентками, у которых коррекция травм выполнялась лапароскопическим и классическим открытым доступом с применением электроуретерографии. В первой контрольной группе оперативное лечение проведено 21 (35,0 ± 12,1 %) больной, которым выполнялись аналогичные операции, но без применения электроуретерографии. Во второй контрольной группе у 16 (26,7 ± 11,2 %) пациенток выполнена уретероскопия с установкой JJ-стента, а обязательным условием было отсутствие дефекта стенки мочеточника. Результаты и обсуждение. Результаты лечения оценивались с учетом субъективных и объективных критериев по трехбалльной системе как хорошие, удовлетворительные и плохие. Среди 16 пациенток, которым выполнялась уретероскопия со стентированием мочеточника, у 11 (68,8 ± 22,7 %) больных результаты оценивались нами как хорошие. У 5 (31,2 ± 22,7 %) больных результаты соответствуют удовлетворительным. Плохих результатов не наблюдалось, что связано с изначально легкой степенью повреждения мочеточника у данной группы пациенток (Grade I соответственно классификации Organ Injury Scaling System). У 21 пациентки, которым выполнялись операции лапароскопическим и открытым доступом без применения электроуретерографии, выявлено, что у 8 (38,1 ± 20,7 %) больных результаты соответствуют хорошим, у 9 (42,9 ± 21,1 %) больных результаты оценивались нами как удовлетворительные, а у 4 (19,0 ± 16,8 %) пациенток расценены как плохие. Среди 23 пациенток, которым выполнялись операции с применением электроуретерографии, у 20 (87,0 ± 13,7 %) больных результаты соответствуют хорошим. У 3 (13,0 ± 13,8 %) пациенток результаты лечения удовлетворительные. Плохих результатов у данной группы больных не наблюдалось. Выводы. Интраоперационное применение электроуретерографии во время реконструктивно-восстановительных операций позволило снизить плохие результаты на 19 % в сравнении с аналогичными операциями без применения данного метода. Это объясняется тем, что интраоперационная электроуретерография дает возможность объективно определить истинные границы функционально активного мочеточника и выполнить его резекцию в пределах здоровых тканей, что исключает формирование анастомоза с неполноценным в функциональном отношении мочеточником. В свою очередь, эндоскопическая коррекция травм мочеточника при помощи уретероскопии и стентирования имеет высокую эффективность при условии, что применяется у больных с легкой степенью травмы (Grade I соответственно классификации Organ Injury Scaling System).

According to different authors the rate of ureteral injuries during gynecological interventions is 0.5–30 %, on the average 1–12 %. There is a great variety of methods of surgical treatment of ureteral injuries, including modern minimally invasive technologies. Type of surgery depends on the severity, extention and location of injury, and the general condition of the patient. But the real borders of ureteral lesion often differ from the visual ones, which may cause failures of surgical treatment. Intraoperative application of electroureterography can objectively determine the limits and discordance of the lesion and therefore the level of ureter resection. At the same time the literature have not data about intraoperative assessment by electroureterography while choosing a method of correction of ureteral injury. Objective. To improve the results of treatment of ureteral injury during obstetric-gynecological intervention by improving methods of surgical correction. Materials and methods. The research is based on the results of clinical observations of 60 patients who were performed surgical correction of ureteral injury. The main group involved 23 (38.3 ± 12.3 %) patients undergone laparoscopy and classical open access with electroureterography. In the first control group operative treatment consisted of 21 (35.0 ± 12.1 %) patients who were performed a similar surgery but without electroureterography. In the second control group of 16 (26,7 ± 11,2 %) patients ureteroscopy was made with JJ-stent installing, and mandatory condition was the absence of ureteral wall lesion. Results and discussion. The results of treatment were assessed considering the subjective and objective criteria by the three-points system as good, satisfactory and unsatisfactory. Among the 16 patients who were performed ureteroscopy with ureteral stenting, in 11 (68.8 ± 22.7 %) patients the results were evaluated as good. Five (31.2 ± 22.7 %) patients had satisfactory results. Bad results were observed in no one, it is connected with initially mild ureteral injury in this group of patients (grade I, by Organ Injury Scaling System). Among 21 patients who performed laparoscopic surgery and by open access without using of electroureterography 8 (38.1 ± 20.7 %) patients were found to have good results. The results of 9 (42.9 ± 21.1 %) patients were evaluated as satisfactory, and 4 (19.0 ± 16.8 %) patients had bad results. Among the 23 patients who were performed surgery with electroureterography, 20 (87.0 ± 13.7 %) patients had good results. 3 (13.0 ± 13.8 %) patients had satisfactory results. Bad results were observed in no one. Conclusions and practice recommendations. The intraoperative usage of electroureterography during the reconstructive operations has reduced the poor results by 19% compared to similar transactions without this method. This could be explained by the potential of intraoperative electroureterography to determine objectively the ureter real borders of functionally active ureter and perform its resection within healthy tissue, which eliminates the formation of anastomosis of defective ureter. Whereas endoscopic ureteral injury correction using ureteroscopy and stenting is highly effective if used in patients with mild injuries (grade I, by Organ Injury Scaling System).

Ключевые слова

травма сечоводу, лікування, гінекологічні операції, електроуретерографія.

травма мочеточника, лечение, гинекологические операции, электроуретерография.

ureteral injury, treatment, gynecological surgery, electroureterography.

Статтю опубліковано на с. 48-54

Травма сечоводу здебільшого (73 %) відбувається при виконанні гінекологічних операцій, що пов’язане з топографо-анатомічними зв’язками внутрішніх статевих органів і сечовивідних шляхів [3, 7, 13, 15, 16]. Частота пошкодження сечоводу при гінекологічних втручаннях, за даними різних авторів, становить 0,5–30 %, у середньому — 1–12 %, і залежить від складності оперативного втручання [9, 12, 14]. Найбільш часте ушкодження сечоводу відбувається при гістеректомії — 54 %. Характерним місцем травми при цьому є зона перехрещення сечоводу з клубовими судинами [11]. Особливо висока вірогідність пошкодження сечоводу за наявності спайкового процесу, порушення топографо-анатомічних зв’язків, вираженої кровотечі під час операції.

На сьогодні існує велике різноманіття методів хірургічного лікування пошкоджень сечоводу, у тому числі із залученням сучасних малоінвазивних технологій. Поява ендоскопічної хірургії відкрила нові можливості в лікуванні захворювань верхніх сечових шляхів, у тому числі травм сечоводу та їх наслідків. Перевагами ендоскопічних методів лікування є їх мала інвазивність та атравматичність [2, 4, 5]. Однак відсоток позитивних результатів ендоскопічної корекції пошкоджень сечоводу залишається невисоким, тому показання до її застосування обмежені, а відкриті реконструктивно-відновні операції залишаються основним методом лікування [1]. У багатьох роботах підкреслюється неефективність ендоскопічної реканалізації сечоводу за наявності протяжності стриктури більше 1 см, до того ж стентування сечоводу здійснимо тільки в 20–50 % випадків ятрогенних травм [6, 8, 10].

Широкий розвиток лапароскопічної хірургії в повсякденній практиці урологів відкрив нові можливості, у тому числі в корекції гінекологічних травм сечоводу. Поєднання малої інвазивності та радикалізму класичної відкритої хірургії є оптимальним рішенням у пошуку підходів до лікування даної патології. Як у відкритій, так і в лапароскопічної хірургії виділяють основні принципи реконструктивно-відновних операцій при травмі сечоводу [13]:

— повне висічення нежиттєздатних тканин сечоводу;

— збереження адекватного кровопостачання сечоводу, виключення його скелетизації;

— достатня мобілізація сечоводу для виключення натягу тканин анастомозу;

— формування герметичного анастомозу із застосуванням тонких ниток, що розсмоктуються, повний контакт слизових оболонок;

— установка JJ-стента;

— адекватне зовнішнє пасивне дренування для виключення формування сечового запливу та гематоми;

— ізоляція зони анастомозу за допомогою очеревини або сальника;

— катетеризація сечового міхура для виключення рефлюксу сечі.

Вид хірургічного втручання залежить від тяжкості, протяжності та локалізації травми, а також загального стану пацієнтки. Так, у разі проколу сечоводу голкою застосування яких-небудь активних дій не рекомендується. При неповному перетині стінки сечоводу показана установка JJ-стенту. Повний перетин стінки сечоводу, на всю товщу, при локалізації пошкодження до 5 см від уретеровезикального з’єднання вимагає накладення прямого уретероцистонеоанастамозу (УЦА). У разі локалізації травми на відстані більше ніж 5 см від уретеровезикального співустя і неможливості формування прямого УЦА рекомендується виконувати уретеро-уретероанастомоз або УЦА із застосуванням методики Psoas-hitch. Більш проксимальні пошкодження коригуються виконанням операції Боарі, формуванням трансуретеро-уретеростоми, уретероілеоцистостоми, автотрансплантацією нирки. З урахуванням того факту, що при гінекологічних операціях характерною локалізацією травми сечоводу є його дистальна третина, найбільш оптимальним і загальнодоступним способом її усунення є УЦА в різних його модифікаціях [12].

При травмі сечоводу істинні кордони його ураження часто відрізняються від візуально сприйманих, що може стати причиною невдачі хірургічної корекції. Інтраопераційне застосування електроуретерографії (ЕУГ) дозволяє об’єктивно визначити межі ураження сечоводу і, відповідно, рівень його резекції та найбільш оптимальний вид хірургічного лікування травми. У вітчизняній і зарубіжній літературі описаний досвід застосування елекроуретерографії при дослідженні електрофізіології сечоводу тварин і людини, а також при виборі виду хірургічного лікування при різних вроджених захворюваннях верхніх сечових шляхів (уретерогідронефроз, нервово-м’язова дисплазія сечоводу, міхурово-сечовідний рефлюкс та ін.). У той же час оцінки застосування інтраопераційної ЕУГ при виборі методу корекції травми сечоводу в літературі немає.

Мета роботи — поліпшення результатів лікування травм сечоводу при акушерсько-гінекологічних операціях шляхом удосконалення методів хірургічної корекції.

Матеріали та методи

До основи дослідження покладено результати клінічних спостережень 61 пацієнтки з ятрогенними акушерсько-гінекологічними травмами, які перебували на лікуванні в урологічному відділенні на базі центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька (кафедра урології ННІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького) у період із 2002 по 2012 р. Проведена біоетична експертиза дослідження (протокол № 48/16 від 29 березня 2012 р.). Вік хворих коливався від 21 до 74 років. Хворі розподілені за віком таким чином: до 30 років — 7 хворих, 30–45 років — 17, 46–60 — 30, понад 60 — 7 пацієнток. За локалізацією найбільш часто виникала травма лівого сечоводу — у 35 (57,4 ± 12,4 %) пацієнток. Двобічна травма сечоводу сталася в 1 (1,6 ± ± 3,2 %) хворого. Найбільш характерною локалізацією пошкодження була зона, що розташована на відстані до 5 см від гирла сечоводу, — 32 (52,4 ± 12,5 %) пацієнтки. Крім того, у 8 (13,1 ± 8,5 %) хворих травма сечоводу поєднувалася з пошкодженням сечового міхура (табл. 1).

Залежно від виду травми сечоводу хворих розподілили таким чином: контузія — 19 (31,1 ± 11,6 %), прошивання або перев’язка — 11 (18,0 ± 9,6 %), перетин 50 % просвіту — 11 (18,0 ± 9,6 %), перетин ≥ 50 % — 9 (14,8 ± 8,9 %), повний перетин із протяжністю деваскуляризації 2 см — 8 (13,2 ± 8,5 %), повний перетин та деваскуляризація 2 см — 3 (4,9 ± ± 5,4 %). Крім того, у 21 (34,4 ± 11,9 %) пацієнтки мало місце діатермічне пошкодження тканини внаслідок обширної електрокоагуляції.

Як відомо, результати хірургічної корекції травми сечоводу багато в чому визначаються його функціональним станом. У нашому дослідженні виділена група хворих, у яких функціональний стан сечоводу визначався за допомогою інтраопераційної електроуретерографії. До контрольних груп входили пацієнтки, у яких стан тканин сечоводу визначався візуально, і пацієнтки, у яких корекція травми сечоводу обмежувалася уретероскопією з подальшим стентуванням (табл. 2).

Оскільки 1 (1,6 ± 3,2 %) хворій у зв’язку з гнійно-деструктивним пієлонефритом і сепсисом виконана нефректомія, дана пацієнтка не включена до жодної групи. Таким чином, хірургічна корекція травми сечоводу виконана в 60 хворих. Основна група хворих представлена 23 (38,3 ± ± 12,3 %) пацієнтками, у яких під час операції застосовувалася ЕУГ для визначення біоелектричної активності сечоводу. Із них лапароскопічний прямий УЦА виконаний у 10 (43,5 ± 20,3 %) пацієнток, лапароскопічний УЦА в поєднанні з методикою Psoas-hitch — у 7 (30,4 ± 18,9 %), лапароскопічний УЦА за Боарі — у 1 (4,4 ± 8,3 %), лапароскопічна делігатуризація з уретеролізом — у 3 (13,0 ± 13,8 %), відкритий прямий УЦА — у 2 (8,7 ± 11,5 %) пацієнток. У першій контрольній групі оперативному лікуванню піддалася 21 (35,0 ± 12,1 %) хвора. Із них лапароскопічний прямий УЦА виконаний у 13 (61,9 ± 20,8 %), лапароскопічний УЦА в поєднанні з методикою Psoas-hitch — у 2 (9,5 ± 12,6 %), лапароскопічний УЦА за Боарі — у 2 (9,5 ± 12,6 %), відкритий прямий УЦА — у 3 (14,3 ± 15,0 %), відкритий УЦА в поєднанні з методикою Psoas-hitch — у 1 (4,8 ± 9,1 %) пацієнтки. У другій контрольній групі в 16 (26,7 ± 11,2 %) пацієнток виконана уретероскопія з установкою JJ-стенту. До того ж залежно від виявленої патології виконувалися ендоуретеротомія, видалення лігатури всередині просвіту сечоводу, а обов’язковою умовою була відсутність дефекту стінки сечоводу.

Разом із вказаними вище операціями в 7 (11,7 ± ± 8,1 %) хворих, у зв’язку з тяжкістю стану, як передопераційна підготовка виконана перкутанна нефротомія під УЗ-контролем. Також у 8 (13,3 ± 8,6 %) пацієнток виконана пластика супутнього везико-вагінального свища.

У хворих основної групи для визначення біоелектричної активності сечоводу, меж його резекції і, відповідно, обсягу хірургічного втручання виконувалася інтраопераційна монополярна або біполярна ЕУГ. Електроди електроміографа від уродинамічного комплексу UROMASTER® (Shippers Medizintechnic, Німеччина) з’єднували з електрохірургічними голками для лапароскопічних маніпуляцій. При монополярній ЕУГ після виділення сечоводу до зони травми голчастий електрод підводили до травмованого сечоводу та, перфоруючи серозну оболонку, установлювали в м’язовий шар. Нульовий електрод встановлювали в поперековій ділянці. При біполярній ЕУГ один з електродів розташовували в дистальному кінці сечоводу, приблизно на 3–5 мм вище місця його передбачуваного перетину, протилежний — на 50 мм вище. Кінці електродів, перфоруючи серозну оболонку сечоводу, занурили в його м’язовий шар. Виконували ЕУГ, починаючи від видимої зони травми, поступово переміщаючи електрод у проксимальному напрямку до рівня, де біоелектрична активність сечоводу не порушена. Потім нежиттєздатний фрагмент сечоводу резектували та формували УЦА. Отримані дані ЕУГ фіксувалися на уродинамічному комплексі Urodynamic measuring station UROMASTER® (Shippers Medizintechnic, Німеччина) у режимі електроміографії. Імпедансний опір електродів і тканин сечоводу, виміряний перед дослідженням, становив ~ 11 kΩ. Діапазон вимірювання сигналу становив 1–30 Hz для мінімізації артефактів від навколишніх тканин. Оскільки характер ЕУГ не має постійних значень, сечовід вважали функціонально повноцінним на ділянці з наявністю помітних першої позитивної та другої глибокої негативної хвиль, незалежно від частоти проходження. Для електростимуляції сечоводу використовували генератор імпульсів «Стимул-1». Пасивний його електрод розташовували в поперековій ділянці на боці операції, а активний з’єднували з електрохірургічною голкою і вводили в черевну порожнину. Голку розташовували в проксимальних відділах сечоводу. На сечовід подавали електроімпульси 2000 Hz, частота повторення — 50 Hz, тривалість радіоімпульсів — 10 мс.

При цьому нами були відзначені 3 типи електроміограм, отриманих при електростимуляції сечоводу, що характеризують його біоелектричну активність. Перший тип характеризувався скороченнями, що мали постійний характер, але різну амплітуду. У 4 (17,4 ± 15,5 %) пацієнток амплітуда хвиль становила 3,85 ± 0,30 мВ, а в 6 (26,1 ± 17,9 %) пацієнток — 1,8 ± 0,2 мВ. У 8 (34,8 ± 19,4 %) пацієнтів при електростимуляції виявлені непостійні скорочення у вигляді піків, що мігрували від проксимального до дистального електроду зі швидкістю 1,98 ± 0,45 см/с і мали різну амплітуду. В останньої групи в 5 (21,7 ± 16,8 %) пацієнток виявлено невідповідність візуальної оцінки життєздатності краю сечоводу і його біоелектричної активності. Електроміограма становила собою практично ізолінію. До того ж протяжність афункціонального сечоводу становила 1 см у 2 (8,7 ± 11,5 %) пацієнток, 1,5 см — у 2 (8,7 ± 11,5 %) і 2 см — у 1 (4,3 ± 8,3 %) хворої. Унаслідок цього виконувалася резекція нефункціонуючого фрагмента травмованого сечоводу і УЦА формувався з функціонально активним сечоводом. Крім того, у 3 (13,0 ± 13,8 %) пацієнток із лігатурою сечоводу при ЕУГ виявлено, що його біоелектрична активність збережена, і операція обмежилася видаленням лігатури та ендоскопічною установкою JJ-стенту, завдяки чому вдалося зменшити обсяг операції та зберегти устя сечоводу — природний механізм антирефлюксного захисту.

Результати та обговорення

Результати лікування оцінювалися за трибальною системою — як добрі, задовільні та незадовільні. Добрими вважалися результати, при яких у пацієнток були відсутні скарги, контрольні аналізи сечі в нормі, за даними УЗД і екскреторної урографії функція нирок не порушена, даних із порушення уродинаміки немає, ознаки МСР при висхідній цистографії відсутні. Крім цього, у пацієнток із добрими результатами не виникало необхідності в повторному хірургічному втручанні та повторній установці сечовідного стенту, були відсутні атаки гострого пієлонефриту у віддаленому післяопераційному періоді.

При задовільних результатах можливе періодичне виникнення болю в проекції нирки, в аналізах сечі — періодична лейкоцитурія, бактеріурія. За даними УЗД, може відзначатися помірна пієлокалікоектазія. При екскреторній урографії функція нирки збережена, але можлива помірна дилатація чашково-мискової системи та сечоводу. При висхідній цистографії визначається міхурово-сечовідний рефлюкс, прояви якого купіруються після навчання режиму сечовипускання. Періодично можуть виникати атаки гострого пієлонефриту, що купіруються проведенням антибактеріальної терапії. У післяопераційному періоді могла виникнути необхідність у повторній установці JJ-стенту.

При поганих результатах хворих турбують постійний біль у проекції нирки, піурія, бактеріурія. При УЗД відзначається виражена пієлокалікоектазія, можливе витончення паренхіми нирки. При екскреторній урографії відзначаються уповільнення виділення або відсутність виділення контрасту, виражена пієлокалікоектазія. Крім цього, поганими вважаються результати, при яких виникає необхідність у повторному оперативному втручанні — реконструкції анастомозу або нефректомії.

Ефективність лікування у всіх пацієнток оцінювалася через 6, 12, 18 і 24 місяці. У 11 хворих виконана оцінка результатів через 3 роки, у 17 — через 5 років від моменту операції.

Серед 16 пацієнток, яким виконувалася уретероскопія зі стентуванням сечоводу, у 11 (68,8 ± 22,7 %) хворих результати лікування оцінювалися нами як добрі. У 5 (31,2 ± 22,7 %) хворих результати лікування відповідають задовільним (табл. 3). Поганих результатів не спостерігалося, що пов’язано з первісним легким ступенем пошкодження сечоводу в даної групи пацієнток (Grade I відповідно до класифікації Organ Injury Scaling System).

При аналізі результатів лікування 21 пацієнтки, яким виконувалися різні реконструктивно-відновні операції лапароскопічним і відкритим доступом без застосування ЕУГ, виявлено, що в 8 (38,1 ± 20,7 %) хворих результати лікування відповідають добрим. У 9 (42,9 ± 21,1 %) хворих результати лікування оцінювалися нами як задовільні, а в 4 (19,0 ± 16,8 %) пацієнток розцінені як погані (табл. 3).

Серед 23 пацієнток, яким виконувалися різні реконструктивно-відновні операції лапароскопічним і відкритим доступом із застосуванням ЕУГ, у 20 (87,0 ± 13,7 %) хворих результати лікування оцінювалися нами як добрі. У 3 (13,0 ± 13,8 %) пацієнток результати лікування відповідають задовільним. Поганих результатів у даній групі хворих не спостерігалося (табл. 3).

Отже, інтраопераційне застосування ЕУГ під час реконструктивно-відновних операцій дозволило збільшити рівень добрих результатів лікування на 48,9 % і знизити рівень поганих результатів на 19 % порівняно з реконструктивно-відновлювальними операціями без застосування даного методу. Зі свого боку, корекція травм сечоводу за допомогою уретероскопії та стентування дозволяє досягти добрих результатів лікування в 68,8 % випадків за умови, що даний вид лікування застосовується за суворими показаннями у хворих із травмою легкого ступеня (Grade I відповідно до класифікації Organ Injury Scaling System).

Висновки

Оцінюючи віддалені результати лікування, слід зазначити, що інтраопераційне застосування ЕУГ під час реконструктивно-відновних операцій дозволило знизити рівень поганих результатів на 19 % порівняно з реконструктивно-відновлювальними операціями без застосування даного методу. Це пояснюється тим, що інтраопераційна ЕУГ дає можливість об’єктивно визначити істинні кордони функціонально активного сечоводу і виконати його резекцію в межах здорових тканин, що виключає формування анастомозу з неповноцінним у функціональному значенні сечоводом. Зі свого боку, ендоскопічна корекція травм сечоводу за допомогою уретероскопії та стентування має високу ефективність за умови, що застосовується у хворих із легким ступенем травми.

Список литературы

1. Морозов А.В. Прямой уретероэнтероанастомоз (вперед в прошлое?) / А.В. Морозов, К.А. Павленко // Урология. — 2004. — № 4. — С. 23-27.

2. Мысько С.Я. Ятрогенная травма мочеточника — оптимальный выбор лечения / С.Я. Мысько // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. — 2011. — № 3. — С. 80-85.

3. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций / А.Г. Мартов, С.А. Маслов, Р.В. Салюков [и др.] // Урология. — 2006. — № 1. — С. 11-15.

4. Стусь В.П. Отдаленные результаты лечения артифициальных повреждений мочеточника во время гинекологических и акушерских вмешательств / В.П. Стусь, Н.Н. Моисеенко, Н.В. Дубовская // Урология. — 2014. — Т. 18, № 2(69). — С. 11-19.

5. Эндотомия в лечении стриктур верхних мочевых путей / А.Г. Мартов, Б.Л. Гущин, Д.В. Ергаков [и др.] // Урология. — 2002. — № 5. — С. 39-44.

6. Clinical evaluation of double-pigtail stent inpatients with upper urinary tract diseases: report of 2685 cases / P. Нао, W. Li, C. Song [et al.] // J. Endourol. — 2008. — Vol. 22, № l. — P. 65-70.

7. European Association of Urology Guidelines. — Arnhem (The Netherlands), 2008. — 256 p.

8. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome / K. Al-Awadi, E. O. Kehinde, A. Al-Hunayan [et al.] // Int. Urol. Nephrol. — 2005. — Vol. 37, № 2. — P. 235-241.

9. Incidence and management of gynecological-related ureteric injuries / P. Asian, A. Brooks, M. Drummond [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. — 1999. — Vol. 39, № 2. — P. 178-181.

10. Injuries of the renal pelvis and ureter. Diagnosis and management / M. Trottmann, S. Tritschler, A. Graser [et al.] // Urologe A. — 2007. — Vol. 46, № 8. — P. 927-934.

11. Laparoscopy-assisted ureter interposition by ileum / O.A. Castillo, R. Sanchez-Salas, G. Vitagliano [et al.] // J. Endourol. — 2008. — Vol. 22, № 4. — P. 687-692.

12. Mendez L.E. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery / L.E. Mendez // Surg. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 81. — P. 897-923.

13. Ureteral injuries during gynecologic surgery: treatment with a minimally invasive approach / E.N. Liatsikos, D. Karnabatidis, K. Katsanos [et al.] // J. Endourol. — 2006. — Vol. 20, Issue 12. — P. 1062-1067.

14. Ureteral injury in gynecologic surgery: a 5-year review in a community hospital / J.H. Park, J.W. Park, K. Song [et al.] // Korean J. Urol. — 2012. — Vol. 53, № 2. — P. 120-125.

15. Ureteral injuries in gynaecologic surgery / S. Ghozzi, R. Khiari, K. Mlik [et al.] // Tunis Med. — 2006. — Vol. 84, Issue 10. — P. 617-620.

16. Ureteral injury in gynecologic laparoscopies / J.S. Gao, J.H. Leng, J.H. Lang [et al.] // Zhonghua Fu Chan KeZaZhi. — 2004. — Vol. 39, Issue 5. — P. 311-314.