Резюме
Вступ. Зростання захворюваності на жовчнокам’яну хворобу викликає збільшення кількості пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом у хірургічних відділеннях. Це зумовлює необхідність покращання діагностики цієї патології. Матеріал і методи. Проведено клінічне обстеження й лікування 126 хворих на гострий біліарний панкреатит. Серед обстежених пацієнтів чоловіків було 32 (25,4 %), жінок — 94 (74,6 %). Серед чоловіків не зустрічались особи, молодші 30 років. Хворі віком понад 61 рік становили 13,4 %. Результати та їх обговорення. У 45,2 % пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом анамнез холелітіазу був у межах від 6 до 10 років, тільки в 3,9 % — упродовж останнього року, а в 15,1 % конкременти в жовчовивідній системі діагностувалися вперше. Це вказує на необхідність більш активної хірургічної тактики при виявленні холелітіазу й обмеження показань до консервативного лікування цієї патології. У пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом найчастіше зустрічалися прояви гемодинамічного (62,7 %) та ентерального (88,9 %) синдромів, SIRS (91,3 %), синдрому гіперферментемії (100,0 %) та печінкової дисфункції (68,3 %). Рентгенологічні ознаки (симптом Gobiet, Stuart, «сторожових» петель, Poppel, Tobia) зустрічалися часто з високою вірогідністю. Рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, ультрасонографія панкреатогепатобіліарної зони та фіброгастродуоденоскопія є ключовими високоінформативними інструментальними методами, що дозволяють встановити діагноз гострого біліарного панкреатиту в умовах приймального відділення. Висновки. Для швидкого й точного встановлення діагнозу гострого біліарного панкреатиту необхідно комплексно оцінювати клінічну симптоматику та результати лабораторних й інструментальних обстежень.
Введение. Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью приводит к увеличению количества пациентов с острым билиарным панкреатитом в хирургических отделениях. Это вызывает необходимость улучшения диагностики такой патологии. Материал и методы. Проведены клинический осмотр и лечение 126 больных острым билиарным панкреатитом. Среди обследованных пациентов мужчин было 32 (25,4 %), женщин — 94 (74,6 %). Среди мужчин не встречались лица моложе 30 лет. Больные в возрасте свыше 61 года составили 13,4 %. Результаты и их обсуждение. У 45,2 % пациентов с острым билиарным панкреатитом анамнез холелитиаза был в пределах от 6 до 10 лет, только у 3,9 % он развился в течение последнего года, а у 15,1 % конкременты в желчевыводящей системе диагностировались впервые. Это указывает на необходимость более активной хирургической тактики при выявлении холелитиаза и ограничения показаний к консервативному лечению этой патологии. У пациентов с острым билиарным панкреатитом чаще встречались проявления гемодинамического (62,7 %) и энтерального (88,9 %) синдромов, SIRS (91,3 %), синдрома гиперферментемии (100,0 %) и печеночной дисфункции (68,3 %). Рентгенологические признаки (симптом Gobiet, Stuart, «сторожевых» петель, Poppel, Tobia) встречаются часто с высокой достоверностью. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, ультрасонография панкреатогепатобилиарной зоны и фиброгастродуоденоскопия являются ключевыми высокоинформативными инструментальными методами, которые позволяют установить диагноз острого билиарного панкреатита в условиях приемного отделения. Выводы. Для быстрого и точного установления диагноза острого билиарного панкреатита необходимо комплексно оценивать клиническую симптоматику и результаты лабораторных и инструментальных обследований.
Introduction. Increase in the incidence of cholelithiasis causes enhaced number of patients with acute biliary pancreatitis in surgical units. It is important to improve the diagnosis of this pathology. Materials and methods. Clinical examination and treatment was conducted involving 126 patients with acute biliary pancreatitis. Among the examined patients there were 32 men (25.4 %), 94 women (74.6 %). No one among the men were younger than 30 years. Patients aged over 61 were 13.4 %. Results and their discussion. In 45.2 % of patients with acute biliary pancreatitis in anamnesis cholelithiasis developed over 6–10 years, only 3.9 % had new cholelithiasis within the last year, while calculus in bile-excreting system was first diagnosed in 15.1 % patients. This indicates that it is necessary for more active surgical tactics when cholelithiasis is detected and to limit the indications for conservative treatment of this pathology. Patients with acute biliary pancreatitis have most common manifestations of hemodynamic (62.7 %) and enteral (88.9 %) syndrome, SIRS (91.3 %), hyperenzymemia syndrome (100.0 %) and hepatic dysfunction (68.3 %). Roentgen signs (symptom of Gobiet, Stuart, sentinel loop, Poppel, Tobia) were common and of high significance. Roentgenography of thoracic organs and abdomen, ultrasonography of panсreatico-hepato-biliary zone and fibrogastroduodenoscopy are key instrumental methods of high informative value that determine the diagnosis of acute biliary pancreatitis in the Admission Department. Conclusions. For rapid and accurate diagnosis of acute biliary pancreatitis a complex evaluation of clinical symptoms and results of laboratory and instrumental investigations should be performed.
Статтю опубліковано на с. 60-63
Вступ
Діагностика й лікування поєднаних уражень біліарної системи й підшлункової залози — одне з найбільших проблемних питань абдомінальної хірургії [1]. Питома вага хворих на гострий біліарний панкреатит у стаціонарах абдомінальної хірургії становить від 15 до 25 %. Майже в 85 % випадків біліарний панкреатит є ускладненням холелітіазу, а в 15 % відмічають вторинні ферментативні холецистити [1–3].
На думку ряду авторів, гострим біліарним панкреатитом слід вважати поєднання гострого панкреатиту з хронічними або гострими захворюваннями жовчовивідних шляхів. Останнє є широким поняттям, що об’єднує всі патологічні стани жовчовивідних шляхів, у тому числі й без запалення жовчного міхура (холедохолітіаз, стенози дистального відділу холедоха, стеноз чи вклинений конкремент великого дуоденального соска, функціональні дискінетичні розлади позапечінкових жовчних протоків і дванадцятипалої кишки) [2].
Метою роботи було провести комплексний аналіз клінічної картини, лабораторних та інструментальних змін у хворих на гострий біліарний панкреатит.
Матеріали та методи
Нами проведені клінічне обстеження й лікування 126 хворих на гострий біліарний панкреатит, які знаходились у хірургічному відділенні Міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська. Серед обстежених пацієнтів чоловіків було 32 (25,4 %), жінок — 94 (74,6 %). Такий розподіл за статтю був закономірним з огляду на вищу частоту різних форм жовчнокам’яної хвороби в осіб жіночої статі. Більша частина пацієнтів була віком від 41 до 60 років (59,5 %). Серед чоловіків не зустрічались особи, молодші 30 років. Хворі віком понад 61 рік становили 13,4 %.
У хворих проводили необхідний комплекс обстежень: оцінку тяжкості панкреатиту за специфічними шкалами, загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсТ, АлТ, сечовина, креатинін, загальний білок), визначали концентрацію С-реактивного білка, α-амілазу сироватки крові, панкреатичну α-амілазу сироватки крові, ліпазу сироватки крові, здійснювали оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини, ультрасонографію органів черевної порожнини та заочеревинного простору, езофагогастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, магнітно-резонансну томографію та ін.
Критеріями включення хворих у дослідження були: вік від 18 років, клінічні та інструментальні ознаки гострого панкреатиту, наявність в анамнезі холелітіазу або встановлення цього діагнозу на момент надходження пацієнта в стаціонар. Критеріями виключення були: алкогольний, медикаментозний, післяопераційний панкреатит, тяжка хронічна ниркова дисфункція (MDRD ≤ 30 мл/хв), клас 2 чи вище хронічної серцевої недостатності за NYHA, киснезалежне хронічне обструктивне захворювання легень, цироз печінки, тяжка анемія, злоякісні новоутворення, годування груддю чи вагітність, тяжкі природжені чи набуті імунодефіцитні стани.
У 19 (15,1 %) хворих наявність конкрементів у жовчовивідних шляхах була встановлена під час надходження до стаціонару. У 3,9 % випадків пацієнти вказували на наявність холелітіазу впродовж останніх 12 місяців. Найбільша кількість хворих мала анамнез жовчного калькульозу в межах від 6 до 10 років — 45,2 %. У 42 пацієнтів (33,3 %) напад гострого панкреатиту відмічався вперше. Інші пацієнти вказували на неодноразове консервативне стаціонарне й санаторно-курортне лікування. Двадцять чотири хворі (19,0 %) надійшли до відділення впродовж 24 годин із моменту початку захворювання, через 48 годин — 87 (69,1 %). У терміни понад дві доби було госпіталізовано 15 хворих (11,9 %). Нами відмічено, що ці пацієнти були віком понад 61 рік, що, імовірно, було пов’язано з атиповим клінічним перебігом гострого панкреатиту.
З огляду на дані клінічного огляду, лабораторних і інструментальних обстежень діагноз легкого панкреатиту (гострий інтерстиціальний набряк) був установлений у 78 хворих (61,9 %), гостре накопичення рідини в сальниковій сумці — у 33 (26,2 %) та стерильний тяжкий панкреатит (панкреонекроз) — у 15 ( 11,9 %).
Результати та обговорення
При аналізі клінічної картини в обстежених пацієнтів у 33,3 % відмічали прояви респіраторного синдрому (частота дихання понад 26 за 1 хв; рентгенологічні ознаки пульмоніту, ексудативного плевриту та ін.) (табл. 1). У 79 хворих були виявлені гемодинамічні зміни (тахікардія понад 120 за 1 хв; зменшення систолічного артеріального тиску до 90 мм.рт.ст. і нижче; зменшення ОЦК; підвищення гемоглобіну й гематокриту). У 88,9 % спостережень відмічали багаторазове блювання, сповільнення перистальтики, рентгенологічні зміни, типові для динамічної кишкової непрохідності, що розцінювали як наявність ентерального синдрому.
Напруження й ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини й появу рідини в черевній порожнині діагностували в 17 пацієнтів (13,5 %). У 115 хворих виявлялися дві і понад ознаки SIRS. Високу амілазурію, гіперамілаземію, ліпаземію та позитивний АСТІМ Pancreatitis тест, згідно з даними локальної лабораторії, спостерігали в 100 % випадків.
У 86 хворих (68,3 %) були відмічені прояви печінкової дисфункції (підвищення рівня трансаміназ, зниження коефіцієнта De Ritis, підвищення загального білірубіну та зниження рівня загального білка). Порушення функції нирок було встановлено тільки в 9,5 % випадків. Про наявність цього синдрому свідчило зниження добового діурезу, підвищення сечовини понад 9 ммоль/л та креатиніну понад 120 мкмоль/л. У 23 хворих спостерігалися гіпокальціємія та прояви ацидозу, що розцінено як метаболічний синдром. Лабораторні й клінічні ознаки гіпер- чи гіпокоагуляції були в 56 пацієнтів (44,4 %).
Таким чином, на підставі клінічних і лабораторних даних у 107 хворих (84,9 %) клінічний перебіг панкреатиту розцінювали як легкої й середньої тяжкості. У цих пацієнтів не було виражених змін гемодинаміки, ментального статусу та органічних респіраторних і гепаторенальних розладів.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини проводилась усім хворим при надходженні до стаціонару згідно з локальними протоколами. При виконанні рентгенографії органів грудної клітки в прямій проекції виявляли ознаки панкреатоплеврального синдрому, що найбільш часто проявлявся базальним пульмонітом, частіше зліва (30,2 %). Характерною ознакою було високе стояння лівого купола діафрагми, що виявляли в 7,1 % випадків. Порушення функції діафрагми викликало появу дископодібних ателектазів, які виявлялись у вигляді смугастих тіней у базальних відділах легень. Випіт у плевральній порожнині був виявлений у 17 хворих. Як правило, він локалізувався в лівому синусі. Необхідно вказати, що в усіх цих пацієнтів під час лапароскопії діагностували ферментативний перитоніт.
При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини часто спостерігали парез поперечно-обвідної кишки (симптом Gobiet) — у 48 хворих (38,1 %) (табл. 2).
У 33 пацієнтів (26,2 %) відмічали спазм поперечно-обвідної кишки при вираженій пневматизації печінкового й селезінкового згинів. В англомовній літературі ця ознака має назву симптому Stuart, а в працях вітчизняних дослідників зустрічається як симптом вирізаної кишки. Досить частим рентгенологічним симптомом (27,8 %) була наявність пневматизованих петель кишечника в проекції підшлункової залози. У 29 хворих ми спостерігали розширення луковиці дванадцятипалої кишки з рівнем рідини та пневматизацією, що було непрямою ознакою панкреатогенного дуоденостазу. Одночасна наявність повітря в шлунку, дванадцятипалій кишці й петлях тонкого кишечника (тріада Poppel) зустрічалася в 19,8 % випадків.
ЕГДФС виконували в 73 хворих, що становило 57,9 %. Це обстеження призначали за наявності в анамнезі виразкової хвороби шлунка чи дванадцятипалої кишки, підозрі на пенентруючу дуоденальну виразку та при сумнівах у встановленні діагнозу гострого панкреатиту. У найбільшої кількості пацієнтів (93,2 %) відмічався рефлюкс-езофагіт з ендоскопічними ознаками неспроможності кардіального жому. У 65 хворих (89,0 %) він супроводжувався ерозивною гастродуоденопатією. Хронічна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки була діагностована в 5 пацієнтів (6,8 %).
Набряк великого дуоденального соска спостерігали в 78,1 % випадків. Часто ця ендоскопічна ознака була спричинена вклиненим конкрементом в інтрапанкреатичний частині холедоху. Відсутність жовчі в дванадцятипалій кишці була непрямою ознакою обтурації холедоху.
Ультрасонографія органів черевної порожнини й заочеревинного простору як основний неінвазивний діагностичний метод застосовували в усіх пацієнтів. Ознаками, що дозволяли верифікувати діагноз гострого панкреатиту, були збільшення підшлункової залози в розмірах, розмитість її контурів та неоднорідність структури. Слід сказати, що збільшення розмірів залози було найбільш вираженим у пацієнтів із гострим набряковим панкреатитом, при панкреонекрозі частіше виявляли зміни структури та інфільтрацію парапанкреатичної клітковини.
У 64 хворих відмічали потовщення та інфільтрацію стінки жовчного міхура, у 94 — збільшення його обсягу, у 57 — двоконтурність стінки, що вказує на високу частоту гострого калькульозного холециститу, який супроводжував перебіг гострого біліарного панкреатиту.
При виконанні ультрасонографії було можливим верифікувати власне біліарний ґенез панкреатиту. Конкременти в жовчному міхурі були виявлені в усіх 105 пацієнтів, у яких в анамнезі не було згадки про холецистектомію. Конкременти в загальній жовчній протоці при проведенні трансабдомінальної ультрасонографії діагностували в 57,1 % хворих. У більшості з них конкременти були множинними, не перевищували в діаметрі 5 мм, не викликали обтурацію холедоху. До цієї групи пацієнтів відносили й ті випадки, коли вміст загальної жовчної протоки був неоднорідний і містив біліарний сладж.
Висновки
1. У 45,2 % пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом анамнез холелітіазу був у межах від 6 до 10 років, тільки в 3,9 % він розвинувся впродовж останнього року, а в 15,1 % конкременти в жовчовивідній системі були діагностовані вперше. 76,7 % хворих неодноразово проходили санаторно-курортне лікування з приводу різних захворювань панкреатогепатобіліарної зони. Це вказує на необхідність більш активної хірургічної тактики при виявленні холелітіазу й обмеження показань до консервативного лікування цієї патології.
2. У пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом найчастіше зустрічалися прояви гемодинамічного (62,7 %) та ентерального (88,9 %) синдромів, SIRS (91,3 %), синдрому гіперферментемії (100,0 %) та печінкової дисфункції (68,3 %).
3. Рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, ультрасонографія панкреатогепатобіліарної зони та фіброгастродуоденоскопія є ключовими високоінформативними інструментальними методами, що дозволяють встановити діагноз гострого біліарного панкреатиту в умовах приймального відділення.
4. Перспективною в плані подальших наукових досліджень є оцінка точності й інформативності клінічних, лабораторних та інструментальних методик, які рекомендуються для встановлення діагнозу гострого біліарного панкреатиту.
/61.jpg)
/62.jpg)