Резюме
Мета дослідження: вивчити температуру органів черевної порожнини у хворих на інтерстиціальний панкреатит при лапароскопічній контактній термометрії та визначити маркери цієї форми захворювання. Матеріал та методи. У 27 пацієнтів віком від 28 до 76 років з інтерстиціальним панкреатитом виконана лапароскопія, семіотика якої ґрунтувалась на непрямих ознаках, що утруднювало діагностику. Точний діагноз встановлений з урахуванням результатів клінічного обстеження, лабораторно-біохімічних показників, оглядової рентгеноскопії грудної та черевної порожнини, ЕКГ, УЗД, ФЕГДС. Гострий інтерстиціальний панкреатит алкогольної етіології діагностований у 10 (37 %) хворих, біліарний — у 8 (29,6 %), травматичний — у 4 (14,8 %), причина не встановлена — у 5 (18,5 %). Від супутніх захворюваннь страждали 24 (88,9 %) пацієнта, з яких у 22 (91,1 %) було від 2 до 6 захворювань. У подальшому здійснена лапароскопічна контактна термометрія органів черевної порожнини з використанням електротермометра ТПЭМ-М та сконструйованого нами зонда з датчиком на кінці. Обробку результатів здійснювали в базі Statistica 6.0, оцінювали середні значення показників (М), медіани (Ме), помилки середнього (m), статистичну вірогідність відмінностей середніх значень (p). Результати та обговорення. Отримані результати лапароскопічної контактної термометрії показали, що найбільш високі показники температури діагностовані в ділянці сальникового отвору (38,1 ± 0,2 °С), корені брижі поперечної ободової кишки (37,80 ± 0,16 °С) та малого сальника (37,70 ± 0,13 °С). Ці анатомічні ділянки найбільш близько знаходяться до підшлункової залози, у якій розвивається гострий патологічний процес, що характеризується самопереварюванням та гострим запаленням. Найбільш висока температура виявлена в ділянці сальникового отвору (38,1 ± 0,2 °С), а найбільш низька — у червоподібному відростку (36,40 ± 0,13 °С), що склало різницю температур в 1,7 °С (p < 0,001). Наступний клінічний перебіг та результати додаткових методів обстеження в динаміці підтвердили діагноз інтерстиціального панкреатиту. Усі хворі одужали. Висновки. Лапароскопічна семіотика інтерстиціального панкреатиту представлена лише його непрямими ознаками й тому утруднена. Діагностичні можливості методу розширює лапароскопічна контактна термометрія органів черевної порожнини. Найбільш високі показники температури виявлені в ділянці підшлункової залози (вінслів отвір, корень брижі поперечної ободової кишки, малий сальник), що слід вважати маркерами інтерстиціального панкреатиту.
Цель исследования: изучить температуру органов брюшной полости у больных интерстициальным панкреатитом при лапароскопической контактной термометрии и выявить маркеры этой формы заболевания. Материал и методы. У 27 пациентов в возрасте от 28 до 76 лет с интерстициальным панкреатитом выполнена лапароскопия, семиотика которой основывалась на косвенных признаках, что затрудняло диагностику. Точный диагноз установлен с учетом результатов клинического обследования, лабораторно-биохимических показателей, обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, ЭКГ, УЗИ, ФЭГДС. Острый интерстициальный панкреатит алкогольной этиологии диагностирован у 10 (37 %) больных, билиарный — у 8 (29,6 %), травматический — у 4 (14,8 %), причина не установлена — у 5 (18,5 %). Сопутствующими заболеваниями страдали 24 (88,9 %) пациента, из которых у 22 (91,1 %) было от 2 до 6 заболеваний. В дальнейшем осуществлена лапароскопическая контактная термометрия органов брюшной полости с использованием электротермометра ТПЭМ-М и сконструированного нами зонда с датчиком на конце. Результаты и обсуждение. Полученные результаты лапароскопической контактной термометрии показали, что наиболее высокие показатели температуры диагностированы в области сальникового отверстия (38,1 ± 0,2 °С), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки (37,80 ± 0,16 °С) и малом сальнике (37,70 ± 0,13 °С). Эти анатомические области наиболее близко прилежат к поджелудочной железе, в которой развивается острый патологический процесс, характеризующийся самоперевариванием и острым воспалением. Наиболее высокая температура выявлена в области сальникового отверстия (38,1 ± 0,2 °С), а наиболее низкая — в червеобразном отростке (36,40 ± 0,13 °С), что составило разницу температур в 1,7 °С. Последующее клиническое течение и результаты дополнительных методов исследования в динамике подтвердили диагноз интерстициального панкреатита. Все больные выздоровели. Выводы. Лапароскопическая семиотика интерстициального панкреатита представлена лишь его косвенными признаками и поэтому трудна. Диагностические возможности метода расширяет лапароскопическая контактная термометрия органов брюшной полости. Наиболее высокие показатели температуры выявлены в области поджелудочной железы (винслово отверстие, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, малый сальник), что следует считать маркерами интерстициального панкреатита.
The purpose of the study: to study the temperature of the abdominal cavity in patients with interstitial pancreatitis using laparoscopic contact thermometry and to identify markers of this form of the disease. Material and methods. Laparoscopy was performed to 27 patients, aged from 28 to 76 years old (median of 67 years old) with interstitial pancreatitis the nature of which was unclear that made it difficult to diagnose. The accurate diagnosis was base on the results of clinical examination, biochemical indices, parameters of chest and abdominal X-ray, ECG, USD, EGDS, Acute interstitial pancreatitis was diagnosed of alcoholic origin was diagnosed in 10 (37 %) patients, biliar one was found in 8 (29.6 %) persons, traumatic — in 4 (14.8 %) patients, of unclear origin — in 5 (18.5 %) patients. Twenty four (88.9 %) patients had concomitant diseases, among them 22 persons had 2–6 pathologies. Further laparoscopic contact thermometry was carried out using electrothermometer TPEM-M and probe with sensor on it designed by us. The results were analyzed by «Statistica 6.0», mean parameters (M)
and medians (ME), standard eror (m), statistic significance of mean parameters discrepancy (p). Results and discussion. The results of laparoscopic contact thermometry demonstrated the highest temperature in foramen epiploicum (38.1 ± 0.2 °С), mesenteric root of traverse colon (37.80 ± 0.16 °С) and omentum minus (37.70 ± 0.13 °С). These anatomic areas are close to pancreatic gland with acute pathologic process characterized by self-digestion and acute inflammation. The highest temperature was found in foramen epiploicum (38.1 ± 0.2 °С), and the least temperature was determined in vermicular appendix (36.40 ± 0.13 °С) with temperature difference in 1.7 °С (p < 0.001). Further clinical manifestations and the results of additional examination in dynamics confirmed the diagnosis of interstitial pancreatitis. All patients recovered. Conclusions. Laparoscopic symptomatology of interstitial pancreatitis is presents by the indirect signs only and thus it is complicated. Diagnostic potential of the method is widened due to the abdominal lapascopic contact thermometry. The highest temperature was found in pancreatic area (foramen epiploicum, mesenteric root of traverse colon, omentum minus) that could be a marker of interstitial pancreatitis.
Статья опубликована на с. 64-67
Актуальность проблемы
Ранняя клиническая диагностика острого панкреатита и его форм представляет для хирурга сложную задачу [2, 4, 8, 9]. В настоящее время среди разнообразных дополнительных методов исследования высокоэффективна диагностическая лапароскопия [1–3, 5, 10].
Визуальная оценка состояния брюшной полости позволяет установить диагноз острого панкреатита, его форму, патобиохимический вид панкреонекроза, наличие и распространенность панкреатогенного перитонита, оценить состояние внепеченочных желчных путей [1, 2, 5, 9, 10]. Успех лапароскопической диагностики и ее возможности зависят от изученности основ эндоскопической семиотики заболеваний органов брюшной полости [2, 5, 10]. Однако наименее известна эндоскопическая семиотика острого панкреатита, что объясняется недоступностью непосредственного эндоскопического осмотра поджелудочной железы, длительно существовавшим мнением о бесперспективности эндоскопического исследования при остром панкреатите и даже его противопоказанности [1, 5, 8]. Наиболее сложной является интерпретация эндоскопических данных у больных с интерстициальным панкреатитом [2, 10]. Особенность заключается в том, что лапароскопическая семиотика при этой форме панкреатита в подавляющем большинстве случаев представлена лишь косвенными признаками, выраженность которых и сочетание между собой не имеют закономерностей [1, 2, 5–8]. Ситуация значительно усугубляется тем, что указанные эндоскопические признаки встречаются и при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [8–10].
С целью расширения диагностических возможностей лапароскопии разработаны инструментальная «пальпация» поджелудочной железы, забор экссудата из брюшной полости, или смыва, транспариетальная пункция желчного пузыря с холангиометрией и холецистохолангиографией и, крайне редко, осмотр поджелудочной железы через тонкий листок малого сальника и прямая панкреатоскопия [5–7]. В 1980 году В.И. Ким разработал метод локальной лапароскопической термометрии органов брюшной полости и пришел к выводу, что если температура в поджелудочной железе (область сальникового отверстия, малого сальника, корень брыжейки поперечной ободочной кишки) на 0,5 °С выше, чем в других отделах брюшной полости, это следует расценивать как несомненный признак острого панкреатита [1, 4]. В последующем опубликованы работы отдельных авторов по сравнительной термометрии поджелудочной железы [5–8]. Однако дальнейшего развития метод лапароскопической локальной термометрии не получил.
Цель исследования: изучить температуру органов брюшной полости у больных интерстициальным панкреатитом при лапароскопической контактной термометрии и выявить маркеры этой формы заболевания.
Материал и методы исследования
В хирургическом отделении КУ «Городская клиническая больница № 2», являющемся базой кафедры общей хирургии ЗГМУ, у 27 пациентов с интерстициальным панкреатитом выполнена лапароскопическая контактная термометрия. Мужчин было 7 (25,9 %), женщин — 20 (74,1 %), в возрасте от 28 до 76 лет. Медиана (Me) составила 67 лет. Все больные доставлены в СМП с острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости. Среди них у 8 (29,6 %) пациентов определен острый панкреатит, у 7 (25,9 %) — острый холецистопанкреатит, у 6 (22,2 %) — острый холецистит, у 14 (14,9 %) — прободная язва двенадцатиперстной кишки и у 2 (7,4 %) — тромбоз мезентериальных сосудов. Сроки догоспитального периода разнообразны. Так, до 6 часов от начала заболевания обратились за помощью 6 (22,2 %) больных, в течение 6–24 часов — 7 (27,9 %), 1–2 суток — 9 (33,4 %) и 3 суток — 5 (18,5 %). После поступления в клинику пациентам выполнено клиническое обследование, лабораторно-биохимическое, обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, ЭКГ, УЗИ, ФЭГДС. Панкреатит алкогольной этиологии диагностирован у 10 (37 %) больных, билиарный — у 8 (29,6 %), травматический — у 4 (14,8 %), причина не установлена — у 5 (18,5 %). Сопутствующими заболеваниями страдали 24 (88,9 %) пациента, из которых у 22 (91,1 %) было от 2 до 6 заболеваний. Основным заболеванием у 7 (29,2 %) пациентов был сахарный диабет, у 6 (25 %) — ожирение, у 5 (20,8 %) — гипертоническая болезнь, у 3 (12,5 %) — хроническое обструктивное заболевание легких и у 3 (12,5 %) — ишемическая болезнь сердца.
Лапароскопию выполняли аппаратом фирмы Karl Storz (Германия) по усовершенствованной методике Kelling. Полый манипулятор собственной конструкции с целью инструментальной пальпации, смещения большого сальника, печени, желчного пузыря, кишечника и др. для улучшения визуализации интересующих зон, а также инсуфляции О2 вводили в точке Goetrae, лапароскоп — в левой нижней точке Kalk. Больному придавали различные положения на операционном столе. Вначале проводили визуальную оценку состояния органов брюшной полости и их структур при панорамном и прицельном осмотре. Из всех эндоскопических признаков острого панкреатита и его форм выявили лишь косвенные признаки интерстициального панкреатита. Лапароскопический диагноз базировался на результатах комплексного анализа клинического обследования, предварительно проведенных дополнительных методов исследования и данных лапароскопии. Для проведения лапароскопической контактной термометрии органов брюшной полости использовали электротермометр ТПЭМ-М Казанского медико-инструментального завода (Россия) и сконструированный нами зонд с датчиком на конце. Последний вводили через порт в точке Goetrae после извлечения полого манипулятора.
Обработка результатов исследования проводилась в системе Statistica 6.0; оценивались средние значения показателей (М), медианы (Ме), ошибки среднего (m), статистическая достоверность различий средних значений (p).
Результаты и обсуждение
После выполненной лапароскопической контактной термометрии у больных с абортивным панкреонекрозом и обработки данных получены средние величины температур, которые представлены ниже (табл. 1).
/66.jpg)
Представленные результаты показывают, что средняя температура всех органов брюшной полости и малого таза у больных с интерстициальным панкреатитом составила 37,80 ± 0,18 °С. Наиболее высокие показатели температуры выявлены в области сальникового отверстия (38,1 ± 0,2 °С), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки (37,80 ± 0,16 °С) и малом сальнике (37,70 ± 0,13 °С). Эти анатомические области наиболее близко предлежат к поджелудочной железе, в которой развивается острый патологический процесс с первичным поражением ацинарных клеток либо вторичным поражением, как следствием затруднения оттока панкреатического сока. Активируются ферменты, вызывающие отек поджелудочной железы вследствие пропитывания панкреатическим соком, способствуя нарушению кровообращения, ацидозу и в дальнейшем — самоперевариванию паренхимы поджелудочной железы. Важная роль отводится сосудистому и другим факторам. Присоединяется воспалительная реакция с повышением температуры, вначале в самой паренхиме поджелудочной железы, а в последующем и за ее пределами [8, 9]. Поэтому в начальных фазах развития интерстициального панкреатита лапароскопическая контактная термометрия регистрирует превалирующее повышение температуры в области винслова отверстия, корне брыжейки поперечной ободочной кишки и малом сальнике в сравнении с другими органами брюшной полости и малого таза, что можно считать маркером интерстициального панкреатита. Наиболее низкие показатели температуры в слепой кишке (36,50 ± 0,13 °С) и червеобразном отростке (36,40 ± 0,13 °С).
Выводы
1. Интерпретация лапароскопической семиотики интерстициального панкреатита, представленной лишь косвенными признаками, часто является довольно трудной задачей.
2. Диагностические возможности лапароскопии расширяет контактная термометрия органов брюшной полости.
3. Наиболее высокие показатели температуры в брюшной полости выявлены при интерстициальном панкреатите в области поджелудочной железы (винслово отверстие, корень брыжейки поджелудочной железы, малый сальник), что следует считать маркером указанной патологии.
Список литературы
1. Ким И.А. Комбинированная лапароскопия в неотложной хирургии: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / И.А. Ким. — Казань: Казан. мед. ун-т, 1980. — 20 с.
2. Лапароскопія у невідкладній хірургії та гінекології / В.В. Бойко, Ю.Б. Григоров, В.Г. Дуденко [та ін.]. — Х.: Торнадо, 2002. — 174.
3. Лобанов С.Л. Лапароскопическая термометрия брюшной полости / С.Л. Лобанов, Л.С. Лобанов, О.Г. Коновалова // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 2. — С. 74-75.
4. Малков И.С. Преемственность научного направления — залог эффективности работы // Практическая медицина. — 25 апреля 2010. — Режим доступа: en.pmarchive.ru.
5. Медицина. Острый панкреатит. Лапароскопическая диагностика [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http||neznanija net.html.
6. Острый панкреатит [Электронный ресурс]. — Режим доступа: 5fan.info.
7. Разумный А.П. Острый панкреатит [Электронный ресурс] / А.П. Разумный. — Режим доступа: www.studfiles.ru.
8. Савельев В.С. Острый панкреатит [Электронный ресурс] / В.С. Савельев. — Режим доступа: znate.ru.
9. Хірургічні хвороби / За ред. П.Г. Кондратенка. — Х.: Факт, 2006. — 816 с.
10. Чернявская Н.Е. Диагностическая лапароскопия / Н.Е. Чернявская, В.Г. Андреев, А.В. Поваляев. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 136 с.
