Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Перинатальні гіпоксичні ураження ЦНС посідають провідне місце в структурі захворюваності та смертності серед новонароджених, а діагностика та відновлення порушень гомеостазу динамічних систем мозку є однією з найбільш актуальних проблем неонатології, педіатрії, неврології [1, 4]. На цей час існують реальні труднощі щодо єдиного підходу до діагностики та оцінки неврологічних відхилень перинатального походження. Рівні гіпоксантину (ГКс) та ксантину (Кс) можуть бути корисними показниками в комплексній оцінці ступеня гіпоксії та характеру ураження ЦНС у новонароджених [3].

Мета роботи — визначити діагностичне та прогностичне значення гіпоксантину та ксантину в новонароджених із тяжким гіпоксичним ураженням головного мозку.

Матеріали і методи

Проаналізовано результати спостереження 54 доношених новонароджених із тяжкими ураженнями ЦНС у результаті перенесеної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, які знаходилися у відділенні інтенсивної терапії ОДКБ № 1. 1-шу групу склали 24 дитини з грубими деструктивними формами ураження головного мозку (9 із них мали летальний кінець). У 2-гу групу ввійшли 30 новонароджених із тяжким ступенем гіпоксичного ураження ЦНС зі сприятливим перебігом захворювання.

Серед хворих було вдвічі більше хлопчиків, ніж дівчаток. Контрольну групу склали 23 здорові доношені новонароджені з гладким перебігом раннього неонатального періоду.

Усім хворим, окрім досліджень, що проводилися у відділеннях інтенсивної терапії, було проведено нейросонографічний моніторинг за стандартною методикою та комп’ютерне топографічне картування електроенцефалограми на діагностичному комплексі TREDEX.

Рівень ГКс і Кс у крові та лікворі визначався фотометричним методом за Асатіані на 3–5-ту та 10–15-ту добу життя.

Кількісні показники піддавалися стандартному аналізу з розрахунком розходжень за критерієм Стьюдента та відповідним йому рівнем вірогідності.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз несприятливого впливу факторів на плід протягом вагітності та пологів показав високий ризик народження хворої дитини в усіх випадках. Усі діти народилися в асфіксії тяжкого ступеня: у 38 (70,4 %) оцінка за Апгар на 1-й хвилині склала 1–2 бали, у 16 (29,6 %) — 3–4 бали, що вимагало проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії надалі, у тому числі й протезування функції дихання в 43 (79,6 %) дітей від 5 до 45 днів.

Новонароджені обох груп мали найтяжчий та тяжкий стан у ранньому неонатальному періоді, що був обумовлений клінічними проявами ураження ЦНС у вигляді коми, повторних судом, дисфункції стовбурових відділів мозку, надсегментарних вегетативних порушень, внутрішньочерепної гіпертензії, що прогресує.

Схема лікування уражень ЦНС у новонароджених основної групи у гострому періоді включає корекцію: 1) екстрацеребральних порушень: дихальної, серцево-судинної недостатності, функції надниркових залоз, метаболічних порушень; 2) інтрацеребральних порушень: набряку мозку, крововиливів. Принциповим напрямком терапії екстрацеребральних порушень є ліквідація гіпоксії та ішемії, тобто забезпечення адекватної вентиляції та перфузії. Лікування інтрацеребральних порушень складає: ранню терапію набряку мозку, профілактику та лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску, ефективну протисудомну терапію, підтримку стабільності мозкового кровообігу, адекватну терапію внутрішньочерепних крововиливів, нормалізацію клітинного метаболізму, запобігання вторинним наслідкам ішемії та некрозу.

До 10–15-ї доби життя хворі новонароджені мали чіткі нейросонографічні та електроенцефалографічні відмінності. Серед нейросонографічних патернів гіпоксичного ураження (тільки) у дітей 1-ї групи зустрілися: Status marmoratus — у 8,3 %, «світний мозок» — у 8,3 % (усі новонароджені мали летальний наслідок), розширення конвекситальних субарахноїдальних просторів — у 25 %, інтравентрикулярні нетравматичні крововиливи 2–3-го ступеня з наступною стабілізованою або прогресуючою вентрикулодилатацією — у 52,5 %, кісти поренцефалічні — у 8,3 %. В обох групах наявні ознаки тяжкого набряку головного мозку: у 1-й групі — у 100 %, у 2-й — у 83,3 %. Субепендимальні кісти до 10 мм спостерігалися у 6,7 % дітей 2-ї групи, при цьому латералізації не виявлено.

Серед електроенцефалографічних патернів у дітей 1-ї групи відмічалися: нульові лінії ЕЕГ — 8,3 %, недиференційована ЕЕГ із депресією ритму нижче 5 мкв — 29,1 %, моноритмічна дельта-активність у вигляді високоамплітудних синхронізованих білатеральних позитивних дельта-хвиль — 33,3 %, дельта-щітка у дітей із наявністю лейкомаляції — 29,1 %. У 1-й та 2-й групах зустрічалися електроенцефалографічні патерни, що характеризували наявність тяжкого порушення функціональної активності головного мозку новонароджених: періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта-діапазонах — 58,3 та 30 %, екзальтація та генералізація «веретен сну» — 37,5 та 56,7 %, спайки та гострохвильові комплекси — 58,3 та 43,3 %, феномен «спалах—пригнічення» — 37,5 та 16,7 % відповідно.

У 1-й та 2-й групах хворих уміст гіпоксантину та ксантину у крові був 2,11 ± 0,36 та 1,93 ± 0,63 мкмоль/л, що вірогідно вище за показники контрольної групи (0,23 ± 0,12 мкмоль/л). Ці дані підтверджували наявність перенесеної гіпоксії плода й асфіксії новонародженого. Остання призвела до посиленого розпаду пуринових основ на фоні порушень мікроциркуляції. На фоні терапії вищеназвані показники знижувалися.

У цілому в усіх хворих рівень ГКс та Кс був вище у крові, ніж у лікворі, в 2–3 рази, за винятком вмісту ГКс на 3–5-ту добу у дітей 2-ї групи. Коли вміст ГКс у лікворі був високим, то рівень Кс лишався практично незмінним на 10–15-ту добу життя. У 1-й групі на відміну від 2-ї спостерігалося підвищення вмісту гіпоксантину у лікворі в динаміці розвитку патологічного процесу. Така динаміка змін відповідала наявності деструктивних змін головного мозку.

Такі результати можливо пояснити в аспекті збереження функції ГЕБ за допомогою власних даних із вивчення вмісту циклічних нуклеотидів (ЦН) у крові та лікворі у даного контингенту хворих [2]. Циклічні нуклеотиди є вторинними месенджерами передачі позаклітинного сигналу у клітину та реалізації специфічної відповіді та використовуються як показники функціональної активності клітин в умовах гіпоксичного ушкодження. Більш низькі рівні ЦН у новонароджених із деструктивними змінами тканин головного мозку у результаті гіпоксії свідчили про тяжкі патологічні зміни клітин ЦНС [2, 5–7].

Зіставлення результатів досліджень умісту ЦН та пуринів свідчить на користь неможливості відновлення синтезу ЦН за наявності деструктивних ушкоджень головного мозку [3]. Зростання вмісту циклічних нуклеотидів при зниженні вмісту пуринів у крові та лікворі у новонароджених, у яких не сформувалися деструктивні ураження і які мали позитивний прогредієнтний перебіг хвороби, відповідало відновленню функціональної активності головного мозку протягом періоду новонародженості. Коефіцієнт кореляції (r = 0,74 ± 0,03; р < 0,05) дозволяє нам використовувати показники ГКс та Кс як прогностичні критерії.

Аналіз показав, що співвідношення рівня «ліквор/кров» на 3-тю–5-ту добу було значно вищим у дітей 1-ї групи (ГКс — 2,82 ± 0,12 мкмоль/л і Кс — 3,33 ± 0,29 мкмоль/л), ніж у новонароджених 2-ї групи (ГКс — 0,76 ± 0,19 мкмоль/л, Кс — 0,27 ± 0,09 мкмоль/л). Дані наведені у табл. 1.

Співвідношення концентрації пуринів у крові та лікворі показало діагностичну доцільність визначення коефіцієнту «ліквор/кров» на 3-тю — 5-ту добу у новонароджених із тяжким гіпоксичним ураженням ЦНС як показника функції гематоенцефалічного бар’єру.

Висновки

Висока концентрація пуринів в крові та лікворі характеризує порушення евакуації і накопичення продуктів метаболізму клітин головного мозку в новонароджених та є критерієм несприятливого прогнозу деструктивних гіпоксичних уражень ЦНС.

Динаміка рівнів Кс і ГКс у лікворі, а також зіставлення їх умісту у крові є важливим для судження про функціональне порушення ГЕБ у новонароджених у критичному стані, що обумовлене тяжким гіпоксичним ураженням ЦНС.

У клінічній практиці врахування співвідношення «ліквор/кров» для гіпоксантину — 2,82 ± 0,12 мкмоль/л, і ксантину — 3,33 ± 0,29 мкмоль/л дозволяє передбачати розвиток деструкції головного мозку в новонароджених у ранньому неонатальному періоді.