Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

На сегодняшний день мозговой инсульт (МИ) является второй по частоте причиной смертности во всем мире. Кроме того, инсульт — ведущая и все более частая причина смертности и инвалидизации в странах Восточной Европы [1]. В 2005 г. инсульт послужил причиной 5,7 млн смертельных исходов во всем мире, и прогнозируется рост смертности от инсульта до 6,7 млн в 2015 г. и до 7,8 млн в 2030 г. в случае, если не будет предпринято никаких глобальных мер по борьбе с этой эпидемией [2]. Актуальна эта проблема и в Украине. В 2005 г. распространенность всех форм инсульта в Украине составила 313,7 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 269,8 на 100 тыс. населения [3]. По данным Европейских исследователей, на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями МИ, из них 60 % являются инвалидами. Экономические затраты на инсульты в Европе составляют 20 млрд евро в год [4].

В структуре острых сосудистых поражений мозга ведущая роль принадлежит ишемическому инсульту. В экономически развитых странах он составляет 80 %, в Украине соотношение ишемических нарушений мозгового кровообращения к геморрагическим составляет 3 : 1 в восточных регионах страны и 4 : 1 — в западных [5]. Среди всех нарушений мозгового кровообращения уточненного генеза наиболее распространенным является атеротромботический инсульт (АИ) — 34 %. АИ развивается вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. При этом подтипе инсульта инфаркт в веществе мозга чаще всего обусловлен тромбозом, атеросклеротической окклюзией либо критическим стенозом экстра- и/или интракраниальных сосудов. У 1/3 больных с АИ инфаркт мозга связан с артерио-артериальными эмболиями, в основном из «нестабильных» атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий (ВСА) [8].

Исходя из этого, центр внимания ангиологов переместился на выявление наиболее ранних процессов в сосудах, тех этапов болезни, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный результат лечебных и профилактических мероприятий.

В последние годы особенно активно изучается состояние комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий и взаимосвязь между факторами риска МИ и толщиной комплекса интима-медиа ВСА. Толщина КИМ является в настоящее время сонографическим маркером раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки и не только отражает местные изменения сонных артерий, но также свидетельствует о распространенности атеросклероза [11, 12]. Ультразвуковое исследование артерий с высокой разрешающей способностью — удобный неинвазивный метод изучения стенки сонной артерии. При диагностическом исследовании оцениваются численная характеристика толщины КИМ ВСА и ее состояние (уплотнение или разрыхление интимы). При этом КИМ оценивается в месте его максимального утолщения. При начальной фазе атеросклероза отмечается изолированное изменение состояния интимы: изменяется ее эхогенность, нарушается дифференцировка на слои, появляется неоднородность и неровность поверхности. Динамическое наблюдение за состоянием КИМ проводится при оценке эффективности медикаментозного лечения или наблюдении за естественным течением атеросклероза [18, 19]. Особенности различий выраженности утолщения КИМ варьируют в зависимости от возраста, длительности гипертензии, индекса массы тела (особенно у женщин) и патологии коронарных артерий [13, 15]. Асимметричность патологии зависит от концентрации глюкозы в крови, наличия диабета, курения. Статистически значима взаимосвязь между полами (у женщин — периодом менопаузы), величиной систолического АД, давностью инфаркта миокарда [13, 15, 18]. Ультразвуковая визуализация в В-режиме позволяет количественно и качественно оценивать состояние КИМ. Как показано в исследованиях Crouse и cоавт., курение, гипертензия и повышение в крови уровня холестерина липопротеидов низкой плотности тесно связаны с увеличением толщины КИМ общей и внутренней сонных артерий у мужчин и женщин [15, 19, 22]. В работе Matthews и соавт. [20] показано, что у лиц, у которых наблюдается повышение АД и учащается число сердечных сокращений во время психического стресса, повышается риск атеросклероза. Корреляционный анализ в этом исследовании показал, что большая толщина КИМ была связана со значительным повышением систолического АД во время стресса. Эти корреляции могут быть маркером для деформаций артерий у гипертоников. У больных с толщиной КИМ больше 0,77 мм имелась хотя бы одна атеросклеротическая бляшка в сонных артериях. Утолщение КИМ в общей сонной артерии выявило взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста, но не от образа жизни, социальных и других факторов риска. Утолщение КИМ и наличие бляшек в бифуркации общей сонной артерии связаны с курением, физическим трудом, уровнем фибриногена в крови [13, 26, 29, 34].

Известно, что толщина КИМ сонной артерии и тучность являются независимыми детерминантами инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. В работах многих авторов продемонстрировано, что толщина КИМ ВСА положительно коррелирует с атеросклерозом, определенным морфологически и клинически, и может использоваться как суррогатный маркер субклинического атеросклероза [9, 11, 12]. Большое количество эпидемиологических исследований показали, что толщина КИМ имеет сильную взаимосвязь с риском инфаркта миокарда и инсультом [9, 15, 17, 22, 30, 31]. В последних исследованиях установлено, что толщина КИМ имеет выраженную наследуемость [10, 24, 35]. Уже сообщалось о существенных взаимосвязях между тучностью и толщиной КИМ [9, 13]. Вероятно, общие генетические факторы могут частично объяснять отношения между этими двумя врожденными и наследуемыми чертами (Североманхэттенское исследование NOVAS) [10]. Исследовалась наследуемость общих генов между толщиной КИМ и фенотипами ожирения. Значимые фенотипические корреляции (в пределах от 0,08 до 0,23) были найдены между толщиной КИМ в каждом сегменте и 3 фенотипами тучности (индексом массы тела, окружностью талии и толщиной складки кожи). В частности, индекс массы тела и толщина КИМ могут иметь существенные общие генетические факторы. Это дает возможность предположить, что любые интервенции, направленные на изменение выражения гена, могут уменьшить толщину КИМ и тучность одновременно, каждая из которых является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Это исследование наследственности общего значения толщины КИМ в целом согласуется с предыдущими исследованиями, которые проводились в различных этнических группах [24, 35, 36]. В них сообщалось, что толщина КИМ общей сонной артерии (ОСА) может находиться под более сильным генетическим влиянием, чем в области бифуркации и ВСА. Задача исследования Dai Wang, Huiying Yang, Manuel J. Quinones et al. состояла в том, чтобы идентифицировать генетические детерминанты толщины КИМ как субклинический показатель атеросклероза. Хотя ранее было продемонстрировано, что толщина КИМ взаимосвязана с ИБС, является мощным предиктором клинических сердечно-сосудистых событий и является наследственной в значительной степени. Немного известно о генах, влияющих на толщину КИМ. По результатам исследования, 3 локуса на хромосомах 2, 6 и 13 влияют на толщину КИМ общей сонной артерии. Среди них наиболее существенное влияние имеет сцепление на хромосоме 2. Однако, по недавним результатам Framingham Heart Study, значимое сцепление с толщиной КИМ ВСА выявлено на хромосоме 12 [23, 24, 36].

Определенный интерес представляет изучение отношений между формированием бляшки, увеличением толщины КИМ и возрастом. Оба изменения связаны со старением и ускоряются гипертензией и др. факторами риска [6–9]. Проведенное в Японии [40] изучение каротидной бляшки и толщины КИМ у пациентов разных возрастных групп от молодых до долгожителей показало, что толщина КИМ взаимосвязана с возрастом (Р = 0,0001), гипертензией (Р = 0,0001), сахарным диабетом (Р = 0,0001) и мужским полом (Р = 0,005), но не связана с липидами сыворотки и курением. Субъектов с бляшками в возрасте до седьмого десятилетия было мало или не было совсем. Для 6-го и 7-го десятилетий среднее значение КИМ с бляшками было значительно выше, чем у субъектов без бляшек. Однако после 9-го десятилетия жизни эта взаимосвязь была несущественна. Существует небольшое количество доступных данных о показателях прогрессии толщины КИМ на определенных участках и их отношении к сосудистым факторам риска. Каротидная бифуркация (БИФ) и ВСА — это участки, предрасположенные к образованию атеросклеротической бляшки, и измерение толщины КИМ на этих участках может стать лучшей оценкой атеросклероза, чем измерения ОСА. Это подтверждается данными, которые показывают, что базовое значение КИМ ВСА является лучшим предиктором инцидентного сосудистого случая, чем КИМ ОСА [9, 11, 12, 27]. Исследование Andrew D. Mackinnon, Paula Jerrard-Dunne et al. [21] продемонстрировало, что показатель прогрессии КИМ значительно изменяется в зависимости от артериального участка, используемого для измерения. Прогрессия КИМ была больше во ВСА по сравнению как с БИФ, так и с ОСА. Кроме того, только прогрессия КИМ ВСА коррелировала с полным диапазоном базовых сосудистых факторов риска. Эти результаты дают возможность предположить, что прогрессия КИМ ВСА может быть более устойчивым измерением сосудистых факторов риска, чем более часто используемый показатель КИМ ОСА. Прогрессия КИМ была наибольшей в ВСА, затем в БИФ и только потом в ОСА. Показатель прогрессии был более чем в 30 раз больше во ВСА по сравнению с ОСА. Толщина КИМ сонной артерии известна как промежуточный фенотип атеросклероза. Этот результат соответствует тому, что известно о естественном развитии заболевания с формированием бляшки, имеющей предрасположенность к образованию в области БИФ и ВСА.

В последнее время появляются работы, демонстрирующие связь постоянно возрастающей толщины КИМ сонной артерии и риска рецидивного инсульта. Так, K. Spengos, G. Tsivgoulis, E. Manios [22] показали, что каждое приращение 0,1 мм толщины КИМ ОСА увеличивало вероятность рецидивного инсульта на 16,5 %. Существуют работы, указывающие на существенную корреляцию между толщиной КИМ ОСА и тяжестью цереброваскулярных заболеваний.

Таким образом, изложенные выше данные еще раз убеждают в необходимости использования лекарственных средств, замедляющих прогрессирование атеросклероза, с целью профилактики МИ, связанного с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы. К таким лекарственным препаратам прежде всего относятся статины. Данные 38 рандомизированных исследований гиполипидемических средств, выполненных с 1966 по 2001 г. и включавших более 80 тыс. больных, показали, что длительное применение статинов снижало частоту нефатальных ишемических инсультов и это было связано, в первую очередь, со снижением уровня холестерина.

В исследовании ТNT снижение средних значений холестерина липопротеидов низкой плотности с 2,6 до 2 ммоль/л у больных с ишемической болезнью сердца за счет увеличения дозы аторвастатина с 10 до 80 мг/сут. приводило к достоверному уменьшению риска возникновения инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) на 23 %. По данным одного из последних исследований SPARCL, которое включало 4731 больного с ишемическим инсультом или ТИА, снижение средних значений липопротеидов низкой плотности с 3,3 до 1,9 ммоль/л за счет использования аторвастатина в дозе 80 мг/сут. на протяжении 4,9 года привело к достоверному уменьшению риска очередного инсульта на 16 %. Риск ТИА при этом уменьшился на 23 %.

В целом накопленные данные свидетельствуют о том, что оценка эхогенности и толщины КИМ ВСА дает косвенную характеристику активности атеротромботического процесса и особенно важна при выявлении ранних стадий атеросклеротического поражения. В связи с этим целесообразным является назначение пациентам с выявленным утолщением КИМ ВСА гиполипидемических препаратов (статинов) с целью первичной и вторичной профилактики атеротромботического инсульта.