Международный неврологический журнал 6 (84) 2016

Оптимальным местом для оказания организованной медицинской помощи пациентам с инсультом является специализированное инсультное отделение с обученным персоналом. Здесь пациенты в остром состоянии могут быть ургентно госпитализированы и обследованы, лечение также может быть начато без промедления. Было продемонстрировано, что проведение внутривенного тромболизиса эффективно лишь в пределах 4,5 часа после развития симптоматики, даже у пациентов из старшей возрастной группы. Более того, в условиях инсультного отделения могут проводиться мероприятия, направленные на профилактику осложнений, а в случае развития осложнений — ​на более раннюю их диагностику по сравнению с отделениями общего профиля. Дополнительное внимание уделялось разработке лекарственных средств с нейропротекторным и нейровосстановительным действием, в течение последних лет в этом были достигнуты многообещающие результаты. В крупном двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании CASTA изучалось применение Церебролизина у пациентов в острой стадии ишемического инсульта. В течение 12 часов с момента развития симптоматики 1070 пациентов были рандомизированы на активное лечение (Церебролизин в дозе 30 мл в сутки) либо применение плацебо. В качестве первичной конечной точки выступал результат комбинированного общего направленного теста, включающего оценку по модифицированной шкале Рэнкина (мШР), индекс Бартел и оценку по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) через 3 месяца. Несмотря на отсутствие значимого различия между группами лечения при оценке первичной конечной точки, при стратификации пациентов по тяжести заболевания была продемонстрирована тенденция к превосходству Церебролизина у пациентов с более тяжелым поражением и оценкой по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США > 12. Данная благоприятная тенденция, наблюдаемая у пациентов с тяжелыми нарушениями на фоне ишемического инсульта при лечении Церебролизином, требует подтверждения в ходе дальнейших клинических исследований. В ходе другого исследования (Lang W. и соавторы, IJS) изучалось применение Церебролизина одновременно с проведением тромболизиса; у пациентов, дополнительно получавших Церебролизин, было выявлено более раннее восстановление при оценке по шкале NIHSS по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Несмотря на исчезновение данного различия к 3-му месяцу периода последующего наблюдения, остается достоверной информация о том, что раннее восстановление данных пациентов может быть эффективным в аспекте ранней мобилизации, приводящей к более ранней стабилизации состояния и потенциально более благоприятным долгосрочным исходам реабилитации. В ходе экспериментальных исследований (Chopp M. и соавторы, Stroke) было доказано, что направленное на усиление нейрогенеза и ремоделирование белого вещества головного мозга действие Церебролизина реализуется при участии сигнальных путей Sonic hedgehog. В ходе продолжающегося реестрового исследования CREGS-S по всему миру регистрируются пациенты с острым инсультом, получающие лечение Церебролизином. На основании непараметрического метода отбора подобного по коэффициенту склонности допускается наличие различий между разными группами лечения. Исход (мШР) в исследовании CREGS-S оценивается с соблюдением принципа независимой оценки, набор пациентов продолжается.

Цель лечения инсульта можно сравнить с вершиной айсберга, докладывал Dr. Vosko. Мы знаем цели, которых хотим достичь у наших пациентов с инсультом, однако способ достижения положительных исходов сложен и требует все новых знаний о многих аспектах патофизиологии и процессов восстановления (рис. 1). С позиции этиологии пациенты с инсультом представляют собой крайне гетерогенную популяцию, что делает возможным применение различных терапевтических подходов в разных случаях, обозначил Dr. Vosko. Таким образом, важно использовать мультимодальный подход к лечению инсульта. В данном выступлении приводится обзор некоторых методов, а также отражается клиническая практика инсультного отделения в Med. Campus III при университетской клинике Кеплера в Линце, Австрия (рис. 2).

В работе Dr. Vosko и его коллег продемонстрировано, что уже через 3 часа после развития ишемии появляются выраженные нарушения микроциркуляторного русла с разрушением коллагена IV типа. Полученные результаты объясняют частое развитие геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом после проведения реканализации. В прошлом лечебные мероприятия были направлены на другие многочисленные звенья ишемического каскада и вторичные события на различных уровнях патофизиологических изменений при инсульте. Большинство так называемых нейропротекторных исследований не продемонстрировали положительных результатов, решение о продолжении исследований было принято в отношении лишь двух препаратов — ​цитиколина и Церебролизина [1]. Недавно опубликованные результаты исследования ICTUS подтвердили недостаточную эффективность цитиколина в лечении пациентов с ишемическим инсультом [2]. Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association, AHA) определила Церебролизин как многообещающий препарат выбора (рис. 3). Это 

превосходство объяснялось дополнительным положительным влиянием Церебролизина на нейровосстановление, а не только прямым нейропротекторным действием препарата.

Следует отметить, докладывал Dr. Vosko, что восстановление головного мозга начинается в период лечения острого инсульта, поддержка восстановления головного мозга в раннюю стадию после развития инсульта также имеет биологическое и терапевтическое значение; восстановление после инсульта начинается в отделении экстренной медицинской помощи. Церебролизин также должен применяться в раннем восстановительном периоде. Dr. Vosko кратко охарактеризовал главные результаты исследования, направленного на определение механизма действия Церебролизина.

Было продемонстрировано, что данный пептидергический препарат, состоящий из небольших нейропептидов и свободных аминокислот, проникает через гематоэнцефалический барьер. Также было выявлено, что Церебролизин стимулирует передачу по сигнальному пути Sonic hedgehog, который лежит в основе реализации эндогенных процессов восстановления после инсульта. На молекулярном уровне данные регуляторные свойства выражаются в таких эффектах, как подавление процессов апоптоза и стимуляция ангиогенеза, нейрогенеза, олигодендрогенеза, а также процессов пластичности в поврежденном головном мозге.

Что касается клинической эффективности, то в ходе нескольких рандомизированных клинических исследований была выявлена определенная польза применения Церебролизина у пациентов с инсультом. Одно из первых важных исследований было проведено профессором Ladurner в Австрии [3]. Пациенты получали лечение в течение 3 недель, что дало положительные результаты в отношении двигательных функций, показателей повседневной активности и когнитивных функций (рис. 4). Было доказано, что Церебролизин обладает хорошей переносимостью.

Другое крупное рандомизированное клиническое исследование, CASTA, не подтвердило эффективность препарата по результатам оценки первичной конечной точки, в роли которой выступала комбинация оценки по модифицированной шкале Рэнкина, индекса Бартел и оценки по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США в день 90-й после развития инсульта [4]. Тем не менее считается, что полученный результат являлся следствием включения в данное исследование популяции пациентов с относительно легким инсультом. Характеристики исходов и частота выживаемости при применении Церебролизина в подгруппе пациентов с более тяжелым инсультом были благоприятными и свидетельствовали о том, что наиболее вероятной причиной получения нейтральных результатов конечной точки в исследовании был «эффект потолка» для спонтанного восстановления после инсульта (рис. 5).

Комбинированное исследование применения Церебролизина в качестве дополнения к рекомбинантному тканевому активатору плазминогена (РТАП) (исследование CERE-LYSE) проходило в числе прочих центров Австрии и Венгрии и в инсультном отделении Dr. Vosko [5]. Лечение Церебролизином начиналось незамедлительно после проведения тромболизиса и продолжалось в течение 10 дней. Конечная точка (мШР, BI, NIHSS) в день 90-й имела нейтральное значение, однако применение комбинации РТАП + Церебролизин приводило к достоверному улучшению, сохранявшемуся долгое время после завершения лечения. На основании полученных данных было выдвинуто предложение об изменении протокола лечения (более длительное применение Церебролизина) в дальнейших исследованиях (рис. 6).

Несмотря на то что проведение рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) является стандартной методикой получения данных в доказательной медицине, не все важные терапевтические решения могут основываться на данных РКИ. Во многих случаях использование реестров может быть предпочтительным способом получения ответа на клинически значимые вопросы, докладывал Dr. Vosko. Один из реестров, реестр применения Церебролизина при инсульте (Cerebrolysin REGistry in Stroke, CREGS-S), использует реестровую платформу SITS в качестве электронной индивидуальной регистрационной карты и базы данных (рис. 7).

CREGS-S должен предоставить нам ценную информацию по текущей практике применения Церебролизина и предложить пути оптимизации протокола лечения в реальных условиях оказания помощи при инсульте.

Мультимодальный терапевтический подход к лечению ишемического инсульта позволяет наиболее оптимальным способом повлиять на комплекс неизбежных патофизиологических событий, а также эффективно воздействовать на гетерогенные этиологические причины развития инфаркта. В дополнение следует как можно раньше начинать воздействие на естественные процессы восстановления и стимулировать их. Церебролизин является мультимодальным нейротрофическим препаратом с хорошо изученным механизмом действия и клинической эффективностью, доказанной в ходе нескольких РКИ. Данный препарат применяется в острой стадии инсульта и в периоде реабилитации. Продолжающийся проект CREGS-S в будущем позволит усовершенствовать протоколы применения Церебролизина.

---

 

Andreas Winkler - Neurological Rehabilitation Clinic Bad Pirawarth, Bad Pirawarth, Austria

Прогресс в нашем понимании процессов нейропластичности, протекающих после развития инсульта, привел к созданию новых теорий и подходов к восстановлению двигательных функций после инсульта. Современные теории восстановления двигательных функций после инсульта основываются на данных нескольких нейрофизиологических и нейровизуализирующих исследований с участием взрослых людей и животных с повреждением головного мозга. По результатам данных исследований были сформулированы как минимум две взаимодополняющие теории восстановления двигательных функций на фоне постинсультного гемипаретического синдрома: теории реактивации и восстановления баланса. Обе теории могут служить перспективной основой для создания новых подходов к реабилитации, особенно касающихся иммобилизации верхней конечности у пациентов со стойким снижением функции верхней конечности за счет пареза. Также продолжаются клинические исследования, направленные на определение возможности синергического улучшения восстановления двигательных функций при сочетании различных стратегий реабилитации. Было продемонстрировано, что влияние физических методов восстановления двигательных функций может быть усилено за счет одновременного системного назначения лекарственных средств. Антидепрессанты оказывают влияние на обратный захват и метаболизм центральных нейромедиаторов; метаанализ оценки влияния ИОЗС на инвалидизацию после инсульта продемонстрировал наличие значимых улучшений функциональных исходов при восстановлении. Результаты исследования CARS, в котором нейротрофический препарат Церебролизин назначался в первые 3 дня после развития инсульта на 3 недели, продемонстрировали клинически значимое улучшение функции верхней конечности. В ходе лекции будет обсуждаться значение полученных данных для разработки современных подходов к восстановлению двигательных функций, также будут представлены практические перспективы.

В своей лекции Dr. Winkler рассказал о рутинной практике проведения реабилитационных мероприятий в Австрийском реабилитационном центре. Одним из важных аспектов является доступность реабилитационного центра для пациента с инсультом. Комплексное лечение инсульта включает несколько важных элементов: понимание того, что инсульт является хроническим заболеванием; необходимость модификации образа жизни; контроль факторов сердечно-сосудистого риска/первичная и вторичная профилактика; улучшение доступа к инсультным отделениям (ИО) — ​проведение внутривенного тромболизиса либо тромбэктомии; реабилитация и восстановление двигательных функций. Эффективность реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций, определяется несколькими фундаментальными факторами: временным фактором, интенсивностью, видом терапии (каким образом мы лечим пациента?) и лекарственными средствами, применяемыми для стимуляции процесса восстановления, и наконец, целью реабилитации. Временной период для проведения реабилитационных мероприятий определяется патологическими и биологическими процессами, протекающими в головном мозге после инсульта, а также их длительностью. Нам все еще предстоит определить наиболее ранний/оптимальный период времени для мобилизации пациента (рис. 1).

На наиболее ранней стадии после развития инсульта, вероятно, будет рациональным применение нейропротекторов и проведение направленных на нейровосстановление вмешательств, на более поздних стадиях — ​применение лекарственных средств, стимулирующих процессы биологического восстановления. На ранней стадии после развития инсульта повышенная возбудимость головного мозга может быть пагубной для пациента, в то время как на более поздних стадиях это сигнальное состояние становится необходимым для восстановления нарушенных функций (рис. 2).

В клинике Dr. Winkler транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) применяется в рамках комплексного подхода к расширенной реабилитации, направленной на восстановление двигательных функций посредством тонкой коррекции возбудимости соответствующих участков головного мозга. Все чаще сочетаются различные методы реабилитации, включая также нейрокомпьютерный интерфейс/идеомоторную тренировку. Для получения наилучшего клинического эффекта и оптимизации доступных ресурсов всесторонний терапевтический подход должен сочетаться с соответствующими прогностическими показателями (рис. 3).

Dr. Winkler посвятил последнюю часть своей лекции фармакологической поддержке восстановления двигательных функций. Полученные недавно результаты исследований реабилитации с применением Церебролизина, нейропептидного лекарственного средства, позволяют высказать предположение о том, что фармакологическая поддержка восстановления двигательных функций может в скором времени стать действующей терапевтической концепцией (рис. 4). В данном случае мы выявили лучший способ применения лекарственного средства, которое уже используется в клинической практике в течение длительного времени.

Продолжается процесс стандартизации различных реабилитационных методик и технологий, что отражено в новых рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA), которые служат хорошим ориентиром для текущей клинической практики и будущих усовершенствований в данной сфере лечения (рис. 5).

Все чаще в роли предпочтительного стандарта рассматривается сочетание различных терапевтических подходов к реабилитации, направленное на восстановление двигательных функций после инсульта. Особенно интенсивно развиваются неинвазивные способы реабилитации на фоне появления новых подходов к фармакологической стимуляции естественных процессов восстановления. Церебролизин — ​хорошо известное в течение длительного времени лекарственное средство, его положительное влияние в комплексном подходе к восстановлению двигательных функций после инсульта продолжает подтверждаться результатами клинических исследований.

---

 

Jan Sobesky - Dept. of Neurology, Charité Berlin & Centre for Stroke Research Berlin (CSB), Berlin, Germany

Нейровизуализация является ключевым методом, позволяющим описать повреждение головного мозга и его последующее восстановление после инсульта. В процессе развития нейрореабилитации как области знаний устанавливается связь между патофизиологическими теориями и их клиническим применением. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала первоочередным методом для оценки размера и эволюции инфаркта, перфузии головного мозга и нарушений нейронных сетей. Молекулярная визуализация при помощи, например, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) может определять нарушения на уровне рецепторов, а также выявлять хронические воспалительные процессы. С целью определения взаимодействий между нейронными сетями и их динамических изменений наиболее современные мультимодальные подходы сочетают высокотехнологичные методики структурной визуализации с функциональной диагностикой. Это позволяет достичь высокого пространственного и временного разрешения (например, анализ связности, визуализация в состоянии покоя) и описать процессы нейропластичности. Таким образом, визуализация способствует созданию новых терапевтических подходов и является чувствительным производным показателем для оценки эффекта лечения в периоде реабилитации после инсульта в дополнение к клиническим шкалам. В лекции будут обсуждаться основные подходы и клинические исследования.

(В связи с отсутствием Dr. Sobesky слайды его лекции представил Dr. Vosko.)

С помощью исследовательской томографии с высоким разрешением (ИТВР) мы можем получить подробную информацию о перфузии, кислородном метаболизме, жизнеспособности ткани головного мозга, а также метаболизме глюкозы — ​данные факторы являются важными параметрами оценки возможных исходов, а также мониторинга процессов восстановления после инсульта. Кроме того, исследования с использованием ПЭТ позволяют нам отслеживать пораженные участки головного мозга и их индивидуальный функциональный ответ на лечебные мероприятия. Современное положение дел в сфере мультимодальной визуализации дает нам возможность проникнуть в суть морфологических изменений в ишемизированном головном мозге и, с другой стороны, делает возможным использование различных молекулярных маркеров, характеризующих отдельные аспекты значимости терапевтического вмешательства (рис. 1).

Другая современная методика, диффузионно-тензорная томография (ДТТ), позволяет отслеживать состояние проводящих путей. На основании результатов данного исследования можно спрогнозировать обоснованность проведения неинвазивной стимуляции головного мозга с целью восстановления нарушенных функций; например, можно спрогнозировать восстановление двигательной функции верхней конечности после острого ишемического инсульта (рис. 2).

При мультимодальной визуализации для оптимальной оценки состояния пациента с инсультом следует комбинировать отдельные независимо определенные параметры. Все более важную роль играет выпадение участков белого вещества, диасхиз (определение влияния поражения на отдаленные, но связанные функционально участки головного мозга), а также оценка дисбаланса восстановления между полушариями головного мозга (рис. 3).

Оценка исходов терапии инсульта при помощи усовершенствованных методик визуализации позволяет выбрать оптимальные из доступных вариантов лечения. Узконаправленное воздействие на нарушенные функциональные показатели может сочетаться с лучшим пониманием биологических процессов, лежащих в основе восстановления в критическом постинсультном периоде. Это, в свою очередь, позволяет более точно определить фармакологические подходы, направленные на нейропротекцию и стимуляцию эндогенных процессов восстановления после инсульта.

---

 

Dafin F. Muresanu - University of Medicine and Pharmacy «Iuliu Hatieganu», Cluj-Napoca, Romania

Предпосылки и цель исследования. Целью данного исследования ранней нейрореабилитации было изучение улучшения двигательной функции верхних конечностей у пациентов группы Церебролизина по сравнению с пациентами группы плацебо при оценке в день 90-й. 

Методы. Данное исследование было проспективным, рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, многоцентровым и проводилось в параллельных группах. Пациенты получали Церебролизин (30 мл/сутки) либо плацебо (физиологический раствор) один раз в сутки в течение 21 дня, лечение начиналось через 24–72 часа после развития инсульта. Также пациенты принимали участие в стандартной программе реабилитации продолжительностью 21 день, которая начиналась в течение 72 часов после развития инсульта. В качестве первичной конечной точки выступал балл по шкале оценки функционирования верхней конечности (action research arm test, ARAT) в день 90-й. Безопасность оценивалась на основании нежелательных явлений, основных показателей состояния организма и результатов лабораторных исследований. 

Результаты. Непараметрическая оценка величины эффекта на балл по шкале ARAT в день 90-й продемонстрировала выраженное превосходство Церебролизина над плацебо (критерий Манна — ​Уитни = 0,71, 95% ДИ 0,63–0,79). Многомерная оценка величины эффекта на общее состояние, согласно исследованию по 12 различным шкалам оценки исходов, продемонстрировала незначительное превосходство Церебролизина (МУ 0,60; P < 0,0001). Частота досрочного прекращения терапии составила менее 5 % (3,8 %). Церебролизин был безопасным в применении и имел хорошую переносимость. 

Выводы. Церебролизин оказывал благоприятное влияние на функциональное восстановление и общие исходы при применении в раннем периоде реабилитации пациентов после инсульта. Безопасность его применения была сравнима с плацебо, что свидетельствует о благоприятном соотношении пользы/риска. Учитывая масштаб данного исследования, его результаты требуют подтверждения в ходе крупного рандомизированного клинического исследования с высокой точностью результатов.

В течение многих лет из-за недостатка знаний о биологических процессах, лежащих в основе восстановления после инсульта, мы использовали неадекватный фармакологический подход к защите и восстановлению головного мозга, докладывал Dr. Muresanu [1–3]. В рамках данных подавляющих либо стимулирующих подходов применялись молекулы с мономодальным действием, оказывающие влияние на отдельные патофизиологические механизмы без учета комплексного биологического окружения. Также свой вклад в неблагоприятную общую картину развития клинических знаний в данной области внесли многочисленные несоответствия в дизайнах клинических исследований. Это привело к ложному провалу всех так называемых нейропротекторных исследований. Тем не менее сейчас мы готовы к коренным изменениям в лечении инсульта, отметил Dr. Muresanu. Краеугольным камнем нового подхода являются знания об эндогенном модулировании центральной нервной системы. Существует три основных уровня модулирования: клеточный уровень, уровень рефлекторных дуг и уровень динамических сетей. Головной мозг после перенесенной ишемии должен быть проанализирован с позиции дисбаланса на всех трех уровнях модулирования. В большинстве исследований инсульта данные виды дисбаланса были мало изучены и едва ли принимались во внимание. В будущем приоритет в лечении пациентов с инсультом должен отдаваться существующим на настоящий момент и потенциальным нейромодулирующим подходам [1]. Данный факт также обосновывает применение мультимодальных фармакологических средств, механизм действия которых основан на эффектах нейротрофических факторов, с биологической и терапевтической точки зрения (рис. 1).

В реальных условиях нам необходимо подбирать корректное (научно обоснованное) соотношение между многими компонентами и фазами реабилитации, с одной стороны, а также между применением мультимодальных фармакологических средств — ​с другой.

Это также касается времени проведения реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательной функции. Например, согласно анализу опубликованных исследований [4], в большинстве случаев реабилитационные мероприятия после инсульта начинались с задержкой (рис. 2). Следовательно, в большинстве данных исследований было упущено важное терапевтическое окно, в течение которого эндогенные процессы нейровосстановления имеют наибольшую активность.

Лишь 12 из всех указанных исследований включали фармакологическую поддержку реабилитации. Dr. Muresanu отметил результаты наиболее значимых исследований с применением флуоксетина, амфетамина, леводопы, метилфенидата и пирацетама в дополнение к реабилитационным мероприятиям, направленным на восстановление двигательных функций. В том числе некоторые интересные результаты были получены при исследовании флуоксетина; в настоящее время они оцениваются в ходе продолжающегося крупномасштабного исследования реабилитации.

В завершающей части своей лекции Dr. Muresanu поделился недавно опубликованными результатами исследования CARS, в котором он выступал в роли главного исследователя (рис. 3).

Данное исследование акцентировало внимание на раннем восстановлении нарушенных функций верхних конечностей — ​чрезвычайно сложной (более сложной, чем восстановление функций нижних конечностей) и в то же время желанной цели терапевтического вмешательства [5].

Первичной конечной точкой данного исследования являлась динамика изменения двигательной функции пораженной руки согласно шкале оценки функционирования верхней конечности (action research arm test, ARAT) в день 90-й. Шкала ARAT является комплексным и достоверным способом оценки восстановления функции верхней конечности. После обсуждения методологических предпосылок и ключевых элементов дизайна исследования Dr. Muresanu подчеркнул наиболее важные его результаты. Что касается первичной конечной точки, в группе Церебролизина наблюдалось статистически значимое улучшение двигательной функции верхней конечности по сравнению с группой плацебо (рис. 4).

Важно, что выраженное улучшение наблюдалось уже после 14 дней лечения. Выявленный ранний ответ на лечение может оказывать положительное влияние на многие аспекты восстановления и дальнейшей реабилитации, включая улучшение когнитивных функций, отметил Dr. Muresanu.

Кроме того, распределение показателей по модифицированной шкале Рэнкина свидетельствует о выраженном положительном влиянии применения Церебролизина совместно с реабилитационными мероприятиями. Результаты исследования CARS наряду с различными другими вторичными точками (при этом 6 из 12 вторичных конечных точек демонстрируют статистически значимое улучшение в группе Церебролизина) подтверждают более ранние клинические результаты применения Церебролизина и укрепляют основания для назначения мультимодальных лекарственных средств с целью ранней поддержки реабилитации после инсульта (рис. 5).

Подводя итоги, Dr. Muresanu обозначил, что Церебролизин оказывает положительное влияние на состояние пациента в периоде восстановления от инсульта в таких аспектах, как двигательная функция на стороне пареза, связанный с инсультом неврологический дефицит, показатели повседневной активности, качество жизни и депрессия.

Было продемонстрировано, что применение Церебролизина приводит к быстрому начальному улучшению балла по шкале ARAT; при наблюдении в динамике было выявлено постоянное повышение величины эффекта, достигавшее максимума в день 90-й. Благоприятное влияние Церебролизина сохранялось в течение длительного периода: распределение баллов по мШР в день 90-й свидетельствовало в пользу применения Церебролизина, при этом результаты анализов чувствительности (анализ наблюдаемых случаев; стратификация по возрасту, полу, исходному баллу по шкале ARAT и стороне поражения; анализ пациентов с оценкой по шкале ARAT > 0 при включении в исследование) соответствовали результатам первичного анализа. Также была подтверждена безопасность лечения, не имевшая отличий от результатов других исследований с Церебролизином. В завершение своей лекции Dr. Muresanu высказал предположение о том, что новая концепция фармакологической поддержки нейрореабилитации при помощи мультимодальных лекарственных средств имеет терапевтическое значение и что результаты новых исследований реабилитации, включая CARS, открывают возможности для дальнейшего успешного развития системы оказания организованной помощи при инсульте.

Новая концепция лечения инсульта определяется клиническими подходами, учитывающими биологическую комплексность структуры и функций головного мозга. Целью терапевтических вмешательств должна быть нормализация нарушенных на фоне инсульта естественных молекулярных и клеточных процессов, а не влияние на патологические процессы, как считалось ранее. Сочетание интенсивных реабилитационных мероприятий с применением нейротрофических мультимодальных лекарственных средств, оказывающих непосредственное влияние на регуляторный дисбаланс в головном мозге, уже продемонстрировало положительные результаты в ходе недавно проведенных клинических исследований. Дальнейшая работа в данной области в числе прочего будет связана со сравнением ранних и поздних терапевтических вмешательств.