Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Артериальная гипертензия (АГ) — величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Данное состояние является значимым фактором риска возникновения многих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. По частоте поражения органов-мишеней при АГ в старших возрастных группах на первое место выходит патология головного мозга. К наиболее частым проявлениям функциональных и структурных изменений мозговых сосудов вследствие АГ относятся инсульт, транзиторные ишемические атаки, деменции и гипертензивная энцефалопатия.

О гипертензивной энцефалопатии, ее месте в структуре цереброваскулярной патологии, современных возможностях терапии мы попросили рассказать ассистента кафедры неврологии № 1 НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидата медицинских наук Марину Анатольевну Трещинскую .

— Насколько актуальна для Украины проблема гипертензивной энцефалопатии?

— Согласно современным представлениям, гипертензивная энцефалопатия — это одно из наиболее частых и тяжелых церебральных осложнений течения АГ, главными этиопатогенетическими механизмами развития которого считаются повышенный уровень артериального давления (АД) и нарушения микроциркуляции, что сопровождается нарушением обменных и биоэнергетических процессов в головном мозге. Известно, что сегодня в Украине цереброваскулярные заболевания сохраняют лидирующие позиции в структуре смертности от заболеваний нервной системы и занимают второе место в структуре общей смертности, уступая патологии сердечно-сосудистой системы.

Данная проблема актуальна еще и в связи с наблюдающейся отчетливой тенденцией к старению населения. Известно, что, по прогнозам ВОЗ, к 2020 году возраст 20 % населения нашей планеты составит больше 65 лет. В то же время, по статистическим данным, 20 % лиц старше 65 лет страдает АГ, у лиц старше 70 лет эта цифра составляет уже 30 % и более. Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста имеют больший риск развития АГ, в то же время наблюдается тенденция к «омоложению» АГ, что влечет за собой и большую вероятность возникновения осложнений заболевания в более молодом возрасте. Официальные данные пока указывают, что мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет автоматически попадают в группу повышенного риска развития гипертензивной энцефалопатии. Другими словами, возраст является немодифицируемым фактором риска развития цереброваскулярной патологии, в том числе и ишемического инсульта.

Сегодня отсутствуют четкие различия в частоте развития острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности между мужчинами и женщинами. Во многом это объясняется тем, что современные женщины стремятся быть наравне с мужчинам не только в повседневной активности и трудовой деятельности, но и по стрессовым факторам, и поэтому по частоте развития инсультов женщины также приближаются к мужчинам.

— Какими осложнениями чревата гипертензивная энцефалопатия?

— Пациенты с АГ имеют очень высокий риск развития церебрального инсульта, который является одним из самых грозных состояний. Поэтому именно данные пациенты требуют пристального внимания со стороны врача. Безусловно, АГ у всех пациентов имеет различные степень тяжести и характер клинических проявлений, поэтому своевременность ее выявления зависит от многих факторов, и прежде всего от осведомленности пациента и компетентности врача. Однако основное значение имеет предупреждение развития гипертензивной энцефалопатии и/или замедление темпов ее прогрессирования. Чем лучше будет компенсирована АГ, тем меньше риск развития гипертензивной энцефалопатии. Следует принимать во внимание тот факт, что, согласно современным рекомендациям Американской ассоциации сердца (AHA), не существует адекватного уровня АД, при котором риск цереброваскулярных событий отсутствует. Это значит, что любое незначительное или ощутимое повышение АД ассоциируется с риском цереброваскулярных событий. В то же время снижение АД в среднем на 10/5 мм рт.ст. ассоциируется с уменьшением риска развития острой цереброваскулярной патологии. Другими словами, основой профилактики и лечения церебральной патологии на фоне АГ является адекватная и своевременная гипотензивная терапия. Зачастую адекватная антигипертензивная терапия не проводится в силу многих причин, прежде всего это связано с тем, что у пациента может наблюдаться периодическое повышение уровня АД, на которое он может не обращать внимания, либо его состояние хорошо компенсировано. Еще одной причиной является чрезмерное повышение или недостаточное снижение уровня АД ночью и/или в утренний период, что может не фиксироваться инструментальными методами. То есть вариабельность повышения уровня АД в течение суток и неадекватное его снижение являются причинами неблагоприятного воздействия на сосудистую стенку и развития в ней патологических изменений, характерных для АГ.

Учитывая факторы риска развития гипертензивной энцефалопатии, а именно возраст старше 65 лет (некорригируемый фактор) и АГ (корригируемый фактор), профилактика имеет первоочередное значение, но не всегда осуществима в реальных условиях. Ведь зачастую пациент обращается к врачу уже в далеко зашедших стадиях, когда симптомы мешают нормально жить ему и его близким. Одним из первых и ведущих клинических проявлений гипертензивной энцефалопатии является распирающая головная боль, связанная с эпизодами повышения уровня АД. Однако чаще пациенты не обращаются с этой жалобой к врачу, а предпочитают самостоятельное лечение. К клиническим проявлениям гипертензивной энцефалопатии относятся когнитивные и психоэмоциональные расстройства (снижение памяти, концентрации внимания, рассеянность, повышенная утомляемость и др.), а также двигательные расстройства (шаткость, неустойчивость при ходьбе, головокружение, замедленность движений и др.). В далеко зашедших стадиях наблюдается более выраженный неврологический дефицит — двигательные нарушения и когнитивные расстройства формируют четкие синдромы (легкие или умеренные когнитивные расстройства, деменция, псевдобульбарный, пирамидный, амиостатический, вестибуло-атактический синдромы).

— У пациентов какого возраста чаще развивается гипертензивная энцефалопатия?

— Еще недавно гипертензивная энцефалопатия диагностировалась преимущественно у пациентов пожилого возраста. В последние годы в связи с «омоложением» АГ данное патологическое состояние стали регистрировать у лиц молодого возраста.

— Каковы особенности гипотензивной терапии гипертензивной энцефалопатии у пациентов пожилого возраста?

— Лечение гипертензивной энцефалопатии у пациентов пожилого возраста имеет свои особенности. Наличие сопутствующей соматической патологии и необходимость приема одновременно нескольких препаратов приводят к низкой приверженности пациентов к проводимой терапии. Данной категории пациентов предпочтительно назначать препараты комплексного действия, обладающие улучшенным фармакологическим профилем, имеющие низкую частоту побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, а также позволяющие избежать неоправданной полипрагмазии, что снижает риск развития побочных реакций. Важную роль в обеспечении комплайенса играет также кратность приема, которая зависит от фармакокинетических свойств препарата.

Таким препаратом является Оксибрал — производное натурального алкалоида барвинка малого (Vinса minor), выпускаемый компанией «ГлаксоСмитКляйн», с уникальным механизмом действия, сочетающим вазоактивный, метаболический и ноотропный эффекты.

Когда речь идет о влиянии на такой тонкий механизм, как тонус сосудов головного мозга, крайне необходимо, чтобы концентрация лекарственного вещества в крови после его приема плавно нарастала и оставалась равномерной в течение суток. От этого напрямую зависит качество клинического эффекта, поскольку сердечно-сосудистые события и инсульты чаще развиваются в ранние утренние часы. Поэтому очень важно, чтобы именно в это время суток концентрация препарата сохранялась на терапевтическом уровне. Такого эффекта тяжело достичь при 3-кратном применении лекарственного средства. Существенным преимуществом препарата Оксибрал является его форма выпуска — капсулы с пролонгированным высвобождением активного ингредиента (Оксибрал SR), что способствует поддержанию стабильной концентрации препарата в плазме крови и позволяет принимать его 2 раза в сутки. Таким образом повышается комплайентность, эффективность и переносимость лечения.

— Чем интересен механизм действия препарата Оксибрал при гипертензивной энцефалопатии?

— Прежде всего следует отметить вазоактивные свойства Оксибрала. Сегодня существенно изменилась точка зрения на использование вазоактивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Долгое время кровоснабжение мозговой ткани старались улучшать с помощью сосудорасширяющих препаратов, что часто сопровождалось улучшением кровоснабжения интактных зон головного мозга вследствие дилатации неповрежденных церебральных сосудов и ухудшением кровоснабжения пораженных участков по причине отсутствия влияния на структурно измененные сосуды и развития синдрома обкрадывания. Поэтому сегодня отдается предпочтение препаратам, которые влияют преимущественно на состояние патологически измененных сосудов и в меньшей степени или практически не влияют на интактные сосуды. Именно такими свойствами обладает препарат Оксибрал. Он не вызывает синдром обкрадывания, улучшая кровоток именно в тех зонах головного мозга, которые этого требуют. При этом следует обратить внимание, что препарат активирует дыхательные функции митохондрий, стимулирует транспорт кислорода и активирует поглощение глюкозы нейронами, что позволяет оптимизировать метаболизм нервных клеток в условиях улучшенной перфузии головного мозга.

Еще одним отличительным качеством препарата Оксибрал является его положительное влияние на реологические свойства крови. Улучшение эластических свойств мембран форменных элементов крови приводит к улучшению перфузии и оксигенации мозговой ткани в зоне кровоснабжения структурно измененными сосудами.

В связи с улучшением кровоснабжения мозга важным становится вопрос адекватного венозного оттока. Известно, что 80–90 % гипертензивных энцефалопатий, в основе которых лежит АГ, имеют дополнительный патогенетический механизм — венозную недостаточность вследствие нарушения венозного оттока. Оксибрал обладает нормализующим влиянием на тонус венозных сосудов, что является дополнительным компонентом в комплексном воздействии на механизмы развития гипертензивной энцефалопатии: улучшение кровоснабжения ткани мозга в зоне поражения — улучшение реологических свойств крови — улучшение венозного оттока. Такой мягкий регуляторный механизм очень важен и предпочтителен в клинической практике, поскольку врач вмешивается в тонкие механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения.

Интересно, что препарат потенцирует действие гипотензивной терапии, и в основе этого механизма, вероятно, лежит влияние на артериолы и прекапилляры головного мозга, которые в основном формируют общее сосудистое сопротивление и при АГ поражаются первыми.

— В чем заключается влияние препарата Оксибрал на когнитивные функции?

— Среди клинических проявлений гипертензивной энцефалопатии важное значение имеют когнитивные расстройства. Оксибрал продемонстрировал свою способность активировать вегетативную нервную систему, а именно парасимпатическую ее часть, расположенную в головном мозге, в частности, нейроны голубого пятна (locus сoeruleus) — ядра, расположенного в стволе мозга на уровне моста и являющегося частью ретикулярной формации. Система его проекций очень широка — аксоны восходят к верхним слоям коры больших полушарий, гиппокампу, миндалине, перегородке, стриатуму, коре мозжечка. Нисходящие проекции идут в спинной мозг к симпатическим и мотонейронам. Функции голубого пятна довольно многогранны и до конца не изучены, однако на сегодня установлено, что оно осуществляет регуляцию таких процессов, как память, мышление, процессы планирования и интегрирования. Существует мнение, что именно дисфункция голубого пятна является основой многих депрессивных состояний. В исследовании, проведенном на базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), показано, что препарат Оксибрал положительно влияет на психоэмоциональное состояние пациента и его трудоспособность .

Нельзя не отметить положительное влияние препарата Оксибрал на когнитивные функции благодаря такому его свойству, как повышение чувствительности ацетилхолиновых рецепторов головного мозга к естественному медиатору — ацетилхолину. Этому уделяется огромное внимание, поскольку сегодня деменция рассматривается как проявление нарушения ацетилхолиновой передачи в головном мозге, поэтому основное действие современных препаратов для лечения деменции направлено именно на ацетилхолиновые рецепторы головного мозга. Регуляторное действие препарата Оксибрал на ацетилхолиновую передачу позволяет предположить наличие у него способности предупреждать и замедлять прогрессирование когнитивных расстройств у больных гипертензивной энцефалопатией.

— Что можно сказать о безопасности применения Оксибрала у пациентов с гипертензивной энцефалопатией?

— Что касается безопасности применения препарата, то у него не отмечено клинически значимых межлекарственных взаимодействий, препарат не взаимодействует с едой и водой, что позволяет принимать его независимо от приема пищи. В целом терапия препаратом Оксибрал хорошо переносится пациентами.

Использование препарата Оксибрал позволяет назначать меньшее количество лекарственных средств с учетом его разностороннего действия (вазоактивного, улучшения реологических свойств крови, уменьшения венозного застоя, улучшения когнитивных свойств) на механизмы развития гипертензивной энцефалопатии и когнитивных расстройств. Это позволяет избежать полипрагмазии и повысить приверженность пациентов к проводимой терапии, улучшить результаты терапии и качество жизни больных.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»