Резюме
Матеріали та методи. В дане дослідження були включені 1008 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) у поєднанні з коронарною хворобою серця (КХС) та фібриляцією передсердь (ФП). У всіх пацієнтів проведено селективну коронароангіографію, динамічні вимірювання артеріального тиску (АТ), реєстрацію електрокардіограми, ехокардіограми, коагулограми, ліпідограми та інші клінічні й біохімічні дослідження. Результати. Вперше встановлено, що коморбідність АГ, КХС та ФП після стентування коронарних артерій з приводу стабільної ішемічної хвороби серця створює додаткові труднощі щодо досягнення цільового значення АТ і тривалого утримування тиску крові в оптимально-нормальних межах. Доведено ефективність комплексного комбінованого лікування хворих на АГ у поєднанні з КХС та ФП із використанням антигіпертензивних препаратів першої лінії (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту/антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, діуретиків, β-адреноблокаторів) та засобів подвійної антитромботичної терапії (аспірин або клопідогрель чи тикагрелор у поєднанні з ривароксабаном) за умови потенціювання антигіпертензивних та антиішемічних ефектів з допомогою магній/калієвої солі пентагідроксикапронової кислоти (ритмокор) та аденозинумісного препарату адвокард, здатного посилювати антиішемічні ефекти фармакологічного прекондиціонування. Висновок. Застосування антигіпертензивних засобів першої лінії в поєднанні з ривароксабаном, ритмокором і адвокардом підвищує антикоагуляційний і дезагрегаційний потенціал крові, прискорює відновлення синусового ритму за наявності ФП, запобігає рестенозам і тромбозам стентів, усуває феномени slow flow та slow reflow щодо коронарного кровотоку.
Материалы и методы. В данное исследование были включены 1008 больных артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с коронарной болезнью сердца (КХС) и фибрилляцией предсердий (ФП). У всех пациентов проведены селективная коронароангиография, динамические измерения артериального давления (АД), регистрация электрокардиограммы, эхокардиограммы, коагулограммы, липидограммы и другие клинические и биохимические исследования. Результаты. Впервые установлено, что коморбидность АГ, КХС и ФП после стентирования коронарных артерий по поводу стабильной ишемической болезни сердца создает дополнительные трудности в достижении целевого значения АД и длительного удерживания давления крови в оптимально-нормальных пределах. Доказана эффективность комплексного комбинированного лечения больных АГ в сочетании с КХС и ФП с использованием антигипертензивных препаратов первой линии (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/антагонистов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, β-адреноблокаторов) и средств двойной антитромботической терапии (аспирин, или клопидогрель, или тикагрелор в сочетании с ривароксабаном) при условии потенцирования антигипертензивных и антиишемических эффектов с помощью магний/калиевой соли пентагидроксикапроновой кислоты (ритмокор) и аденозинсодержащего препарата адвокард, способного усиливать антиишемические эффекты фармакологического прекондиционирования. Выводы. Применение антигипертензивных средств первой линии в сочетании с ривароксабаном, ритмокором и адвокардом повышает антикоагуляционный и дезагрегационный потенциал крови, ускоряет восстановление синусового ритма при наличии ФП, предотвращает рестенозы и тромбозы стентов, устраняет феномены slow flow и slow reflow относительно коронарного кровотока.
Material and methods. This study included 1008 patients with arterial hypertension (AH) in combination with coronary artery disease (CAD) and atrial fibrillation (AF). All patients underwent selective coronary angiography, dynamic measurement of blood pressure (BP), recording an electrocardiogram, echocardiogram, coagulogram, lipid profile and other clinical and biochemical studies. Results. For the first time, it was found that comorbidity of AH, CAD and AF after coronary artery stenting for stable coronary heart disease creates additional difficulties in achieving target BP values and long-term maintenance of blood pressure in optimal-normal ranges. There has been shown the efficacy of a comprehensive treatment of patients with AH associated with CAD and AF using first-line antihypertensive drugs (angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists, diuretics, β-blockers) and dual antithrombotic therapy (aspirin or clopidogrel or ticagrelor combined with rivaroxaban) providing potentiation of antihypertensive and anti-ischemic effects using magnesium/potassium salt of pentahydroxyhexanoic acid (rhytmocor) and adenosine-containing drug advocard that can enhance the anti-ischemic effects of pharmacological precondititioning. Conclusions. The use of first-line antihypertensive agents in combination with rivaroxaban, rhytmocor and advocard increases anticoagulation and disaggregation potential of the blood, accelerates restoration of sinus rhythm in the presence of AF, prevents restenosis and stent thrombosis, eliminates the phenomena of slow flow and slow reflow in terms of coronary blood flow.
Статтю опубліковано на с. 15-18
Вступ
Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається захворюванням великої соціальної значимості через її поширеність і вагомий вплив на розвиток серйозних серцево-судинних подій (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2015). У той же час виявлена висока частота незадовільного контролю артеріального тиску (АТ), особливо систолічного (Сіренко Ю.М., Рековець О.Л., Багрій А.Є., 2012), що асоціюється з почастішанням ураження органів-мішеней (Кваша Б.А., Горбась І.М., Смірнова І.П., Срібна О.В., 2016) та ускладненим перебігом стабільної ішемічної хвороби серця (СІХС) і гострого коронарного синдрому (ГКС)/нестабільної стенокардії (НС), гострого інфаркту міокарда без підйому сегмента ST і з підйомом сегмента ST.
Метою даного дослідження було узагальнення досвіду трирічного ведення хворих на АГ у поєднанні з ішемічною хворобою серця (ІХС) та фібриляцією передсердь (ФП) і розробка рекомендацій з фармакотерапії таких хворих після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) зі стентуванням коронарних артерій (КА), звужених (≥ 75 %) стабільною атеросклеротичною бляшкою або обтурованих тромбом у разі розвитку ГКС на фоні нестабільної атеросклеротичної бляшки (коронаротромбозу).
Матеріали та методи
На платформі ініціативи Stent for life проаналізовано ведення 1008 хворих, стентованих з приводу коронарних стенозів і тромбозів на фоні АГ із СІХС або ГКС і ФП. Первинне ЧКВ проведено у 669 хворих із 1008 пацієнтів усієї групи спостереження, тобто у 66,4 %.
Окрім селективної коронарографії, в усіх хворих досліджувалися динаміка АТ, електрокардіограми (ЕКГ), серцевого тропоніну І, міжнародне нормалізоване співвідношення фібриногену, ліпідів (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни низької щільності, ліпопротеїни високої щільності), креатиніну, аспартатамінотрансферази, аланін–амінотрансферази, загального білка, білірубіну, глюкози, показників моніторингу АГ за Холтером тощо.
Як засоби антигіпертензивної й антиішемічної терапії хворі отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) лізиноприл або раміприл (2,5–5–10 мл/добу), β-адреноблокатор бісопролол (2,5–5–10 мл/добу), тіазидний (гіпотіазид 12,5–25 мг/добу) або тіазидоподібний діуретик (індапамід 2,5–5 мг/добу), а також антитромботичну терапію — аспірин кардіо (100 мг/добу), тикагрелор (180 мг/добу) або клопідогрель (100 мг/добу).
За наявності високого атеротромботичного ризику за шкалою CHA2DS2-VASc ≥ 2 балів стентування стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА), проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки ЛКА, проксимальної біфуркації за певних клінічних обставин (повторного інфаркту міокарда, супутнього некомпенсованого цукрового діабету, серцевої недостатності ≥ ІІА стадії, постінфарктної стенокардії, некорегованої дисліпідемії ІІ В, IV типів, низького ризику геморагічних ускладнень) призначали тривалу (12 місяців) антитромботичну терапію, причому до аспірину і клопідогрелю або тикагрелору додавали новий пероральний антикоагулянт ривароксабан (2,5 мг 2 рази на добу хворим без ФП і по 20 мг один раз на добу за наявності неклапанної фібриляції передсердь).
До зазначеного алгоритму лікування включали також магній-калієву сіль пентагідроксикапронової кислоти (ритмокор 100) та засіб фармакологічного прекондиціонування — аденозинумісний препарат адвокард (600 мг/добу, per os).
Пацієнти з супутньою дисліпідемією отримували також ліпідознижуючі засоби — розувастатин або аторвастатин; та за наявності гіпертріацилгліцеринемії до лікувального комплексу додавали препарат поліненасичених жирних кислот омакор (по 1 г 2 рази на добу).
Статистичний аналіз проводився за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel і пакета прикладних программ SPSS 13.0.
Результати та обговорення
Кількість пацієнтів, які не знали про наявність у них АГ, у даному дослідженні становила 9,2 %, а тих, які контролювали належним чином рівень АТ і досягали цільового значення < 140/90 мм рт.ст., коливалося в межах 18–20 %. При цьому були визначені такі причини низького рівня контролю АТ у реальній лікарській практиці: лікарська інерція, низька прихильність пацієнтів до лікування, недосконалість системи надання медичної допомоги.
Причинами лікарської інерції (відсутність належної терапевтичної активності в разі неконт–рольованого рівня АТ у пацієнтів) були страх ризику несприятливих подій у відповідь на призначення фармакотерапії, особливо у людей літнього та похилого віку; страх зниження перфузії життєво важливих органів (мозку, міокарда), скептичне ставлення до настанов з приводу лікування АГ через суперечливі рекомендації різних джерел інформації (європейських, національних, професійних асоціацій, частини провідних лікарів тощо). Низька прихильність до лікування гіпертензії виявилася притаманною досить великій кількості пацієнтів з АГ (47,8 %), частина з яких припиняла лікування зовсім, а інша — лікувалася нерегулярно.
Найефективніша спроба адаптувати систему охорони до потреб служби охорони здоров’я зроблена у Великій Британії, де вона побудована на принципі «плати за продуктивність», іншими словами, йдеться про фінансову підтримку державою ранньої діагностики та ефективного лікування АГ.
Зазначені причини низького контролю АТ у реальній практиці особливо важливі для хворих після реваскуляризації міокарда, яким необхідна не лише пожиттєва антигіпертензивна терапія, але й тривала подвійна антитромботична терапія (ПАТ). Призначенню ПАТ і визначенню її тривалості допомагають насамперед Рекомендації ESC-2016 щодо стратифікації ризиків тромбоутворення (табл. 1).
Призначення антикоагулянтів на додаток до подвійної антитромбоцитарної терапії, згідно з рекомендаціями ESC-2016 з урахуванням уточненої шкали CHA2DS2-VASc, доцільне насамперед у хворих, в яких реваскуляризація міокарда проведена з використанням нових генерацій стентів DES та BMS.
Після початкової потрійної терапії (аспірин + клопідогрель або тикогрелор + еноксапарин) ми рекомендували таким хворим тривалу подвійну антитромботичну терапію: аспірин, або клопідогрель, або тикагрелор + ривароксабан щоденно, до 12 місяців, після чого переводили пацієнтів на монотерапію ривароксабаном у дозі 20 мг/добу за наявності ФП або 5 мг/добу за її відсутності). На етапах 1; 3; 6 і 12 місяців розглядали атеротромботичний ризик у динаміці питання подальшої терапії та монотерапії новими пероральними антикоагулянтами пожиттєво в комбінації з гіпертензивними препаратами першої лінії. Тривале призначення подвійної антитромботичної терапії ПАТ проводилося у хворих, стентованих DES першої генерації з високим атеротромботичним ризиком за шкалою CHA2DS2-VASc (≥ 2 бали), зі стентуванням стовбура ЛКА, проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки ЛКА, проксимальної біфуркації, а також за наявності багатосудинного ураження повторного стентування (повторного інфаркту міокарда), гіпертензії ІІІ ступеня, декомпенсованого цукрового діабету, хронічної СН стадії D (за критеріями АСС/АНА-2001), некомпенсованої дисліпідемії, неадекватної резолюції сегмента ST після стентування, постінфарктної стенокардії, низького ризику геморагічних ускладнень.
Ефективність комбінації антигіпертензивних засобів і ПАТ збільшується, якщо до такого комплексу додати магній/калієву сіль пентагідроксикапронової кислоти (ритмокор) і засіб для стимуляції фармакологічного прекондиціонування адвокард (аденозин + сиднофарм + фолієва кислота в одному драже). Як відомо Мg+ і K+ є природними антагоністами Са++. Порушення виведення з організму Са++, що спостерігається в разі ішемії міокарда та Мg+/K+-дефіцит призводить до гіперкальцемії і синдрому «кам’яного серця». Останній є вкрай небезпечним ускладненням навіть за умови ефективного відкриття коронарної артерії (реперфузійний синдром феномену «приглушеного міокарда», а також slow flow, slow reflow.
Достатньо висока ефективність і безпечність запропонованого комплексного лікування даної категорії хворих вказують на доцільність імплементації розроблених рекомендацій у широку лікарську практику.
Висновки
1. Коморбідність АГ з КХС, ФП у хворих, стентованих з приводу атеросклеротичного стенозування та атеротромбозу, створює додаткові труднощі щодо досягнення цільових значень рівня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) та тривалого утримування тиску в оптимально-нормальних межах. Високий рівень систолічного АТ (≥ 180 мм рт.ст.) у поєднанні з концентричним і особливо ексцентричним ремоделюванням і гіпертрофією ЛШ створюють умови для гіпоперфузії міокарда, розвитку після стентування синдромів slow flow, slow reflow, stunning-syndrom.
2. Доведена ефективність комплексного комбінованого лікування хворих на АГ у поєднанні з КХС і ФП із використанням антигіпертензивних засобів першої лінії (ІАПФ/АІІА, діуретиків, β-адреноблокаторів) і засобів подвійної антитромботичної терапії (аспірин або клопідогрель або тикагрелор + ривароксабан) за умови потенціювання антигіпертензивних та антиішемічних ефектів за допомогою магній/калієвої солі пентагідроксикапронової кислоти (ритмокор) і аденозинумісного препарату адвокард, здатного посилювати фармацевтичне прекондиціонування.
3. Поєднане застосування антигіпертензивних засобів першої лінії в поєднанні з ривароксабаном, ритмокором та адвокардом підвищує антикоагуляційний і дезагрегаційний потенціал крові, прискорює відновлення синусового ритму за наявності ФП, запобігає рестенозам і тромбозам стентів, поліпшує коронарний кровотік.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
/15-20/17-1.jpg)