Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

В последнее время все чаще стали применять оперативное вмешательство при затянувшейся, плохо поддающейся консервативному лечению люмбоишиалгии. Определенные преимущества метода очевидны, поскольку основной причиной возникновения люмбоишиалгии является грыжа межпозвонкового диска, однако не совсем ясны оптимальные сроки его проведения и взаимосвязь с проведенным консервативным лечением. Голландские ученые решили провести многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, чтобы выявить наиболее оптимальные сроки выполнения операции.

Критериями для отбора больных были: возраст 18–65 лет, томографически подтвержденная грыжа межпозвонкового диска и диагноз пояснично-крестцового корешкового синдрома, установленный неврологом и сохраняющийся на протяжении 6–12 недель. Взаимосвязь между клиническими проявлениями и данными МРТ определял нейрохирург. В исследование не включали больных с синдромом конского хвоста, парезом мускулатуры, слабостью мускулатуры, не позволяющей противостоять силе тяжести, перенесших симптомы радикулопатии в предыдущие 12 месяцев, больных, уже перенесших операцию на позвоночнике или страдающих стенозом позвоночного канала либо спондилолистезом, а также беременных или страдающих тяжелой сопутствующей патологией.

Неврологический статус больных повторно оценивали за 1 час до рандомизации, затем включали в одну из групп лечения. Для больных результат включения в ту или иную группу был известен, то есть для них исследование не было слепым.

Раннее хирургическое вмешательство проводилось в течение 2 недель после включения в исследование и могло быть отменено только из-за спонтанного купирования симптомов непосредственно перед назначенным днем операции. Больным выполнялась стандартная односторонняя микродискэктомия (с резекцией желтой связки), длительность пребывания в стационаре определялась сроками восстановления подвижности больных.

Консервативное лечение проводилось врачами общей практики на протяжении 6 месяцев. При отсутствии ответа на лечение после указанного срока больным выполнялось хирургическое вмешательство. Также его выполняли ранее означенного срока в случаях, если боль в ноге усиливалась вопреки проводимому консервативному лечению.

Первичными конечными точками были функциональная недостаточность, интенсивность боли в ноге и общее ощущение выздоровления, которые оценивали через 2, 4, 8, 12, 26, 38 и 52 недели по опроснику для страдающих люмбоишиалгией Roland Disability Questionnaire for Sciatica, 100 мм визуально-аналоговой шкале для оценки боли в ноге и 7-балльной шкале оценки общего ощущения выздоровления Likert self-rating scale of global perceived recovery.

С ноября 2002 года по февраль 2005 года требуемые критерии обнаружились у 599 больных. Из них 359 больных после первичного осмотра неврологом были направлены на МРТ. К моменту повторного осмотра симптомы люмбоишиалгии сохранились у 283 больных, у которых при МРТ была подтверждена грыжа межпозвонкового диска. Этих больных рандомизировали на 2 группы: группу ранней хирургии (n = 141) и группу консервативного лечения (n = 142).

Из 141 больного хирургической группы 16 больных избавились от боли в ноге до назначенного срока операции. Среднее время от рандомизации до дня операции у оставшихся 125 больных составило 1,9 недели. Из 142 больных группы консервативного лечения 55 больных перенесли операцию на первом году, причем срок до операции в среднем составил 14,6 недели.

В группе ранней хирургии у 3,2 % больных произошел рецидив люмбоишиалгии, потребовавший повторного вмешательства, что оказалось чаще, чем в группе консервативного лечения, где оперативное лечение потребовалось только 1,8 % больных. Осложнения наблюдались у 1,6 % всех хирургических больных: у двоих больных они проявились ликвореей из разреза твердой мозговой оболочки, у одного больного произошло кровоизлияние в рану. Все осложнения купировались самостоятельно. Ни у одного больного после операции не было отмечено неврологического дефицита.

Кривая, составленная по данным опросника Roland Disability Questionnaire for Sciatica, продемонстрировала резкое расхождение в состоянии больных за счет улучшения самочувствия больных, перенесших операцию в ранние сроки. Наибольшие различия имели место в сроки между 8-й и 12-й неделями после операции, однако к 52-й неделе после операции различия потеряли статистическую достоверность (Р = 0,013).

А по кривой, составленной по данным визуально-аналоговой шкалы для боли в ноге, разница была достоверной (P < 0,001), причем на самых ранних сроках, что свидетельствовало о явном преимуществе хирургического метода, поскольку после операции боли в спине и в ноге сразу же отступали, в то время как при консервативном лечении это происходило постепенно и очень медленно. Однако через год после рандомизации все показатели по всем шкалам стали схожими для обеих групп.

Анализ выживаемости показал, что хирургия на ранних сроках влияет на скорость восстановления больных в течение первых 36 недель (Р < 0,001 по лог-ранговому тесту), однако разница в общей частоте восстановления со временем уменьшалась и в итоге по истечении 52 недель составила 95 % для обеих групп. Среднее время восстановления после ранней хирургии составило 4,0 недели (95% ДИ 3,7–4,4), а после консервативного лечения — 12,1 недели (95% ДИ 9,5–14,9). Отношение рисков по результатам однофакторной модели Кокса (первичная конечная точка — выздоровление) убедительно подтвердило преимущество ранней хирургии, составив 1,97 (95% ДИ 1,72–2,22).

Таким образом, по истечении 1 года исходы у больных, перенесших по поводу люмбоишиалгии как хирургическое, так и консервативное лечение, одинаковы. Однако операция, выполненная в ранние сроки, позволяет избавиться от боли и восстановиться гораздо быстрее.