Газета «Новости медицины и фармации» 2(233) 2008

Известно, что примерно у 10 % больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), в течение недели после первого эпизода ишемии повторно развивается нарушение мозгового кровообращения, приводящее к инвалидизации. Большинство профилактических мер (антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные средства, статины и, наконец, каротидная эндартерэктомия) весьма эффективны, но применяются лишь в плановом порядке, поэтому не всегда могут предотвратить рецидив. Британские неврологи решили выяснить, насколько целесообразно начинать превентивное лечение сразу и как это может повлиять на частоту возникновения рецидивов.

Исследование EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) проводилось в графстве Оксфордшир в Великобритании в два этапа.

I фаза прошла с 1 апреля 2000 года по 30 сентября 2004 года в амбулаторных условиях с участием врачей общей практики. В Великобритании организация лечебно-профилактической помощи предполагает направление всех первично обращающихся больных именно к врачам общей практики, которые проводят первичную диагностику и в пределах своей компетенции оказывают специализированную помощь, являясь, таким образом, основными специалистами на месте. Таким образом, врач общей практики, заподозрив ТИА или МИ, связывался с исследовательским медицинским центром и сообщал ему о больном, который, на его взгляд, имеет ТИА или МИ, но не нуждается в госпитализации. Больному назначался визит в клинику (клиника работала 5 дней в неделю и прием велся только по предварительной записи), где в тот же день выполняли КТ головного мозга и ЭКГ. В течение следующей недели всем больным проводили также дуплексное исследование сонных артерий, а при наличии показаний в течение следующей недели — трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию. В исследовательском центре лечение не назначалось, а рекомендации направлялись лечащему врачу, который при следующей встрече с больным и назначал лечение. Рекомендовались аспирин в дозе 75 мг/сут. (при наличии противопоказаний к аспирину — клопидрогель), симвастатин в дозе 40 мг/сут., применение антигипертензивных средств, если систолическое АД было ≥ 130 мм рт.ст., антикоагулянты по необходимости.

II фаза исследования проводилась с 1 октября 2004 года по 31 марта 2007 года. Теперь больные при подозрении на ТИА или МИ сразу направлялись врачами общей практики в исследовательский центр, где не требовалась предварительная запись, а лечение назначалось немедленно. Схема лечения оставалась прежней с той лишь разницей, что аспирин назначали в дозе 300 мг/сут. Для исключения внутримозгового кровоизлияния перед назначением антиагрегантов или антикоагулянтов проводили КТ головного мозга еще до разрешения всех симптомов. Все результаты немедленно высылались врачу общей практики, направившему больного.

Всех больных наблюдали в течение 90 суток на предмет рецидива ишемического поражения головного мозга. Контрольные обследования проводились в срок 1, 6, 12 и 24 месяца. Собственно рецидивом нарушения мозгового кровообращения считалось внезапное появление новой неврологической симптоматики на фоне стабильного или улучшающегося состояния в течение 24 суток после произошедших ТИА или МИ. Если же повторное нарушение мозгового кровообращения наступало на фоне неразрешившейся симптоматики первого эпизода ишемии, то ставился диагноз ишемического инсульта, а не ТИА.

Всего в исследовании приняли участие 1278 больных (634 — в I фазе и 644 — во II фазе), у 485 из которых была диагностирована ТИА, а у 793 — инсульт. В I фазе обследование и помощь получили 620 больных, а во II фазе — 607 больных. Больных с субарахноидальным кровоизлиянием и больных, погибших от инсульта до обращения в исследовательский центр, исключили из исследования. Среди больных, поступивших в клиники — участники исследования EXPRESS, в обе фазы преобладали женщины: n = 159 (55 %) и n = 168 (53 %) соответственно, ТИА перенесли более половины больных: 156 больных (50 %) в I фазе и 160 больных (57 %) во II фазе соответственно. Большинство больных имели гипертоническую болезнь: 167 больных (54 %) и 164 больных (59 %) соответственно. Большинство имели в анамнезе табакокурение (продолжали курить или бросили). Антиагреганты принимали 139 больных (45 %) и 109 больных (39 %), статины — 63 больных (20 %) и 89 больных (32 %) в I и II фазах соответственно. Достоверных различий в клинико-демографических характеристиках больных в I и II фазах не было. Среднее время от обращения к врачу общей практики до осмотра в специализированном центре составило 3 дня (МКИ 2–5) в I фазе против < 1 дня (0–1) во II фазе.

Все больные в популяции закончили 90-суточное наблюдение. Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения в течение 90 дней в популяции был достоверно выше в I фазе — 9,9 %, чем во II фазе — 4,2 % (Р < 0,0001). Для больных с диагностированной ТИА риск рецидива также оказался выше в I фазе, чем во II фазе — 12,4 против 4,4 % (Р < 0,0001). Среди больных, поступивших в исследовательский медицинский центр, риск развития инсульта в течение 90 суток после первого эпизода был значительно выше в I фазе, чем во II фазе (10,3 против 2,1 %; Р = 0,0001). Общий риск развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда или смерти составил 11,9 % в I фазе и 3,6 % во II фазе (Р = 0,0002). Среднее время от первого подозрения на ТИА до назначения одного из рекомендованных препаратов составило 20 дней (от 8 до 53 дней) в I фазе до 1 дня (от 0 до 3 дней) во II фазе (Р < 0,0001). В ходе исследования не было обнаружено увеличения риска кровотечения в течение 30 суток после начала приема препаратов. Случаи желудочно-кишечных и маточных кровотечений были единичными.

Исследование показало, что раннее начало применяющегося в настоящее время профилактического лечения после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта привело к 80-процентному снижению риска раннего рецидива нарушения мозгового кровообращения. Исследователи считают, что их результаты должны быть немедленно учтены в организации помощи больным с ТИА и МИ, а также в сфере санитарно-просветительской работы среди населения.