Резюме
Актуальність. Злоякісні новоутворення голови та шиї є важливою проблемою сучасної онкології. Їх питома вага становить близько 10 % всіх онкологічних захворювань. Незважаючи на те, що велика частина пухлин голови та шиї належить до візуальних локалізацій, більше половини випадків діагностуються на пізніх стадіях, що диктує необхідність застосування декількох методів лікування. Комбіноване лікування з використанням внутрішньоартеріальної хіміотерапії є одним з ефективних і перспективних методів поліпшення результатів лікування цієї групи хворих. Мета дослідження. Оцінка ефективності комбінованого лікування хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї із застосуванням внутрішньоартеріальної хіміотерапії. Матеріали та методи. В основу дослідження покладено відомості про 106 пацієнтів із морфологічно підтвердженим плоскоклітинним раком ротової порожнини, ротоглотки, гортаноглотки та гортані без віддалених метастазів. У дослідну групу увійшли 52 хворі, яким комбіноване лікування проводилось з використанням внутрішньоартеріальної хіміотерапії та дистанційної променевої терапії. Контрольну групу становили 54 пацієнти, які були порівнянні за основними показниками та проходили комбіноване лікування із застосуванням системної хіміо- та променевої терапії. Результати. Після проведеного лікування у 30 (57,6 %) хворих відзначено повну, у 12 (23,0 %) часткову відповідь пухлини. Відсоток об’єктивних відповідей пухлини становив 80,7 %. У контрольній групі повна резорбція пухлини була відзначена у 17 пацієнтів (31,4 %), часткова — у 22 (40,7 %). Процент об’єктивних відповідей — 72,2 %. Висновки. Внутрішньоартеріальна хіміотерапія в комбінації з променевою терапією у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї є ефективною та безпечною методикою лікування, має відносно невисокий рівень ускладнень і дозволяє значно поліпшити показники об’єктивної відповіді пухлини.
Актуальность. Злокачественные новообразования головы и шеи являются важной проблемой современной онкологии. Их удельный вес составляет около 10 % всех онкологических заболеваний. Несмотря на то, что большая часть опухолей головы и шеи относится к визуальным локализациям, свыше половины случаев диагностируются на поздних стадиях, что диктует необходимость применения нескольких методов лечения. Комбинированное лечение с использованием внутриартериальной химиотерапии является одним из эффективных и перспективных методов улучшения результатов лечения этой группы больных. Цель исследования. Оценка эффективности комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи с применением внутриартериальной химиотерапии. Материалы и методы. В основу исследования положены сведения о 106 пациентах с морфологически подтвержденным плоскоклеточным раком ротовой полости, ротоглотки, гортаноглотки и гортани без отдаленных метастазов. В исследуемую группу вошли 52 больных, которым комбинированное лечение проводилось с использованием внутриартериальной химиотерапии и дистанционной лучевой терапии. Контрольную группу составили 54 пациента, которые были сопоставимы по основным показателям и проходили комбинированное лечение с применением системной химио- и лучевой терапии. Результаты. После проведенного лечения в исследуемой группе у 30 (57,6 %) больных отмечен полный, у 12 (23,0 %) — частичный ответ опухоли. Процент объективных ответов опухоли составил 80,7 %. В контрольной группе полная резорбция опухоли была отмечена у 17 пациентов (31,4 %), частичная — у 22 (40,7 %). Процент объективных ответов — 72,2 %. Выводы. Внутриартериальная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией у больных плоскоклеточным раком головы и шеи является эффективной и безопасной методикой лечения, имеет относительно невысокий уровень осложнений и позволяет значительно улучшить показатели объективного ответа опухоли.
Background. Malignant tumors of the head and neck are an important problem of modern oncology. Their proportion is about 10 % of all cancers. Despite the fact that many of the head and neck tumors could be visually detected, more than half of the cases are diagnosed at late stages, which dictates the need for multimodal treatments. Combined treatment with the use of intra-arterial chemotherapy is an effective and promising method for improving the results of treatment in this group of patients. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of the combined treatment of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck using intra-arterial chemotherapy. Materials and methods. 106 patients with morphologically confirmed squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, hypopharynx and larynx without distant metastases have been enrolled in the investigtion. The study group included 52 patients, who underwent combined treatment with the use of intra-arterial chemotherapy and external beam radiotherapy. The control group consisted of 54 comparable patients, who were treated with combined systemic chemotherapy and radiotherapy. Results. In the study group after treatment, 30 (57.6 %) patients had complete, 12 (23.0 %) — a partial tumor response. The percentage of objective tumor response was 80.7 %. In the control group, complete resorption of the tumor was observed in 17 patients (31.4 %), partial — in 22 (40.7 %). The objective response rate was 72.2 %. Conclusons. Intra-arterial chemotherapy combined with radiation therapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck is a safe and effective method of treatment, which has a relatively low rate of complications and can significantly improve the objective tumor response.
Вступ
Злоякісні новоутворення голови та шиї є важливою проблемою сучасної онкології. Їх питома вага становить близько 10 % всіх онкологічних захворювань [4].
Найчастішою морфологічною формою таких пухлин є плоскоклітинний рак, — понад 90 %. Плоскоклітинний рак голови та шиї є шостим найбільш поширеним видом раку в усьому світі — близько 650 000 нових випадків і 350 000 смертей щороку [1].
Незважаючи на те, що велика частина пухлин голови та шиї належить до візуальних локалізацій, більше половини випадків діагностуються на пізніх стадіях [2], що диктує необхідність застосування декількох методів лікування [7].
Комбіноване лікування з використанням внутрішньоартеріальної хіміотерапії (ВАХТ) є одним з ефективних і перспективних методів поліпшення результатів лікування цієї групи хворих [3, 5, 6].
Мета дослідження — оцінка ефективності комбінованого лікування хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї із застосуванням ВАХТ.
Матеріали та методи
В основу дослідження покладені відомості з амбулаторних карт, історій хвороби 106 хворих, яким лікування було проведено в Краматорському онкологічному диспансері за період 2010–2013 рр. та які відповідали таким критеріям:
1. Морфологічно підтверджений плосколітинний рак ротової порожнини, глотки чи гортані Т1-4 N0-3 М0 згідно з класифікацією ТNМ шостого перегляду.
2. Вік хворих не більше 80 років.
3. Оцінка загального стану за шкалою ECOG від 0 до 2.
4. Задовільна функція гемопоетичної системи (рівень лейкоцитів не менше 3,5 ⋅ 1012/л, гемоглобіну не менше 90 г/л, тромбоцитів не менше 100 ⋅ 109/л).
5. Прогнозована тривалість життя не менше 2 місяців.
6. Відсутність тяжких, декомпенсованих захворювань серцево-судинної, дихальної та ендокринної систем, печінки, нирок.
7. Відсутність інших злоякісних новоутворень.
8. Відсутність оперативних втручань, попереднього хіміопроменевого лікування.
У дослідну групу увійшли 52 хворі, яким комбіноване лікування проводилось із застосуванням ВАХТ та променевої терапії. Усі хворі на момент початку лікування мали неоперабельні пухлини або ж відмовилися від операції, а також дали письмову інформовану згоду на запланований вид лікування.
Контрольну групу становили порівнянні за основними показниками 54 пацієнти, які проходили комбіноване лікування із застосуванням системної хіміо- та променевої терапії.
Лікування починали з катетеризації зовнішньої сон–ної артерії (ЗСА) або її гілок, маючи на увазі локалізацію первинної пухлини, ураження лімфатичних вузлів, анатомічні особливості. Зазвичай операція виконувалась із загальним знеболюванням.
Клиноподібним розрізом від кута нижньої щелепи уздовж її краю і вздовж зовнішнього краю кивального м’яза розсікали шкіру і підшкірну клітковину. Відсепаровували шкірний клапоть і підшкірний м’яз. За показаннями виконували лімфаденектомію. Таким чином, оголюється судинно-нервовий пучок шиї в ділянці біфуркації сонної артерії, дозволяючи візуалізувати артеріальні структури. Надалі тупим способом виділяється відповідна артерія та виконується її катетеризація з перев’язкою в місці відходження від ЗСА. На рис. 1 та 2 наведений вигляд операційного поля після встановлення катетера у ліву язикову артерію та кінцевий вигляд післяопераційної рани.
Верхньощелепна артерія катетеризувалася при пухлинах слизової альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелепи.
При пухлинах язика, дна порожнини рота хіміотерапія проводилась в басейні язикової артерії.
Лицева артерія використовувалася при новоутвореннях піднебінних мигдаликів та мигдаликової ямки. При локалізації на м’якому і твердому піднебінні, інших відділах ротоглотки катетер встановлювали у ЗСА перед відходженням лицевої артерії, зважаючи на розташування висхідної глоткової артерії.
При пухлинах гортані катетер встановлювали у верхню щитоподібну артерію та, якщо можливо, просували у верхню гортанну артерію.
У випадку ураження гортанної частини глотки вводили 2 катетери: один — у верхню щитоподібну артерію або верхню гортанну артерію, другий — у ЗСА, маючи на увазі розташування висхідної глоткової артерії.
Катетеризацію власне зовнішньої сонної артерії здійснювали: при виході пухлини за межі кровопостачання однієї з вищезазначених артерій; великих пухлинах, що переходили на сусідню анатомічну зону; за наявності регіонарних метастазів у лімфатичні вузли; неможливості виконання селективної катетеризації. Після перев’язки вище від місця відходження верхньої щитоподібної або язикової артерії встановлювали силіконовий катетер діаметром 1,3–3 мм. Катетер фіксували двома лігатурами.
При неможливості виконання доступу до судинно-нервового пучка шиї внаслідок наявності незміщуваних, «вколочених» конгломератів лімфатичних вузлів катетеризація ЗСА виконувалась ретроградно, через скроневу або лицеву артерію. Вигляд операційного поля після ретроградного встановлення катетера у ЗСА через лицеву артерію та кінцевий вигляд післяопераційної рани поданий на рис. 3 та 4.
ВАХТ проводилася з використанням цисплатину, блеоміцину, метотрексату, фторурацилу. Лікування починали наступного дня після операції, тривалість курсу становила близько 2 тижнів. Препарати вводилися двічі на добу, тривало, за допомогою інфузора. Проводилось від 1 до 5, як правило, 2–3 курсу ВАХТ на фоні променевої терапії. Дистанційне опромінення проводилось на апаратах «Рокус» і «Агат» із застосуванням класичного дрібного фракціонування по 2 Гр/день.
Найчастіше променеву терапію починали протягом першого тижня 1-го або 2-го курсу ВАХТ, до сумарної вогнищевої дози 50–70 Грей за 1–2 етапи залежно від переносимості та побічних ефектів.
Результати
Аналіз вікового складу пацієнтів дослідної групи виявив, що середній вік становив 58,6 ± 1,1 року, максимальний — 75 років, мінімальний — 42 роки.
При цьому найбільша кількість хворих була у вікових групах 51–60 років — 23 (44,2 %) і 61–70 років — 17 (32,7 %), у той час як найменша кількість хворих — віком 71–80 років — 4 (7,7 %).
Серед 52 пацієнтів II стадію мали 10 (19,2 %) хворих, III — 24 (46 %), IV — 18 (34,6 %). Отже, занедбані стадії було діагностовано в 42 (81 %) випадках.
За категорією Т хворі були розподілені так: Т2 — 17 пацієнтів, Т3 — 24, Т4 — 11. Метастази в регіонарні лімфатичні вузли мали 29 хворих, у тому числі N1 — 19, N2 — 10.
Серед 17 хворих із Т2 пухлинами ураження лімфатичних вузлів мало місце у 7, категорії N1 — 5 , N2 — 2; серед 24 пацієнтів із Т3 пухлинами — у 14, категорії N1 — 9, N2 — 5; серед 11 пацієнтів з Т4 пухлинами — у 8, категорії N1 — 5 , N2 — 3. Згідно з табл. 1, чим вищою була категорія Т, тим більшим був відсоток пацієнтів з ураженими лімфатичними вузлами як категорії N1, так і N2. За наявності пухлини Т4 менше третини пацієнтів не мали регіонарних метастазів.
Хворих із пухлинами ротової порожнини було 13 (11,5 %). Серед них занедбані стадії виявлено в 7 (54 %) випадках. Серед 26 пацієнтів з пухлинами глотки занедбані стадії були у 22 (85 %) хворих. Пухлини гортані в усіх 13 випадках були діагностовані на пізніх стадіях. Детально розподіл хворих залежно від стадії і локалізації подано в табл. 2.
Середня курсова доза цисплатину становила 78,1 ±
± 4,2 мг; відповідно 5-фторурацилу — 2077,4 ± ± 145,5 мг; метотрексату — 100 ± 5,9 мг; блеоміцину — 21,7 ± 1,8 мг. Середня тривалість курсу — 12,5 ± 0,33 дня, максимальна — 16, мінімальна — 9.
Після завершення хіміопроменевого лікування пацієнти з повною резорбцією пухлини спостерігались 1 раз/3 міс. упродовж першого року, 1 раз/6 міс. — протягом другого року, надалі — 1 раз на рік.
Хворим із частковою резорбцією або стабілізацією в подальшому проводилась системна хіміотерапія за стандартними схемами; 13 пацієнтам з паліативною метою проведено 4-й курс ВАХТ, 2 хворим — 5-й курс.
Ускладнення, пов’язані зі встановленням і функціонуванням внутрішньоартеріального катетера були відзначені у 5 (9,6 %) пацієнтів, у тому числі нагноєння післяопераційної рани — 3 (5,7 %) спостереження; тромбування катетера — 1 (1,9 %); міграція катетера, що вимагала повторного встановлення, — 1 (1,9 %) випадок. Прояви системної гематологічної токсичності у вигляді лейкопенії, гранулоцитопенії, анемії, тромбоцитопенії відзначені в 42 (86,5 %) випадках. Як правило, ступінь тяжкості відповідав I–II ст. Мукозит був відзначений практично в усіх пацієнтів — 48 (92,3 %). У 2 (3,8 %) пацієнтів з вираженим реактивним набряком гортані була виконана трахеостомія.
Після проведеного лікування у 30 (57,6 %) хворих відзначено повну, у 12 (23,0 %) — часткову відповідь пухлини. Відсоток об’єктивних відповідей становив 80,7 %. Розподіл залежно від стадії наведено в табл. 3.
У контрольній групі повна резорбція пухлини була відзначена у 17 (31,4 %) пацієнтів, часткова — у 22 (40,7 %), стабілізація — у 8 (14,8 %), прогресування хвороби — 7 (12,9 %) випадків. Відсоток об’єктивних відповідей пухлини становив 72,2 %.
Висновки
Отже, внутрішньоартеріальна хіміотерапія в комбінації з променевою терапією у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї є ефективною та безпечною методикою лікування, має відносно невисокий рівень ускладнень і дозволяє значно покращити показники об’єктивної відповіді пухлини.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/19-1.gif)
/20-1.gif)
/20-2.gif)
/21-1.gif)