Вступ
В Україні цукровий діабет (ЦД) посідає третє місце за поширеністю після серцево-судинних і онкологічних захворювань. За останні десять років його поширеність збільшилась в півтора раза, і за станом на 1 січня 2015 року в країні зареєстровано 1 198 047 хворих, що становить близько 2,9 % від усього населення. З огляду на те, що на кожен зареєстрований випадок припадають два-три випадки недіагностованого захворювання, можна стверджувати про більше ніж 2–2,5 мільйона хворих [3, 7].
За даними експертів, кількість хворих на ЦД у подальші роки буде збільшуватися за рахунок хвороби 2-го типу [5, 9].
ЦД небезпечний ускладненнями, що є головною причиною інвалідизації і втрати працездатності пацієнтів. Крім того, смертність хворих на ЦД здебільшого обумовлена не високим рівнем глюкози в крові як таким, а наслідками некомпенсованого перебігу захворювання. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 50 % пацієнтів вмирає від захворювань серцево-судинної системи [8, 10].
Небезпечним ускладненням є і діабетична ретинопатія, розвиток якої може призводити до повної сліпоти. У 2 % пацієнтів на ЦД, тривалість якого налічує близько 15 років, за даними ВООЗ, діагностована повна сліпота і ще у 10 % розвиваються тяжкі порушення зору. ЦД входить у число основних причин розвитку ниркової недостатності, від якої помирає 10–20 % пацієнтів з діабетом [1, 4].
Для ЦД характерний розвиток мікро- і макроангіопатії, нейропатії та синдрому діабетичної стопи (СДС). Поширеність СДС серед хворих на ЦД становить в середньому 4–10 %. На частку СДС припадає 40–60 % всіх ампутацій нижніх кінцівок нетравматичного генезу. Більше ніж 50 % пацієнтам з ампутацією однієї кінцівки виконують контралатеральну ампутацію протягом 4 років [2, 6].
Мета роботи: покращити результати комплексного медикаментозного та хірургічного лікування у хворих на ускладнений СДС із ЦД 2-го типу з урахуванням міждисциплінарних протоколів.
Матеріали та методи
Обстежено 90 хворих на ускладнений СДС, які перебували на лікуванні в гнійно-септичному центрі з ліжками діабетичної стопи КУ «Міська клінічна лікарня № 3» м. Запоріжжя за період 2014–2015 рр. Середній вік пацієнтів становив 63,4 ± 4,7 року.
Критеріями включення були: хворі на ЦД 2-го типу з різним ступенем ускладнень та тяжкістю порушень вуглеводного обміну (нефропатія, ретинопатія, серцево-судинна патологія та ускладнений СДС). Критеріями виключення були: ЦД 1-го типу, хворі, які перебували на гемодіалізі, а також супутня патологія, що була не пов’язана з основною патологією, але могла призвести до розвитку ендогенної інтоксикації (пневмонія, інфаркт міокарда, гострий пієлонефрит тощо).
Основну групу становив 51 пацієнт, які пройшли комплексне клінічне, лабораторне (загальноклінічні аналізи, глікований гемоглобін, ліпідограма, кількість тромбоцитів, електролітний баланс та ін.) й інструментальне обстеження (ультразвукове дуплексне сканування, комп’ютерну лазерну допплерівську флоуметрію судин нижніх кінцівок), а також консультації суміжних фахівців. Ці пацієнти поряд із хірургічним лікуванням отримували комплексну консервативну терапію з урахуванням рекомендацій усіх лікарів-консультантів.
Тридцять дев’ять пацієнтів контрольної групи пройшли стандартне обстеження й лікування з урахуванням консультацій терапевта та ендокринолога. За віком, статтю, супутньою патологією, станом магістральних судин групи вірогідно не відрізнялися (Р > 0,05).
Для статистичного аналізу використовували методи описової статистики. Вірогідність відмінностей оцінювали залежно від аналізованих даних з використанням непараметричних критеріїв: хі-квадрат та хі-квадрат з поправкою Єйтса — для непов’язаних вибірок і критерій Мак-Намара — для пов’язаних. Відмінності вважають вірогідними при Р < 0,05.
Результати та обговорення
Проаналізовані протоколи лікування хворих на ЦД 2-го типу, на підставі яких виділили основні напрямки в терапії суміжних фахівців, які беруть участь у лікуванні даної групи пацієнтів.
Призначення терапевта, кардіолога та ендокринолога різняться найменшим чином і включають в себе: корекцію способу життя, харчування, фізичного навантаження; нормалізацію глікемії, ліпідного профілю; обов’язкову антиагрегантну терапію; лікування серцево-судинних порушень. Призначення судинної терапії і нейропротекторів здебільшого доводиться на частку ендокринологів.
При зверненні до нефролога терапія пацієнта спрямована на нормалізацію харчування, глікемії, ліпідного обміну, електролітного балансу, артеріального тиску та антиагрегантну терапію.
Офтальмолог у лікуванні хворих на ЦД обмежується лише патологією органа зору, антиагрегантною терапією та контролем глікемії.
Невропатолог у комплексі з лікуванням нейропатії призначає судинну, антиагрегантну терапію та конт–роль глікемії.
Що стосується дій лікаря-хірурга, то основним завданням є усунення гнійно-некротичних процесів у ділянці нижніх кінцівок у комплексі з антибактеріальною, судинною терапією та нейропротекторами, а також виявлення можливостей проведення реконструктивних операцій на магістральних судинах (табл. 1).
На жаль, усі фахівці приділяють увагу своїй профільній патології, а не пацієнту в цілому. Терапевт, ендокринолог, кардіолог, нефролог надають допомогу лише на 38–43 % від повного обсягу. Офтальмолог — на 24 %, невропатолог — до 19 %. Хірурги, акцентуючи увагу на оперативному лікуванні та проблемах нижніх кінцівок (СДС), охоплюють до 62 % від комплексу необхідних заходів.
Отже, жоден фахівець, який бере участь у терапії даної категорії хворих, не забезпечує повне комплексне лікування з урахуванням усіх можливих ускладнень. Крім того, дуже мало часу приділяється навчанню пацієнтів та їх родичів профілактичних заходів, що є запорукою успіху в запобіганні будь-яким ускладненням.
Усі пацієнти були прооперовані з приводу гнійно-некротичних ускладнень в ділянці стопи, методи та вид хірургічного лікування були ідентичні в обох групах (табл. 2).
Надалі основній групі пацієнтів, крім лікування, спрямованого на обмеження гнійно-некротичного процесу на стопі, іммобілізації нижньої кінцівки, призначено комплексну консервативну терапію, розроблену відповідно до протоколів лікування ЦД та його ускладнень суміжними спеціалістами (терапевт, ендокринолог, кардіолог, нефролог, невропатолог, офтальмолог). При виписці зі стаціонару хворим були дані рекомендації щодо подальшого амбулаторного лікування, відвідування спеціалістів, носіння ортопедичного взуття та інформація про важливість продовження терапії та профілактичних заходів.
Контрольна група пацієнтів відрізнялася тим, що отримувала стандартну консервативну терапію з урахуванням консультації лише терапевта та ендокринолога.
Огляд пацієнтів і оцінка результатів лікування, зокрема загоєння ран в ділянці стопи в динаміці, проводився через 6 та 12 місяців (табл. 3 і 4).
В основній групі позитивний результат після 6 місяців отримано у 23 (45,1 %) випадках (рани, що загоїлись). Рецидив захворювання — повторна госпіталізація з приводу повторних проявів гнійного запалення, що потребувала хірургічного втручання, зареєстровано у 5 (9,8 %) хворих. У 23 (45,1 %) хворих рани ще продовжували гоїтись, знаходились у фазі епітелізації та зменшувались у розмірах за рахунок крайового утворення рубцевої тканини.
У контрольній групі позитивний результат за перші 6 місяців спостерігався у 8 (20,5 %) хворих із повним загоєнням рани. Рецидив відбувся у 6 (15,4 %) хворих, продовжувались загоюватись рани у 25 (64,1 %) пацієнтів.
Протягом наступного півроку в основній групі кількість хворих, у яких рани загоїлись повністю, зросла до 39 (76,5 %), а кількість пацієнтів з гранулюючими ранами та рецидивом захворювання зменшилася до 8 (15,7 %) та 4 (7,8 %) випадків відповідно.χ2
Через 12 місяців у контрольній групі кількість хворих з ранами, що повністю загоїлись, збільшилась, але незначно, усього за рахунок трьох хворих, та становила 11 (28,2 %) пацієнтів. Незначно зменшилася кількість хворих із гранулюючими ранами — з 25 (64,1 %) до 18 (46,2 %). Негативним критерієм у контрольній групі було зростання кількості рецидивів захворювання з 6 (15,4 %) до 10 (25,6 %) випадків.
При порівнянні результатів лікування пацієнтів обох груп через 6 місяців після стаціонарного лікування, отримано такі результати. Загоєння ран у ділянці стопи в основній групі зафіксовано у 23 (45,1 %) пацієнтів, що вірогідно (P = 0,0272; χ2 = 4,88) на 45,4 % більше, ніж у контрольній групі. Також в основній групі відзначена позитивна динаміка за рахунок зниження кількості пацієнтів із повторною госпіталізацією та виникненням рецидиву захворювання, але ці дані мали невірогідну статистичну характеристику (P = 0,6339; χ2 = 0,23).
На нашу думку, поліпшити показники загоєння ран вдалося завдяки продовженню розширеної комплексної терапії основного захворювання та його ускладнень на етапі амбулаторного лікування.
Після другого етапу спостереження, через 12 місяців після стаціонарного лікування, різниця між двома групами вірогідно відзначена по всіх критеріях (Р < 0,05).
В основній групі кількість хворих з ранами, що повністю загоїлись, становила 39 (76,5 %) хворих, що на 36,8 % більше, ніж у контрольній групі (Р < 0,0001; χ2 = 20,85). Рецидив захворювання стався у 4 (7,8 %) хворих основної групи, що на 30,4 % менше, ніж у контрольній групі (Р < 0,0439; χ2 = 4,06).
Також в основній групі вірогідно (Р < 0,0034; χ2 = 8,56) на 33,9 % скоротилася частка хворих із гранулюючими ранами.
При порівнянні даних, що були отримані через 12 місяців від початку спостереження, можна ще раз переконатися, що вдало виконана операція зі збереження опорної здатності стопи та добрий результат у ранньому післяопераційному періоді не завжди є гарним кінцевим результатом. Тільки мультидисциплінарний підхід упродовж всього періоду лікування та реабілітації спроможний сприятливо вплинути на кінцеві показники.
Висновки
1. Кожен фахівець, який консультує хворих на ЦД, приділяє, на жаль, увагу лише своїй профільній патології, у зв’язку з чим допомога такому пацієнту надається лише на 19–62 % від необхідного обсягу. Забувається головний принцип терапії: лікувати пацієнта, а не хворобу. Потрапивши на лікування у хірургічний стаціонар, пацієнт поряд з усуненням гнійно-некротичних ускладнень на стопі повинен отримати максимальну комплексну консервативну терапію.
2. Комплексний підхід у лікуванні хворих на ускладнений СДС дозволяє значно поліпшити результати хірургічного лікування і протягом року загоїти рани в ділянці стопи у 76,5 % пацієнтів.
3. Рецидив захворювання при дотриманні пацієнтом усіх рекомендацій з консервативної терапії, іммобілізації кінцівки, носіння ортопедичного взуття та профілактичних заходів зводиться до 7,8 % через 12 місяців після лікування у хірургічному відділенні, що в 3 рази менше, ніж при невиконанні мультидисциплінарного підходу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/76-1.gif)
/77-1.gif)