Украинский журнал хирургии 1 (32) 2017
Вернуться к номеру
Шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування механічної жовтяниці на тлі жовчнокам’яної хвороби
Авторы: Десятерик В.І., Котов О.В., Мамчур Д.В.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Актуальність проблеми механічної жовтяниці (МЖ) обумовлена перш за все збільшенням частоти таких хворих, яка сягає 22 % серед усіх хворих з гастродуоденальною патологією. В той же час майже 50 % хворих звертаються за хірургічною допомогою пізно, що призводить до розвитку тяжких біохімічних та морфологічних змін у печінці, прогресування печінкової та поліорганної недостатності. В роботі проведений аналіз результатів лікування хворих на МЖ на тлі жовчнокам'яної хвороби. В дослідження було включено 50 хворих, яких лікували хірургічними методами. Вони були розподілені на дві тотожні групи, одна з яких окрім стандартного лікування додатково отримувала L-лізину есцинат та глутаргін. Проведені дослідження свідчать про переваги такого лікування, більш ранню ліквідацію у хворих ознак печінкової недостатності і, відповідно, більш легкий перебіг післяопераційного періоду.
Актуальность проблемы механической желтухи (МЖ) обусловлена прежде всего увеличением частоты таких больных, которая достигает 22 % среди всех больных с гастродуоденальной патологией. В то же время почти 50 % больных обращаются за хирургической помощью поздно, что приводит к развитию тяжелых биохимических и морфологических изменений в печени, прогрессированию печеночной и полиорганной недостаточности. В работе проведен анализ результатов лечения больных с МЖ на фоне желчнокаменной болезни. В исследование было включено 50 больных, которых лечили хирургическими методами. Они были распределены на две равные группы, одна из которых кроме стандартного лечения дополнительно получала L-лизина эсцинат и глутаргин. Проведенные исследования свидетельствуют о преимуществах такого лечения, более ранней ликвидации у больных признаков печеночной недостаточности и, соответственно, более легком течении послеоперационного периода.
The relevance of the problem of obstructive jaundice is caused primarily by an increase in the number of these patients, which reaches 22 % among persons with hepatopancreatoduodenal pathology. At the same time, nearly 50 % of patients seek surgical treatment late, which leads to severe morphological and biochemical changes in the liver, and hepatic progression to multiple organ failure. The analysis of the results of treatment in patients with obstructive jaundice on the background of cholelithiasis was performed. The study included 50 patients, who were treated surgically. They were divided into two equal groups, one of which in addition to standard treatment received L-lysine aescinat and glutargin. Research showed advantages of this treatment, an earlier elimination of symptoms in patients with hepatic impairment and, consequently, milder postoperative period.
Ключевые слова
механічна жовтяниця; хірургічне лікування; до- та післяопераційне лікування
механическая желтуха, хирургическое лечение, до- и послеоперационное лечение
obstructive jaundice; surgical treatment; pre- and postoperative treatment
Обтураційна жовтяниця (ОЖ) як патологічний синдром, що виникає внаслідок порушення відтоку жовчі при різних захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальної зони, посилює тяжкість їх перебігу і є актуальною проблемою сучасної клінічної хірургії [1, 5]. Актуальність проблеми обумовлена перш за все збільшенням частоти виникнення ОЖ, що сягає 22 % в структурі захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, а також незадовільними результатами хірургічного лікування таких хворих внаслідок прогресування печінкової й поліорганної недостатності залежно від способу, етапності та продовження біліарної декомпресії [2, 4]. Близько 50 % хворих при клінічних ознаках ОЖ пізно звертаються за спеціалізованою медичною допомогою, внаслідок чого хірургічні втручання з відновлення відтоку жовчі виконують на фоні тяжких порушень функції печінки, нерідко — синдрому поліорганної дисфункції, що супроводжується високим ризиком як самої операції, так і виникненням низки післяопераційних ускладнень [3].
Одним із ускладнень жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), що загрожують життю, є синдром механічної жовтяниці (МЖ). В результаті механічної обструкції зростає тиск в жовчних протоках, а гіпертензія, що розвивається, гальмує секрецію жовчі. Накопичення жовчних кислот з поверхнево-активними властивостями викликає пошкодження гепатоцитів, посилення холестазу й розвиток печінкової недостатності. Швидке прогресування механічної жовтяниці має прямий кореляційний зв’язок з тяжкістю стану пацієнта, ступенем ендогенної інтоксикації та прогнозом захворювання [4]. Виникнення МЖ на тлі холелітіазу супроводжується тяжкими морфологічними змінами в печінці, які прогресують в динаміці, водночас з продовженням часу обтурації.
Суперечливими є питання обсягу, етапності та тактики хірургічного лікування МЖ, особливо у випадках ускладненого її перебігу. Не визначено критерії диференційованого підходу до консервативної терапії й періопераційного ведення таких хворих [4, 5]. Проблема лікування та профілактики печінкової недостатності залишається актуальною. Серед можливих шляхів вирішення цієї проблеми — пошук нових засобів медикаментозного захисту печінки на різних етапах лікування таких хворих. За даними В.В. Скиби та спів–авторів (2008), використання в періопераційному періоді L-орнітину та L-аспартату в комплексі лікування хворих дозволило покращити лікувальний ефект, направлений на компенсацію порушень функціонального стану печінки [6].
Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих на механічну жовтяницю на тлі жовчнокам’яної хвороби шляхом додавання до комплексної терапії капіляростабілізуючого препарату L-лізину есцинат та глутаргіну.
Методи дослідження
В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження і лікування хворих на ЖКХ, ускладнену механічною жовтяницею, які перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях 2-ї міської клінічної лікарні м. Кривого Рогу та міської лікарні № 1 м. Нікополя.
Усі хворі залежно від виду лікування були розподілені на 2 групи: І група — 61 хворий, у яких початкове лікування протягом 48–72 годин було ефективним і доопераційна підготовка переходила в консервативне лікування, а хірургічні втручання були виконані у більш пізні терміни, після усунення явищ жовтяниці, та ІІ група — хворі, у яких консервативна терапія протягом 48–72 годин була неефективною і всі вони були оперовані. В даній роботі надані результати обстеження та лікування 50 хворих ІІ групи, тобто таких, у яких консервативна терапія протягом 48–72 годин була неефективною і всі вони були оперовані.
За терміном виконання втручання були: екстреними (невідкладними), ранніми та пізніми відстроченими [7].
Показаннями до екстреної (невідкладної) операції вважали: гострий деструктивний холецистит, що супроводжувався холелітіазом (n = 11); гострий обтураційний септичний холангіт (n = 3); гостру блокаду фатерова соска каменем, що супроводжувалася шоком (після виведення хворого зі стану шока) (n = 1); тяжкий напад біліарного панкреатиту, що загрожував життю хворого (n = 2); жовчний перитоніт (n = 1).
Показаннями до ранньої відстроченої операції були: обтураційна жовтяниця або жовчна коліка, що не зникала або рецидивувала протягом 2–3 діб лікування (n = 20); неповна закупорка загальної жовчної протоки з явищами холангіту (n = 3).
Пізні відстрочені втручання виконували: якщо з метою зниження ризику операції хворий потребував пролонгованої передопераційної підготовки (холецистостомія, ендоскопічна папілотомія, n = 9); при печінковій коліці з жовтяницею, що мала оборотний розвиток (хворі І групи, втручання в плановому порядку); при каменях, що залишилися, які було виявлено при холангіографії або за допомогою МРТ після першої операції (папілотомія, n = 2).
Показаннями до проведення декомпресії протокової системи печінки вважали: розширення загальної жовчної протоки більше 10 мм; наявність біліарної гіпертензії; наявність ознак холангіту; ревізію протокової системи з видаленням конкрементів; порушення прохідності дистальних відділів холедоха на тлі біліарного панкреатиту та папіліту.
Відповідно до мети дослідження всіх хворих ІІ групи умовно розподілили на дві підгрупи: А та Б. Підгрупа А (n = 24) — хворі, яким в до- та післяопераційному періоді призначали стандартну терапію [3]; підгрупа Б (n = 26) — хворі, яким в до- та післяопераційному періоді поряд із стандартною терапією призначали L-лізину есцинат та глутаргін. Дози та кратність введення препаратів L-лізину есцинат та глутаргін були такими: L-лізину есцинат 0,1% — 10,0 мл внутрішньовенно, попередньо розчинивши у 0,9% фізіологічному розчині 50,0 мл два рази на добу; глутаргін 40% — 5,0 внутрішньовенно, розчинивши в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію двічі на добу. В тяжких випадках, при явних клінічних та лабораторних ознаках печінкової недостатності добову дозу препарату глутаргін підвищували вдвічі — до 20 мл, розділивши її на два введення.
Хворим обох підгруп виконували стандартне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові та сечі, коагулограму, визначення часу згортання крові, білірубіну (загального, зв’язаного та вільного), лужної фосфатази, ферментів АСТ, АЛТ, тимолової проби, загального білка, амілази крові та сечі, цукру крові. Усім хворим проводили ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, електрокардіографію, відеоезофагогастродуоденоскопію з обов’язковим оглядом великого дуоденального сосочка та контролем наявності жовчі в дванадцятипалій кишці. Комп’ютерну томографію та МРТ у режимі холангіопанкреатографії виконували з метою більш детального дослідження гепатопанкреатодуоденальної зони в складних діагностичних випадках. Тяжкість механічної жовтяниці визначали за критеріями М.Ю. Нечитайло [2]. Для обчислення отриманих даних використовували статистичні методи, параметричні та непараметричні, серед яких — критерій Вілкоксона, удосконалений та наданий у вигляді таблиць Манна й Уїтні [8, 9].
Результати дослідження
Серед 50 хворих в підгрупах А та В чоловіків було 18 (36 %), жінок — 32 (64 %). Розподіл хворих за віком надано в табл. 1.
Переважну більшість (75,4 %) становили хворі віком понад 50 років, причому серед них старше 71 року було 20 осіб, що становило 40 % від загальної кількості хворих, що були оперовані з ускладненим перебігом жовчнокам’яної хвороби. Такий віковий акцент цієї патології обумовлював застосування більш виваженої, індивідуально-раціональної хірургічної тактики.
Терміни від початку захворювання були різними (табл. 2). Так, половина хворих (54,0 %) були госпіталізовані протягом першого тижня від початку захворювання. В обох підгрупах було 9 (18,0 %) хворих, у яких термін від початку розвитку механічної жовтяниці перевищував 14 діб. Вік цих хворих становив від 61 до 81 (71,1 ± 6,7) року.
Ступінь тяжкості жовтяниці був різним. Більшість хворих (74,0 %) мали середню та тяжку форми обтураційної жовтяниці. Серед них особливої уваги заслуговують 8 хворих, перебіг жовтяниці в яких був тяжким, а середній рівень білірубіну становив 292,5 ± ± 90,3 ммоль/л (табл. 3).
/102-1.gif)
Усі хворі були оперовані (табл. 4). Відкриті оперативні втручання (в тому числі з міні-доступу) виконані у більшості хворих (n = 34).
/102-2.gif)
Суть операції полягала у видаленні жовчного міхура, ревізії загальної жовчної протоки, видаленні конкрементів із наступним зовнішнім дренуванням. За відсутністю жовчного міхура (n = 2) виконували холедохолітотомію з зовнішнім дренуванням протоки. Холецистостомію виконали у 6 хворих. Серед них: у 1 хворого — під конт–ролем ультразвуку, у 5 — відкриту, з мінімального доступу, із видаленням конкрементів. Надалі 2 хворим виконали папілотомію (від планової холецистектомії хворі відмовились); 3 — лапароскопічну холецистектомію, 1 — холецистектомію з міні-доступу.
У 8 хворих спостерігали наступні ускладнення: внутрішньоочеревинна кровотеча (n = 1), пневмонія (n = 1), нагноєння післяопераційної рани (n = 2), жовчовиділення (n = 1), гематома ложа жовчного міхура (n = 1), камені, що залишились в загальній жовчній протоці після холедохолітотомії (n = 2). Летальних наслідків не було.
В експериментальній частині нашого дослідження нами був встановлений і статистично доведений позитивний вплив препаратів L-лізину есцинат та глутаргін на стан клітин печінки, встановлений сильний кореляційний зв’язок (0,75 ≤ р < 0,95) між різними кількісними та якісними показниками, які об’єктивно відображали стан печінки за умов прогресуючої механічної жовтяниці. Тому, враховуючи ці дані, для аналізу з подальшою їх оцінкою ми відібрали такі об’єктивні біохімічні показники, як вміст білірубіну, АЛТ та АСТ. Ці показники у кожній із виділених підгруп ми порівнювали залежно від терміну захворювання та між підгрупами як на доопераційному, так і в післяопераційному періоді, в динаміці; як на фоні лікування за стандартною схемою, так і з використанням запропонованих препаратів.
Проведений статистичний аналіз вказаних показників при різних стратегіях медикаментозного лікування дозволив нам отримати відповідні траєкторії координат. На рис. 1–3 надані траєкторії для двох сукупностей хворих, кожна з яких складається із 4 пацієнтів (позначками відмічено час дослідження показників). Пацієнти відбирались із найбільшими, найменшими і середніми показниками вмісту білірубіну та ферментів. До першої сукупності, яка позначена нами як вибірка А1, відносяться хворі підгрупи А, медикаментозне лікування яких здійснювали відповідно до чинних стандартів. До другої сукупності хворих, яка позначена нами як А2, відносяться хворі підгрупи Б, у яких поряд із стандартним медикаментозним лікуванням до призначеної терапії були включені препарати L-лізину есцинат та глутаргін.
/103-1.gif)
/104-1.gif)
Дослідження наведених графіків показало наявність загальної тенденції до зменшення рівня білірубіну та ферментів в крові в післяопераційному періоді залежно від часу. Більше того, можна помітити, що навіть найбільші ці показники досить швидко спадають, потрапляючи до області одужання. У вибірках А2, тобто серед показників тих хворих, у яких поряд із стандартним медикаментозним лікуванням до призначеної терапії були включені препарати L-лізину есцинат та глутаргін, спостерігалася значно краща динаміка щодо наближення до області одужання в післяопераційному періоді, ніж для відповідних показників у вибірках А1.
Показники вмісту в крові білірубіну та ферментів у динаміці лікування в хворих обох підгруп були –проаналізовані за допомогою критерію Манна — Уїтні. Об’єднуючи вибірки із двох сукупностей і групуючи їх значення в порядку зростання, ми обчислювали ранги. В результаті формували статистику U, величина якої дозволяла зробити відповідний висновок. Нульова гіпотеза H0 полягала в тому, що сукупності рівно ймовірні, тобто обидві вибірки витягувалися випадково і незалежно одна від одної, із однієї і тієї ж генеральної сукупності. Іспит був значимим на рівні значимості α, якщо виконувалась нерівність P (U ≤ Uα) = α, де Uα — таблична величина критерію Манна — Уїтні, що відповідала рівню значимості α і об’ємам вибірок, які порівнювались. Якщо наведена нерівність не виконувалась, ми приймали альтернативну гіпотезу Н1, яка полягала в тому, що на рівні значимості α мали дві різні сукупності, тобто вибірки із різних сукупностей. Аналіз результатів показує, що вибірки А1 і А2 не відрізняються, оскільки емпіричні значення критерію Манна — Уїтні Uемп перевищують відповідні табличні критичні значення Uкр.
Таким чином, можна зробити висновок, що згідно з критерієм Манна — Уїтні ліквідація жовтяниці хірургічним шляхом має позитивний ефект в обох підгрупах лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу, ускладнену механічною жовтяницею. Нормалізація показників, а відповідно і покращення стану хворих для вибірки А1 були статистично значимими протягом усього післяопераційного періоду, від 1–3-ї до 13–17-ї доби. Для хворих із вибірки А2 нормалізація показників була статистично значимою тільки в терміни до 8–12 діб післяопераційного періоду. В більш пізні строки (з 8-ї до 17-ї доби) емпіричні величини критерію Манна — Уїтні не перебували в зоні значимості, що вказувало на більш швидку нормалізацію показників, які вивчались.
Таким чином, для вибірки А2, тобто у тих хворих, у яких в до- та післяопераційному періоді до стандартної медикаментозної терапії додавали капіляростабілізуючий препарат L-лізину есцинат та глутаргін, нормалізація показників білірубіну та ферментів відбувалась як мінімум на тиждень швидше, ніж у хворих вибірки А1, тобто таких, у яких медикаментозну терапію в до- та післяопераційному періоді проводили за стандартними схемами.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Особливості метаболічних змін та обґрунтування принципів передопераційної підготовки хворих з непухлинною обтураційною жовтяницею в залежності від вихідного ступеню печінкової дисфункції / М.Ю. Ничитайло, А.І. Годлевський, С.І. Саволюк [та ін.] // Укр. журн. хірургії. — 2011. — № 5 (14). — С. 48-54.
2. Алгоритм диференційної і топічної діагностики обтураційної жовтяниці та міні-інвазивної корекції прохідності магістральних жовчовивідних шляхів / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко [та ін.] // Клін. хірургія. — 2012. — № 2. — С. 5.-10
3. Десятерик В.І. Профілактика печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю / В.І. Десятерик, Д.В. Мамчур // Клінічна хірургія. — 2014. — № 3. — С. 60-64.
4. Морфологические изменения печени при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, в зависимости от ее длительности / В.А. Сипливый, Д.В. Евтушенко, О.В. Наумова[и др.] // Клінічна хірургія. — 2016. — № 2. — С. 20-23.
5. Коррекция печеночной дисфункции у больных при обтурационной желтухе / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, В.Б. Борисенко [и др.] // Клінічна хірургія. — 2013. — № 4. — С. 9-12.
6. Скиба В.В. Применение эфферентной терапии в комплексе лечения обтурационной желтухи / В.В. Скиба, В.Д. Чорномыз, А.В. Иванько // Клін. хірургія. — 2008. — № 4–5. — С. 31
7. Бойко В.В. Холедохолітіаз (діагностика та оперативне лікування) / В.В. Бойко, Г.А. Клименко, О.В. Малоштан: Монографія. — Х.: Нове слово, 2008. — 216 с.
8. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В.Е. Гмурман. — М.: Высшая школа, 2003. — 479 с.
9. Химмельблау Д. Анализ процессов статистическими методами / Д. Химмельблау. — М.: МИР, 1973. — 958 с.