Резюме
Актуальність. За даними літератури, одночасне виявлення уражень черепа і головного мозку у постраждалого з закритою травмою живота трапляється в 19,3–38,8 % випадків і посідає друге місце серед тяжкої поєднаної черепно-мозкової травми. Результат лікування поєднаної абдомінальної та черепно-мозкової травми в ранньому періоді значною мірою залежить саме від тяжкості ускладнень з боку органів черевної порожнини. Мета дослідження: розширити уявлення про особливості клінічної симптоматики ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній травмі живота і головного мозку. Матеріали та методи. Проаналізовано результати фізикального обстеження 74 постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою та проведено порівняння з аналогічними клінічними проявами у постраждалих з поєднаною травмою живота без ушкодження головного мозку. Результати. Виявлені особливості клінічної симптоматики пошкодження органів черевної порожнини на фоні травми головного мозку. Так, біль у животі виявлено лише в 33,8 ± 5,5 % постраждалих, а діагностична точність симптомів пошкодження органів черевної порожнини коливалась від 27,6 до 57,9 %. Такі ознаки внутрішньої кровотечі, як гіпотонія та тахікардія, у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою під час госпіталізації виявляли в межах від 43,20 ± 5,76 % до 64,90 ± 5,55 %. Висновки. Доведено, що частота виникнення симптомів, які свідчать про наявність ускладнення абдомінальної травми, та їх діагностична інформативність є нижчими порівняно з відповідними симптомами в постраждалих з поєднаною травмою живота за відсутності пошкодження головного мозку.
Актуальность. По данным литературы, одновременное обнаружение повреждений черепа и головного мозга у пострадавшего с закрытой травмой живота происходит в 19,3–38,8 % случаев и занимает второе место среди случаев тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. Результат лечения сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмы в раннем периоде в большой степени зависит именно от тяжести осложнений со стороны органов брюшной полости. Цель исследования: расширить представление об особенностях клинической симптоматики повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме живота и головного мозга. Материалы и методы. Проанализированы результаты физикального обследования 74 пострадавших с сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмой и проведено сравнение с аналогичными клиническими проявлениями у пострадавших с сочетанной травмой живота без повреждений головного мозга. Результаты. Выявлены особенности клинической симптоматики повреждения органов брюшной полости на фоне травмы головного мозга. Так, боль в животе имела место только у 33,8 ± 5,5 % пострадавших, а диагностическая точность симптомов повреждения органов брюшной полости колебалась от 27,6 до 57,9 %. Такие признаки внутреннего кровотечения, как гипотония и тахикардия, у пострадавших с сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмой при поступлении выявляли в пределах от 43,2 ± 5,76 % до 64,9 ± 5,55 %. Выводы. Доказано, что частота возникновения симптомов, свидетельствующих о наличии осложнений абдоминальной травмы, и их диагностическая информативность ниже по сравнению с соответствующими симптомами у пострадавших с сочетанной травмой живота при отсутствии повреждения головного мозга.
Background. According to the literature, the simultaneous detection of damage to the skull and the brain in a patient with closed abdominal trauma happens in the 19.3–38.8 % of cases and ranks second among severe concomitant brain injury. The result of the treatment of combined abdominal and traumatic brain injury in the early period great way depends on the severity of complications of abdominal organs. The aim of our study — to extend the idea of the features of the clinical symptoms of abdominal injury in patients with combined abdominal and brain trauma. Materials and methods. We have analyzed the results of physical examination of 74 patients with combined abdominal and brain injury and compared them with similar clinical manifestations in patients with combined abdominal trauma without brain injury. Results. The features of clinical symptoms of abdominal injuries on a background of brain injury were identified. So, abdominal pain occurred only in 33.80 ± 5.50 % of victims, and the diagnostic accuracy of symptoms of damage to the abdominal organs ranged from 27.6 to 57.9 %. Such signs of internal bleeding, as hypotension and tachycardia, in patients with combined abdominal and brain injury were detected in the range of 43.20 ± 5.76 % to 64.90 ± 5.55 %. Conclusions. It is proved that the incidence of symptoms indicative of the presence of abdominal injury complications, and their diagnostic informativeness are lower compared with similar symptoms in patients with combined abdominal trauma without brain injury.
Вступ
Поєднання будь-якого ушкодження з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) призводить до виникнення особливостей перебігу поєднаної травми, найістотнішою серед яких є стертість класичних симптомів. При цьому кожне окремо взяте пошкодження не тільки посилює загальну тяжкість травми, але й перебігає тяжче [2]. Одним із найтяжчих поєднань ЧМТ, за результатами діагностичного процесу, а саме виявлення домінуючого ушкодження та можливих ускладнень, є поєднання з абдомінальною травмою [4, 8].
Протягом першої доби летальність при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі наступна: до 1 години після травми гине 15,1 %, до 3 годин — 22,6 %, до 6 годин — 13,2 %, через 24 години — 49,1 % осіб. Саме в цей період, на думку багатьох авторів, лікувально-діагностичний процес характеризується найбільшою кількістю помилок і дефектів надання допомоги [6]. На відміну від інших поєднаних з ЧМТ ушкоджень результат поєднаної ЧМТ та абдомінальної терапії в гострому періоді травми значною мірою залежить саме від тяжкості ускладнень з боку закритої травми живота. В пізні терміни лікування вплив на задовільний результат, а саме одужання постраждалого, спричиняє перебіг тяжких ушкоджень головного мозку (ГМ) [5, 7]. Таким чином, першорядне значення в наданні допомоги хворим з поєднаною травмою повинно надаватися своєчасній діагностиці ушкоджень живота [1].
Мета: розширити уявлення про особливості клінічної симптоматики ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній травмі живота і головного мозку.
Матеріал и методи
Для дослідження, яке проводили на базі клініки хірургії № 2 ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», були відібрані 74 пацієнти основної групи з тяжкою поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою. Серед них були 47 (63,5 %) чоловіків і 27 (36,5 %) жінок. Вік пацієнтів перебував у межах від 18 до 78 років. Для оцінки проявів клінічної симптоматики, а також оцінки діагностичної інформативності симптомів пошкодження органів і тканин черевної порожнини та заочеревинного простору в постраждалих з поєднаною абдомінальною травмою з ЧМТ було проведено порівняння останніх з клінічними проявами та ефективністю відповідних симптомів у постраждалих з поєднаною травмою живота без ЧМТ. Для цього була сформована контрольна група, до якої увійшли 22 хворі. Середній вік постраждалих конт–рольної групи становив 39,02 ± 2,17 року (М ± m). Превалювали також постраждалі чоловічої статі — 17 хворих (77,3 %). Середній час від травми до госпіталізації становив 1,67 (1,0–8,0) години; крововтрата на момент госпіталізації коливалася від 3 до 53 %. Порівняльна характеристика груп дослідження наведена у табл. 1.
/107-1.gif)
Множинність ушкоджень органів і тканин черевної порожнини мала місце в 11 (14,9 %) випадках в основній групі та 2 (9,1 %) випадках у контрольній групі, р > 0,05.
Серед фонових ушкоджень в обох групах дослідження діагностували закриту травму грудної клітки (ЗТГК): в основній групі — у 47 (63,5 %) та в конт–рольній групі — у 12 (54,5 %) пацієнтів; пошкодження кінцівок — у 32 (43,2 %) та 11 (50,0 %) пацієнтів відповідно, переломи кісток таза — у 14 (18,9 %) та 3 (13,6 %) пацієнтів відповідно. При порівнянні відповідних показників за критерієм χ2 Фрідмана вірогідність відмінностей не виявлена, р > 0,05.
В обох групах більшість постраждалих доставлялися у приймальне відділення каретою швидкої допомоги — 69 (93,24 %) в основній групі та 20 (90,9 %) у контрольній. При цьому на догоспітальному етапі для знеболювання виключно нестероїдні протизапальні препарати застосовували в 3 (4,1 %) постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою проти 2 (9,1 %) постраждалих у контрольній групі, наркотичні анальгетики — у 50 (67,6 %) основної групи проти 14 (63,6 %) у контрольній та у комбінації — у 13 (17,6 %) постраждалих основної групи проти 4 (18,2 %) у контрольній. При порівняні відповідних показників за критерієм χ2 Фрідмана вірогідність відмінностей не виявлена, р > 0,05.
Вибір методу оцінки вірогідності між вибірками обох груп проводили відповідно до статистичного розподілу величин із застосуванням стандартних формул [3]. Критичний рівень вірогідності нульової статистичної гіпотези (відсутність значущих відмінностей) вважали рівним 0,05. Статистичну обробку отриманих у дослідженні даних виконували на ЕОМ Intel core I5 із використанням спеціальних програм обробки даних Microsoft Excel 2007 і ліцензійної програми StatSoft Statistica 6.1.
Результати
Аналіз клінічних проявів у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою показав, що зміни, які відбувалися в окремих структурах ГМ при ЧМТ, у першу чергу призводили до порушення свідомості різного ступеня вираженості. Цей факт ускладнював збір скарг та анамнезу травми в потерпілого, а також виявлення та оцінку характерних для пошкодження органів черевної порожнини (ОЧП) симптомів. Так, незважаючи на превалювання пацієнтів із легким ступенем ЧМТ, у 31 (41,9 %) досліджуваного вихідний рівень свідомості був оцінений як оглушення. Дані подані в табл. 2.
З 34 (45,9 %) постраждалими основної групи при госпіталізації контакт був відсутній. Аналіз контакту з постраждалими основної групи, свідомість яких характеризували як помірне оглушення, показав, що з 14 (18,9 %) хворими контакт був продуктивний, а з 7 (9,5 %) — тільки елементарний (коротка відповідь або кивок у відповідь на лаконічне запитання). Частота скарг і симптомів, виявлених у постраждалих під час первинного огляду, та порівняння з клінічними проявами постраждалих контрольної групи подані в табл. 3.
/108-1.gif)
При оцінці больового синдрому в постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою слід звернути увагу на те, що скарги на біль в животі були присутні лише в 25 (33,8 ± 5,5 %) хворих. При цьому в 24 (32,4 %) з них біль був постійний, в одного хворого (1,3 %) — нападоподібний. Проведено оцінку інтенсивності абдомінального болю під час госпіталізації, отримані наступні дані: легкий біль (1–3 бали за VAS) виявляли у 8 (10,8 %) постраждалих, помірний біль (4–6 балів за VAS) — у 14 (18,9 %) і біль високої інтенсивності (7–10 балів за VAS) — у 3 (4,0 %) хворих. З 25 хворих з наявністю абдомінального болю у 5 (20,0 %) осіб в процесі діагностики і надання допомоги пошкодження ОЧП не було виявлено.
При проведенні глибокої пальпації болісність у животі відмічав 31 (41,90 ± 5,74 %) постраждалий. При аналізі результатів, отриманих при пальпації живота у хворих, контакт з якими був відсутній, у 7 (9,5 %) відмічали наявність спрямованих рухів кінцівки у відповідь на подразник (рука хірурга), а у 5 (6,8 %) реакція була з боку мімічних м’язів обличчя.
З 12 спостережень напруження м’язів передньої черевної стінки у 2 (16,7 %) хворих патологію з боку органів черевної порожнини також не було виявлено.
Для більш точного визначення можливостей клінічних проявів абдомінальної травми у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою проводили оцінку діагностичної ефективності деяких симптомів та порівняння з ефективністю аналогічних симптомів у постраждалих контрольної групи (табл. 4).
Якщо враховувати наявність симптому притуплення в пологих місцях як фактора, що підтверджує наявність вільної рідини в черевній порожнині, чутливість останнього становила всього 45,0 %. Симптом Джойса, який використовували для діагностики заочеревинної гематоми, також мав низьку діагностичну цінність при встановленні цього ускладнення, чутливість — 21,4 %. Отримані під час об’єктивного огляду дані, як правило, не характеризували тяжкість отриманих при травмі ушкоджень, особливо це стосувалося ускладнень, що були наслідком закритої абдомінальної травми. Так, наприклад, у 62 (83,8 %) пацієнтів з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою пальпаторно живіт був м’який, а у всіх 3 пацієнтів з пошкодженням порожнистих органів печінкова тупість при перкусії була збережена (негативний симптом Спіжарного).
Оцінка показників гемодинаміки, таких як артеріальний тиск та частота серцевих скорочень, а також індексу шоку показала, що такі ознаки внутрішньої кровотечі, як гіпотонія та тахікардія, у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою під час госпіталізації виявляли в межах від 43,2 до 64,9 %, про що свідчать дані, наведені у табл. 5.
Надані у табл. 5 дані свідчать про те, що зміни гемодинаміки, пов’язані з наявністю внутрішньочеревної кровотечі, частіше виявляються у постраждалих з домінуючою абдомінальною травмою за умови відсутності поєднання останньої з ЧМТ. При цьому в 11 (14,9 ± 4,14 %) постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою на момент госпіталізації була виявлена артеріальна гіпертензія –(АТсист. > 140 мм рт.ст.), а частота серцевих скорочень у 7 (9,5 ± 3,4 %) хворих свідчила про наявність брадикардії (ЧСС < 60/хв). Аналогічні прояви були відсутні при обстеженні постраждалих контрольної групи.
Висновки
Встановлено, що частота виникнення симптомів, які свідчать про пошкодження органів і тканин черевної порожнини та наявність внутрішньочеревної кровотечі, та їх діагностична інформативність є нижчими у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою, ніж у постраждалих з закритою травмою живота без ЧМТ. Відповідно біль у животі — 33,8 ± 5,50 % (% ± m) проти 72,7 ± 9,72 %; напруження м’язів живота — 16,2 ± 4,28 % (чутливість — 13,6 %, точність — 27,6 %) проти 63,6 ± 10,5 % (чутливість — 63,6 %, точність — 68,2 %); симтом Щоткіна — Блюмберга — 5,4 ± 2,63 % (чутливість — 7,3 %, точність — 31,1 %) проти 63,6 ± 10,5 % (чутливість — 63,6 %, точність — 68,2 %); ЧСС > 80/хв — 64,9 ± 5,55 % проти 86,4 ± 7,49 % (р < 0,05). Дана обставина обумовлена одночасним ураженням ГМ, органів черевної порожнини і заочеревинного простору, внаслідок чого відбувається не тільки зміна класичних симптомів, але й розвиток нових, не характерних для ізольованої абдомінальної травми. Це вимагає приділяти більшу увагу саме інструментальним методам діагностики для виявлення ускладнень закритої травми живота на фоні пошкодження головного мозку.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/107-1.gif)
/108-1.gif)
/109-1.gif)