Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

Готовность организма к родам определяется наличием родовой доминанты и биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки.

К концу беременности у женщин:

— повышается синтез биологически активных веществ — окситоцина, серотонина, простагландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;

— снижается порог чувствительности к этим веществам;

— увеличивается секреция эстрогенов;

— снижается содержание прогестерона и создаются предпосылки для развития родовой доминанты.

В коре головного мозга доминируют процессы торможения, в отделах спинного мозга возникают процессы возбуждения.

Увеличение синтеза эстрогенов способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландины, которые имеют важнейшее значение в разрешении родовой деятельности. В миометрии происходят значительные биохимические изменения, которые способствуют осуществлению морфофункциональных клеточных изменений в миометрии и в шейке матки.

Для исхода родов важнейшее значение имеют:

— соматическое здоровье матери и отца;

— степень подготовки шейки матки;

— особенности протекания беременности, изменение течения экстрагенитальной патологии;

— анатомическое строение таза;

— размеры плода;

— характер родовой деятельности.

Начало родов знаменуется появлением регулярных схваток, приводящим к структурным изменениям шейки матки:

— укорочению шейки матки;

— сглаживанию;

— раскрытию.

Оценка эффективности родовой деятельности проводится на основании:

— оценки схватки — временный промежуток (через сколько минут, сколько секунд, какой силы, какой болезненности) и последовательность (сильнее всего сокращается дно матки, затем — тело матки, и самой маленькой сократительной способностью обладает нижний сегмент). Данная последовательность возбуждения носит название тройного нисходящего градиента. Нарушение тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам (раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращения отделов матки) ;

— скорости (определяется состоянием шейки матки перед родами и через 3–4 часа после введения утеротоников);

— продвижения плода по родовому каналу (начинается при раскрытии маточного зева от 8 см) и положения предлежащей части матки (при физиологическом течении родов она должна находиться на тазовом дне при полном раскрытии маточного зева).

Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельности.

Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то необходимо проводить ее медикаментозную подготовку. С этой целью применяются:

— эстрогены (таблетированные или парентерально);

— введение спазмолитиков, начиная с 38-й недели, по 1 табл. 2 раза в сутки;

— введение в условиях стационара в свод или цервикальный канал различных гелей, содержащих простагландины;

— бета-адреномиметики.

Особенно острой проблемой, возникающей у практикующих акушеров, является проблема патологического прелиминарного периода.

Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется наличием нерегулярных схваток, часто очень болезненных, не приводящих к структурным изменениям шейки матки. Эти схватки приводят к утомлению роженицы, хронической внутриутробной гипоксии плода. Тактика медикаментозной терапии при ППП заключается принципиально в следующем: необходимо минимизировать схватки, так как они носят дискоординированный характер, при котором не налажен тройной нисходящий градиент. Имеет место повышенный базальный тонус матки и тонус нижнего сегмента, препятствующий сглаживанию и раскрытию шейки матки. В комплекс лечебных мероприятий при ППП входят: снятие болевого синдрома и патологического возбуждения матки (применение седативных препаратов (седуксена), анальгетиков (промедола), предоставление медикаментозного сна (промедол, оксибутират натрия). Очень важным является внутривенное введение бета-адреномиметиков. Если же применяемые средства снимают симптомы ППП, в дальнейшем развивается регулярная родовая деятельность и роды проходят в обычном темпе. Если же мы не справляемся с ППП, вопрос ведения родов достаточно часто решается в пользу кесарева сечения, поскольку при повышенной возбудимости матки применение утеротоников не приводит к положительным результатам, а усугубляет внутриутробную гипоксию плода.

До недавнего времени к маточным средствам, используемым в потужном периоде, относили преимущественно средства, повышающие тонус и усиливающие сократительную активность миометрия (препараты спорыньи, окситоцин и др.). При необходимости понижения сократительной активности и тонуса матки применяли седативные средства и/или средства для наркоза (закись азота, эфир, фторотан и др.), спазмолитики и холинолитики.

С целью уменьшения сократительной активности матки (главным образом при угрозе преждевременных родов) применяют группу лекарственных средств нейротропного и миотропного действия (седативные средства, холинолитики, спазмолитики и др.). К препаратам, влияющим на сократительную функцию матки, относятся средства из группы токолитиков (от tocus — роды), главным образом препараты из группы β-адреностимуляторов (партусистен, фенотерол, сульбупарт, ритодрин и др.).

Основанием для их применения послужили результаты многолетних исследований по изучению роли адренорецепторов в регуляции сократительной деятельности матки и возможности регуляции этой деятельности веществами, стимулирующими или блокирующими α- и β-адренорецепторы. Установлено, что активиция α-адренорецепторов и блокада β-адренорецепторов приводят к усилению, а блокада α-адренорецепторов или стимуляция β-адренорецепторов — к торможению сократительной функции матки.

Тормозящее влияние на миометрий оказывают разные β-адреномиметики (изадрин, орципреналин, фенотерол, тербуталин и др.).

Существует большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности, а повышение кортизола в околоплодных водах происходит за счет надпочечников плода).

Алгоритм ведения родов включает обязательное использование в комплексе медикаментозной терапии координации родовой деятельности спазмолитических препаратов, особенно у рожениц из группы риска. Сегмент спазмолитических средств, особенно М-холинолитики, обеспечивает адекватное обезболивание и гарантирует правильную оценку родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена).

На этом этапе медикаментозного ведения родов нами было использовано комбинированное сочетание двух препаратов, влияющих на миометрий, а именно бета-адреномиметиков и спазмолитика из группы М-холинолитиков — Спазмобрю.

Спазмобрю (действующее вещество — гиосцина бутилбромид) оказывает избирательное спазмолитическое действие [4], обусловленное блокированием М-холинорецепторов гладких мышц органов брюшной полости [2, 3], вызывает снижение секреции пищеварительных, в том числе слюнных желез [5]. Препарат частично абсорбируется после перорального приема (8 %); системная биодоступность — менее 1 %. Несмотря на низкую концентрацию в сыворотке крови, достаточно высокая локальная концентрация скополамина бутилбромида и его метаболитов определяется в местах действия препарата — в пищеварительном тракте, в том числе печени и желчных путях, а также в почках и матке [6]. Скополамина бутилбромид слабо связывается с белками плазмы крови, не проникает сквозь ГЭБ. Период полувыведения из плазмы крови — 1–2 ч, из синовиальной жидкости — 3–6 ч. Метаболизируется печенью. Выводится с желчью и мочой, преимущественно в неизмененном виде.

Препарат достаточно хорошо себя показал в практике купирования болевого синдрома при альгодисменорее [1], спазме матки и маточных труб, гистеросальпингографии, в комплексной медикаментозной терапии при координации родовой деятельности.

Именно эти свойства препарата способствовали его широкому применению в акушерско-гинекологической практике.

Считаем уместным привести результаты наших наблюдений по ведению родов с использованием препарата Спазмобрю. Для получения достоверных данных в условиях Львовского областного государственного перинатального центра нами апробирована схема сочетанного применения бета-адреномиметиков (базовая медикаментозная терапия) и спазмолитика из группы М-холинолитиков — Спазмобрю. Общее количество рожениц, принявших участие в наблюдениях, — 52 женщины с клинически подтвержденными признаками патологического прелиминарного периода, разделенные методом «слепого» конверта на две условные группы. Первая группа (сравнения) — 14 женщин, медикаментозная терапия предвидела использование конвенционной базовой терапии. Вторая группа (основная) — 38 женщин, у которых с целью оптимизации и координации родовой деятельности схема базисной терапии была дополнена введением препарата Спазмобрю. Женщины обеих групп была сопоставимы как по гендерным характеристикам, так и по особенностям течения периода беремености. Возраст рожениц колебался в пределах 23–33 лет. В основной группе первородящих было 22 (58 %), вторые и третьи роды отмечались соответственно у 16 (42 %) пациенток. Доношенная беременность отмечена у 27 (71 %) женщин, у 11 (29 %) отмечались преждевременные роды (сроки беременности колебались от 37 недель (6; 54 %) до 39 недель (5; 46 %)). Спазмобрю (скополамина бутилбромид) применялся в комплексе медикаментозного ведения родов в дозе 40–60 мг путем внутривенного или внутримышечного введения препарата в зависимости от быстроты ожидаемого спазмолитического эффекта. С целью оптимизации схемы введения препарата проводилась клиническая оценка эффективности Спазмобрю в зависимости от способа введения. Нами были апробированы три метода: в/м по 20 мг (с интервалом 2 часа); в/в капельно по 20 мг на 400 мл 0,9% физраствора (интервал введения 2 часа); сочетанное введение 20 мг на 400 мл 0,9% физраствора в/в и 20 мг в/м. Динамика изменения состояния шейки матки (раскрытие маточного зева в см) в зависимости от пути введения препарата Спазмобрю отображена на рис. 1, 2.

Приведенные на рис. 1, 2 данные позволяют констатировать, что включение М-холинолитика в комплекс медикаментозной терапии способствовало контролируемому ведению родов как у первородящих, так и у повторнородящих женщин с ППП. Сочетанное в/м и в/в введение препарата Спазмобрю давало быстрый и более выраженный спазмолитический эффект в сравнении с введением препарата только в/в или в/м. Однозначно также следует указать, что достоверный клинический эффект в основной группе (базисная терапия + Спазмобрю) более выражен, чем в группе сравнения (базисная медикаментозная терапия). Отмечается также положительное влияние препарата на регуляцию сократительной деятельности матки. Предложенная схема (сочетанного внутривенного применения бета-адреномиметиков и комплексного (внутривенное и внутримышечное) М-холинолитика Спазмобрю) способствует физиологическому течению родов (скорость раскрытия маточного зева — 1–1,5 см в час для первородящих, 1,5–2,5 см для повторнородящих). Удовлетворительное ведение родов способствует нормализации (очередность и временные характеристики) схваток; предупреждает хроническую внутриутробную гипоксию плода — путем улучшения маточно-плацентарного кровообращения (не только за счет расслабления миометрия, но и благодаря расширению артериол и увеличению кровотока); адаптирует рожениц в потужном периоде.

Положительные эффекты от предложенной схемы медикаментозного ведения родов получены практически у большинства первородящих (21; 95,4 %) и у 3/4 повторнородящих женщин (8; 73 %). У двух женщин (5 %) сочетанное назначение скополамина бутилбромида и стимуляторов β-адренорецепторов вызвало умеренную (до 112 сердечных сокращений в минуту) тахикардию. Целесообразно также отметить, что у этих двух женщин отмечался повышенный психоэмоциональный фон, обусловленный чувством страха, как в предродовом, так и в потужном периоде.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

— раннее включение спазмолитиков (особенно М-холинолитиков) в комплекс ведения родов способствует их физиологическому течению;

— медикаментозное средство Спазмобрю выступает препаратом выбора у данной группы пациентов;

— сочетанное применение в потужном периоде бета-адреномиметиков и М-холинолитиков улучшает маточно-плацентарное кровообращение, предупреждает хроническую внутриутробную гипоксию плода;

— подготовку шейки матки к родам следует проводить, начиная с 38 недель беременности (Спазмобрю по 10 мг 2 раза в сутки).