Значительная распространенность когнитивных расстройств тесно связана с современной тенденцией к увеличению продолжительности жизни и росту числа пожилых лиц в популяции, а также с увеличением частоты встречаемости основных факторов риска развития когнитивного снижения, таких как артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз церебральных сосудов, сахарный диабет и т.д., что обусловливает высокую актуальность данной проблемы для неврологов и врачей других специальностей. По статистике, от 3 до 20 % лиц старше 65 лет имеют тяжелые когнитивные нарушения в виде деменции [1, 2]. Частота более легких когнитивных расстройств у пожилых еще выше и достигает, по некоторым данным, от 40 до 80 % в зависимости от возраста [3–5].
Когнитивная недостаточность чаще формируется при самых разнообразных многоочаговых или диффузных поражениях головного мозга, объединенных общей патогенетической основой. В таких случаях развивается нарушение нескольких или всех когнитивных функций, а когнитивное снижение в целом классифицируют по тяжести нарушений — от легкого когнитивного снижения до тяжелой формы, которой является деменция.
Деменция представляет собой наиболее тяжелый вариант когнитивных нарушений, плохо поддающийся коррекции и значимо ухудшающий качество жизни пациентов и членов их семей. В последнее время особое внимание уделяется умеренным когнитивным нарушениям (УКН), которые представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность пациента и не достигающих уровня деменции [6, 7, 24]. УКН являются клинически очерченным синдромом, при котором когнитивное снижение беспокоит самого пациента и обращает на себя внимание окружающих. Однако УКН, в отличие от деменции, достаточно хорошо поддаются терапевтической коррекции. В последние годы исследователи наряду с деменцией и синдромом УКН предлагают выделять также легкие когнитивные нарушения (ЛКН) [8]. Синдром ЛКН проявляется минимальными
когнитивными расстройствами, чаще — снижением концентрации внимания и нарушением кратковременной памяти, что должно быть подтверждено с помощью нейропсихологических методик. Несмотря на незначительную выраженность, легкие когнитивные нарушения могут тоже вызывать обеспокоенность пациента и снижать качество его жизни. Следует отметить, что в ряде случаев когнитивная дисфункция может протекать субклинически и выявляться лишь при специализированном нейропсихологическом обследовании [9].
Наиболее часто диффузное или многоочаговое поражение вещества мозга и связанное с этим нарушение когнитивных функций различной степени выраженности ассоциировано с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Основной клинической формой хронической сосудистой мозговой недостаточности, согласно классификации, принятой в нашей стране, является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) [10]. Согласно существующим представлениям, ДЭ — это результат повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, приводящих к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающих нарастающее нарушение функций головного мозга [11]. Эпидемиологические данные указывают на то, что ДЭ составляет до 67 % в структуре цереброваскулярной патологии в целом [12].
В основе формирования ДЭ в большинстве случаев лежит микроангиопатия, наиболее частыми причинами развития которой является длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) или сахарный диабет. Реже безынсультное сосудистое поражение головного мозга развивается в результате васкулита, наследственной патологии (например, при синдроме CADASIL), сенильной амилоидной ангиопатии и др.
При наличии АГ в первую очередь страдают артерии мелкого калибра (50–500 мкм), кровоснабжающие основную массу белого вещества больших полушарий [13]. Указанные сосуды являются артериями конечного типа, не анастомозирующими друг с другом, что и обусловливает развитие некомпенсированных микроциркуляторных расстройств и диффузное повреждение вещества головного мозга. Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных (острых, повторных) изменений и вторичных репаративных процессов, что приводит к формированию облитерирующего гиалиноза и склероза сосудистых стенок, развитию милиарных аневризм и др. [14]. Сужение церебральных сосудов небольшого калибра приводит к формированию небольших по размерам инфарктов мозга (лакун), которые часто формируются без клиники инсульта, — немых инфарктов мозга [15]. Не менее часто развиваются микрокровоизлияния, связанные с диапедезным пропитыванием, которые также могут протекать бессимптомно или под маской транзиторной ишемической атаки. Указанные очаговые изменения развиваются как в белом веществе полушарий, так и в определенных подкорковых структурах и стволе головного мозга. Наряду с множественными мелкоочаговыми изменениями в белом веществе полушарий мозга при АГ обнаруживаются и диффузные изменения — персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон, спонгиоз и др. [13], что приводит к формированию еще одного варианта морфологического изменения при ДЭ — лейкоареоза (уменьшение плотности белого вещества). Предполагается, что в основе формирования лейкоареоза лежат повторяющиеся эпизоды кратковременной локальной дисциркуляции, не приводящие к завершенному инфаркту [16].
Причиной формирования ДЭ может быть и стенозирующее поражение экстра- и интракраниальных сосудов атеросклеротического генеза. Так, наличие гемодинамически значимых стенозов церебральных сосудов связано не только с риском развития ишемического инсульта, но и с прогрессирующим нарастанием неврологического дефицита, в частности с расстройствами высших мозговых функций. При этом развитие когнитивного снижения в большей степени связано с поражением сосуда, кровоснабжающего доминантное полушарие [17].
Церебральная ишемия, развивающаяся в результате хронической недостаточности мозгового кровообращения, в свою очередь, способствует угнетению аэробного гликолиза и нарастанию дефицита энергопродукции, вследствие чего активируются процессы перекисного окисления липидов, нарушаются окислительно-восстановительные и метаболические процессы в нейронах. Прогрессирующее уменьшение нейрональной пластичности приводит к снижению компенсаторных возможностей клеток головного мозга и усугублению повреждающих процессов в ткани мозга. Из-за особенностей церебрального кровоснабжения «излюбленной» локализацией лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и лейкоареоза являются подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества. Это обусловливает наиболее частое и раннее развитие когнитивной дисфункции в клинической картине ДЭ [17, 18]. Клиническая картина ДЭ имеет прогрессирующее развитие, и на основании выраженности симптоматики ее разделяют на 3 стадии. В I стадии ДЭ в основном доминируют субъективные расстройства в виде головных болей, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Когнитивные нарушения проявляются снижением активности психических процессов, трудностью переключения когнитивных программ и недостаточностью контроля текущей когнитивной деятельности. В этой стадии заболевания, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического.
Во II стадии ДЭ нарастает частота и выраженность субъективной симптоматики, в том числе и когнитивных нарушений. Когнитивная дисфункция характеризуется в большей степени нарушением внимания, интеллектуальных операций, пространственного праксиса и гнозиса. Память в большинстве случаев страдает вторично из-за недостаточной активности воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации [18]. Такая клиническая представленность когнитивной дисфункции при ДЭ обусловлена преимущественным поражением при хронических нарушениях мозгового кровообращения глубинных отделов белого вещества головного мозга, что ведет к разобщению передних корковых и подкорковых отделов головного мозга с формированием вторичной дисфункции лобных долей головного мозга [19]. В ряде случаев у пациентов с ДЭ память может снижаться более значимо (гиппокампальный тип КН) и характеризоваться первичной недостаточностью запоминания поступающей информации, что связано с поражением гиппокампальных областей мозга. На этой стадии отчетливой становится и другая очаговая симптоматика в виде пирамидной недостаточности, амиостатического, атактического и других синдромов. Снижается профессиональная и социальная адаптация больных.
На III стадии ДЭ уменьшается объем жалоб, что сочетается со снижением критики больных к своему состоянию, и нарастает грубая объективная неврологическая симптоматика в виде вестибулоатактического, пирамидного, псевдобульбарного, подкоркового и др. синдромов. Выраженными являются и интеллектуально-мнестические нарушения, достигая у части больных уровня деменции.
Характерной особенностью ДЭ является сочетание когнитивных нарушений и эмоциональных расстройств, что также связано с дисфункцией лобных долей головного мозга в результате разобщения корковых и подкорковых церебральных отделов [20]. В большинстве случаев ДЭ у пациентов отмечается снижение фона настроения, депрессивные состояния и эмоциональная лабильность. Часто встречаются нарушения сна в виде трудностей засыпания или ранних утренних пробуждений.
Когнитивные нарушения в структуре ДЭ значительно снижают качество жизни, часто приводят к частичной или даже полной утрате трудоспособности. Поэтому лечение, направленное на уменьшение клинико-неврологических проявлений заболевания, а также когнитивных нарушений, представляет важную медико-социальную проблему современной клинической неврологии.
Лечение ДЭ и связанных с ней сосудистых когнитивных нарушений в первую очередь должно быть направлено на коррекцию модифицируемых факторов риска церебральной ишемии — артериальной гипертензии, атеросклероза магистральных артерий головы, сахарного диабета и диабетической микроангиопатии, заболеваний сердца с повышенным риском тромбоэмболии в головной мозг [18, 23]. В то же время необходимо воздействовать и на другие корригируемые факторы риска ишемии головного мозга, такие как курение, ожирение, гиподинамия и др. [19, 20].
Важным направлением является улучшение церебральной гемодинамики. У пациентов с ДЭ широко применяются вазоактивные препараты, которые, как предполагается, воздействуют преимущественно на микроциркуляторное русло, не вызывая эффекта «обкрадывания». К таким препаратам относятся блокаторы кальциевых каналов (циннаризин) [21]. Другой подход к патогенетической терапии сосудистых когнитивных нарушений — обеспечение метаболической защиты нейронов головного мозга от ишемии и гипоксии. С этой целью используют нейрометаболические препараты, которые повышают выживаемость нейронов при различных патологических состояниях, воздействуя на непосредственные механизмы церебрального повреждения (процессы перекисного окисления липидов, эксайтотоксичность и др.). К препаратам нейрометаболического действия относятся производные пирролидона (пирацетам и др.) [21, 22].
С учетом того, что ДЭ — это полиэтиологическая патология, в основе развития которой лежит несколько патогенетических механизмов, в настоящее время для лечения ДЭ и когнитивных нарушений сосудистого генеза широко используются комбинированные лекарственные препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм. Такой подход к терапии сосудистых и метаболических нарушений позволяет избежать полипрагмазии при возможности влияния на несколько аспектов развития патологии.
К комплексным препаратам ноотропного и вазоактивного действия относится препарат Нейро-норм (фармацевтической компании «Дарница», Украина), содержащий пирацетам и циннаризин, которые взаимно дополняют действие друг друга. Благодаря двум веществам, входящим в состав препарата, Нейро-норм обладает выраженным антигипоксическим и ноотропным эффектом, а также способствует нормализации микроциркуляции благодаря улучшению реологических свойств крови и антивазоконстрикторному действию.
Пирацетам и циннаризин длительное время использовались в медицинской практике как отдельные препараты и продемонстрировали свою эффективность при различных по патогенезу поражениях центральной нервной системы. Как известно, пирацетам активирует метаболические процессы в головном мозге путем ускорения энергетического и белкового обмена и утилизации глюкозы клетками, а также повышает устойчивость нейронов к гипоксии. Важными эффектами пирацетама являются улучшение межнейрональной передачи в неокортикальных структурах и связей между полушариями головного мозга, восстановление регионарного кровотока в ишемизированной зоне. Являясь циклическим производным гамма-аминомасляной кислоты, пирацетам улучшает память, повышает способность к концентрации внимания и обучению, стимулирует интеллектуальную работоспособность, регулирует скорость распространения возбуждения в головном мозге. Циннаризин — селективный блокатор медленных кальциевых каналов, снижает поступление в клетки Ca2+ и уменьшает его содержание в депо плазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры, уменьшает реакцию артериол на биогенные сосудосуживающие вещества (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин, серотонин). Не менее ценен его сосудорасширяющий эффект, усиливающий антигипоксическое действие пирацетама и при этом существенно не влияющий на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Кроме того, он проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, а также снижает тонус симпатической нервной системы и вязкость крови.
Под нашим наблюдением находились 35 пациентов (18 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 47 до 56 лет с ДЭ II стадии, обусловленной АГ, которые проходили стационарное лечение в неврологическом отделении УНМК «Университетская клиника» ХНМУ.
Диагноз ДЭ выставлялся на основании жалоб больных, анамнестических данных, данных неврологического статуса, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, а также данных ультразвукового исследования сосудов головного мозга.
Длительность АГ у наблюдаемых пациентов составляла от 6 до 13 лет. У всех больных при проведении ЭКГ отмечались признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Показатели липидного спектра крови были в пределах нормы. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий на шее, признаков атеросклеротического поражения сосудов не наблюдалось (комплекс интима-медиа не был утолщен, атеросклеротических бляшек в просвете сосудов не было).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов вариационной статистики и прикладной программы Statistica. Достоверность различий между средними значениями определяли по критерию Стьюдента. Вероятность полученных результатов оценивали на уровне значимости не менее 95 % (р ≤ 0,05).
Все пациенты получали препарат Нейро-норм (фармацевтической компании «Дарница», Украина) по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 месяцев.
Лечение проводилось на фоне антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, а также их комбинация). Показатели артериального давления у больных колебались в диапазоне 115–135/70–85 мм рт.ст.
Пациенты не получали какие-либо другие ноотропные препараты, препараты нейротрофического и вазоактивного действия.
До начала лечения и после его окончания (через 60 дней) пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование с оценкой объективных и субъективных проявлений заболевания; нейропсихологическое обследование с использованием шкалы Mini-mental Scale Examination (ММSЕ) (оценка общей когнитивной продуктивности), методики запоминания 10 слов (изучение показателей вербальной памяти).
Проведенное нами исследование показало, что на фоне приема препарата Нейро-норм у всех обследуемых пациентов отмечалось уменьшение выраженности и частоты головокружения, головной боли, ощущения шума в голове, общей слабости, повышенной утомляемости. Все больные отмечали улучшение памяти и внимания.
Исследование неврологического статуса показало, что у большинства пациентов (77,1 %) под влиянием лечения препаратом Нейро-норм в течение 2 месяцев происходил полный или частичный регресс вестибулоатактического, цефалгического и астенического синдромов.
У всех пациентов на фоне лечения исследуемым препаратом отмечено достоверное улучшение когнитивных функций. Так, в ходе лечения у пациентов отмечалось увеличение общего балла когнитивной продуктивности по шкале ММSE (24,9 ± 1,3 балла до лечения и 26,9 ± 1,5 (р ≤ 0,05) балла после лечения).
При исследовании вербальной памяти с помощью методики запоминания 10 слов было отмечено достоверное увеличение объемов непосредственного запоминания (до лечения — 6,2 ± 1,2 слова, после лечения — 7,1 ± 0,7; р ≤ 0,05), объемов второго воспроизведения (до лечения — 6,1 ± 1,7 слова, после лечения — 8,1 ± 0,8; р ≤ 0,05), а также объемов отсроченного воспроизведения (до лечения — 5,8 ± 1,0 слова, после лечения — 7,1 ± 0,6; р ≤ 0,05).
Нежелательных явлений и аллергических реакций не было отмечено ни в одном случае.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что препарат Нейро-норм производства фармацевтической компании «Дарница» при приеме по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 месяцев у пациентов с ДЭ II стадии оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания, что подтверждается уменьшением выраженности симптоматики и улучшением когнитивной продуктивности.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Міщенко Т.С., Здесенко І.В., Коленко О.І. та співавт. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Укр. вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 1 (42). — С. 23-27.
2. Бачинская Н.Ю., Копчак О.О. Холинергическая стратегия в терапии когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста // Международный неврологический журнал. — 2014. — № 2 (64). — С. 84-92.
3. Бачинская Н.Ю. Синдром умеренных когнитивных нарушений при старении // Здоров’я України. — 2011. — Темат. номер. — С. 32-35.
4. Бачинська Н.Ю., Полєтаєва К.М., Демченко О.В. та ін. Діагностика легких та помірних когнітивних порушень: Методичні рекомендації. — 2012. — 49 с.
5. Захаров В.В., Савушкина И.Ю. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // РМЖ. — 2011. — № 2. — С. 108.
6. Мищенко Т.С. Глиатилин в лечении постинсультных больных / Т.С. Мищенко, В.Н. Мищенко, И.А. Лапшина // Здоровье Украины. — 2012. — № 3 (22). — С. 36-37.
7. Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю., Холин В.А., Полетаева К.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений (mild cognitive impairment) у лиц старшего возраста // Украинский неврологический журнал. — 2006. — № 1. — С. 47-53.
8. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых // РМЖ. — 2009. — № 11. — С. 721.
9. Батышева Т.Т., Зайцев К.А., Камчатнов П.Р. и др. Эффективность применения альфосцерата холина (глиатилин) при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза // Журн. неврологии и психиатрии. — 2011. — № 8. — С. 29-32.
10. Міщенко Т.С., Міщенко В.М., Лапшина І.О. Оптимізація терапії хворих на дисциркуляторну енцефалопатію.— 2015. — Т. 23, вип. 1 (82). — С. 37-41.
11. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — С. 231-302.
12. Мищенко Т., Шестопалова Л., Кожевникова В., Лапшина И.А. Гипертензивная дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция. Опыт использования Фезама // Ліки України. — 2005. — С. 57-60.
13. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2014. — 1. — С. 74-79.
14. Колыханов И.В. Лечение поведенческих и психотических симптомов болезни Альцгеймера: вклад мемантина // Актуальные вопросы геронтопсихиатрии. — 2013. — 3–4. — С. 17-20.
15. Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В. Мексиприм в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной атеросклерозом и артериальной гипертензией // Международный неврологический журнал. — 2015. — № 5 (75). — С. 91-98.
16. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Методические рекомендации. — М., 2000. — С. 20.
17. Захаров В.В. Нарушения памяти в пожилом возрасте: современные возможности профилактики и терапии // РМЖ. — 2012. — № 8. — С. 422.
18. Захаров В.В., Сосина В.Б. Когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом // Неврологический журнал. — 2009. — Т. 14, № 4. — С. 54-58.
19. Сосина В.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Недементные когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом 2-го типа // Неврологический журнал. — 2010. — Т. 15, № 4. — С. 25-30.
20. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Пустовитова Т.С., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 4. — С. 19-23.
21. Кабанов А.А., Бойко А.Н., Еськина Т.А. и др. Применение фезама у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей (экстравыпуск). — 2004.
22. Neurochemical basis for symptomatic treatment of Alzheimer’s disease / P.T. Francis, M.J. Ramirez, M.K. Lai // Neuropharmaco-logy. — 2010. — Vol. 59. — P. 221-9.
23. Alzheimer’s disease and vascular dementia in developing countries: prevalence, management, and risk factors / R.N. Kalaria, G.E. Maestre, R. Arizaga [et al.] // Lancet Neurol. — 2008. — № 7 (9). — Р. 812-26.
24. Mild cognitive impairment and cognitive impairment, no dementia: Part A, concept and diagnosis / H. Chertkow, Z. Nasreddine, Y. Joanette [et al.] // Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association. — 2007. — Vol. 3. — P. 266-282.
