Введение
В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) достигает 30 %, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции [9]. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3 % выживших, в первый год — у 10–16 %, затем — около 5 % ежегодно [7].
Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов риска его развития и включает в себя лекарственные и хирургические методы, а также изменение образа жизни [6]. Использование всех имеющихся эффективных методов позволяет существенно снизить вероятность повторного инсульта даже у пациентов, имеющих очень высокий риск его развития. Больному, перенесшему транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт, в большинстве случаев требуется постоянное лечение, его прекращение или даже прерывание может привести к развитию повторного инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний [8, 13].
В работах С.М. Кузнецовой и соавт. (2016) убедительно показано, что у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, максимальное снижение линейной систолической скорости кровотока (ЛССК) в сосудах каротидного бассейна отмечается в период 2–6 месяцев и через 12 месяцев после острого периода, в вертебробазилярном бассейне — через 6–12 месяцев. У больных среднего возраста (45–59 лет) максимальное снижение ЛССК в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов характерно для периода 2–6 месяцев и более 12 месяцев соответственно. Учитывая статистические данные о частоте повторных ОНМК в течение первого года после острого инсульта и полученные данные о критических периодах снижения ЛССК в магистральных сосудах мозга, возможно рассматривать группу пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта (от 2 до 6 месяцев после острого периода) как группу риска в плане развития повторных инсультов, что необходимо принимать во внимание при проведении вторичной профилактики инсульта [4].
Учитывая основные патогенетические механизмы ишемического инсульта, прежде всего нарушения церебральной гемодинамики, можно полагать, что определенное значение для профилактики повторного ишемического инсульта имеет адекватное и своевременное применение препаратов с мультимодальным вазоактивным, нейропротекторным и антиоксидантным действием, к которым относят препараты гинкго билоба [3, 10].
Препараты гинкго известны в восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований были выявлены многие стороны комплексного механизма действия и доказана клиническая эффективность препаратов гинкго билоба при широком круге патологических процессов в ангионеврологии, при нейродегенеративной, невротической, психосоматической патологии как когнитивных активаторов, стабилизаторов мозгового кровообращения и психоэмоционального баланса, регуляторов центрального контроля вегетативных функций и др. [5, 12, 14, 15]. Следует подчеркнуть, что это касается только стандартизированных препаратов гинкго с максимальной степенью очистки растительного сырья и оптимальным сочетанием эффективности и безопасности. К таким препаратам относится Билобил Интенс 120 мг, содержащий в одной капсуле 120 мг стандартизированного экстракта гинкго билоба [1, 11].
Цель работы: комплексный клинико-инструментальный анализ влияния препарата Билобил Интенс 120 мг на функциональное состояние центральной нервной системы у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт (в раннем восстановительном периоде).
Материалы и методы исследования
Обследовано 30 больных пожилого возраста (средний возраст 68,4 ± 2,9 года) в раннем восстановительном периоде атеротромботического ишемического инсульта (от 3 до 6 месяцев после острого периода).
Программа обследования включала:
— оценку субъективных жалоб пациента по 4-балльной шкале, где 0 — отсутствие жалоб; 1 — легкая степень; 2 — умеренная и 3 — выраженная степень;
— клинико-неврологическую оценку состояния пациента по шкале Национального института здоровья;
— оценку когнитивных функций по тесту Лурия и шкале MMSE;
— оценку состояния внимания по пробе Мюнстерберга;
— оценку качества жизни по данным опросника от 1 до 10 баллов, где 1 балл — плохо и 10 баллов — отлично;
— ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи на приборе ENVISOR (Phillips);
— электроэнцефалографию на 16-канальном электроэнцефалографе 1110 Neurofax EEG (Nikchon Kogden).
Препарат Билобил Интенс 120 мг пациенты принимали по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 месяцев на фоне сопутствующей базисной терапии (гипотензивные, антиагреганты, статины), которую пациент принимал до использования препарата Билобил Интенс 120 мг и которая не менялась в течение 3 месяцев наблюдения. Следует отметить, что пациенты не принимали каких-либо других ноотропных, вазоактивных, метаболических препаратов, пищевых добавок в этот период. Побочных явлений, нежелательного взаимодействия Билобила Интенс 120 мг с базисной терапией в исследуемой группе пациентов не отмечалось.
Результаты исследования
Анализ результатов комплексного клинико-инструментального исследования показал положительное влияние курсового приема препарата Билобил Интенс 120 мг на функциональное состояние ЦНС у пациентов пожилого возраста в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Это подтверждается субъективными и объективными данными. Так, под влиянием курсового приема препарата Билобил Интенс 120 мг у больных пожилого возраста в восстановительном периоде ишемического инсульта уменьшилась интенсивность таких симптомов, как головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, шум и приливы крови к голове, нарушение сна, плаксивость, чувство страха, тревога, боли в области сердца и лабильность артериального давления. Также больные отмечали улучшение памяти, настроения, повышение работоспособности (рис. 1).
При неврологическом осмотре пациентов также отмечена положительная динамика в виде уменьшения асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов, увеличения силы в паретичных конечностях, расширения диапазона социально-бытовой активности, увеличения дистанции ходьбы, что подтверждалось снижением баллов по шкале инсульта (до лечения 5,87 ± 0,39 балла, после лечения — 4,25 ± 0,31 балла).
/71.jpg)
Субъективная оценка состояния пациентов коррелирует с результатами нейропсихологического тестирования и данными опросника качества жизни. Следует отметить, что после трехмесячного курсового приема препарата Билобил Интенс 120 мг у пациентов, перенесших ишемический инсульт, статистически достоверно улучшились показатели памяти как по данным теста Лурия (краткосрочная память до лечения 8,4 ± 0,1 балла, после — 9,25 ± 0,20 балла; долговременная — 5,25 ± 0,40 балла и 7,25 ± 0,50 балла соответственно) (рис. 2), так и по данным теста MMSE (до лечения 25,80 ± 0,68 балла, после — 29,00 ± 0,26 балла), а также улучшилось внимание по данным теста Мюнстерберга (до лечения 15,4 ± 0,9 балла, после — 19,9 ± 0,7 балла) (рис. 3).
/72.jpg)
Результаты анкетирования по опроснику оценки качества жизни в начале и в конце исследования показали, что до приема препарата Билобил Интенс 120 мг пациенты, перенесшие инсульт, хуже всего оценивали свое физическое состояние (6,1 ± 0,7 балла), самообслуживание и независимость действий (6,8 ± 0,8 балла) и общее восприятие качества жизни (6,1 ± 0,6 балла) (рис. 4).
/72_2.jpg)
После лечения в целом пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни (до лечения 6,1 ± 0,6 балла, после — 7,8 ± 0,4 балла), особенно высоко оценивая возможность межличностного взаимодействия (до лечения 8,12 ± 0,50 балла, после — 9,5 ± 0,2 балла), духовной реализации (7,63 ± 0,60 балла и 8,5 ± 0,3 балла), гражданской поддержки (7,25 ± 0,70 балла и 8,5 ± 0,6 балла), что, возможно, является отражением гармонизации психоэмоционального статуса, улучшения когнитивных функций и расширения диапазона социально-бытовой активности пациентов, перенесших ишемический инсульт. Необходимо отметить, что за время наблюдения за пациентами в течение 3 месяцев (курс приема препарата Билобил Интенс 120 мг) не зафиксировано ни одного случая повторного ОНМК.
Анализ курсового влияния препарата Билобил Интенс 120 мг на мозговое кровообращение у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, не показал статистически достоверных отличий по ЛССК до и после лечения, но отмечалась тенденция к увеличению ЛССК в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, что подтверждается данными других авторов [2] и, возможно, обусловлено преимущественным влиянием препарата на микроциркуляторное звено сосудистого русла. Под влиянием препарата Билобил Интенс 120 мг у пациентов, перенесших инсульт, статистически достоверно (p < 0,05) снижаются индексы периферического сопротивления в пораженной внутренней сонной артерии (до лечения 1,06 ± 0,02, после — 0,92 ± 0,01) и средней мозговой артерии (0,93 ± 0,01 и 0,83 ± 0,03 соответственно).
У больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, курсовой прием препарата Билобил Интенс 120 мг вызывает положительную реорганизацию биоэлектрической активности головного мозга (рис. 5).
Характерные электроэнцефалографические феномены и определенные корреляции между состоянием ЦНС и электроэнцефалографическими паттернами сделали ЭЭГ методом, незаменимым при обследовании больных, перенесших инсульт, для определения прогноза заболевания и контроля лечения. Основные ритмы ЭЭГ, описываемые в клинической практике, это так называемые медленные (дельта- и тета-) и быстрые (альфа-1, альфа-2, бета-1, бета-2) ритмы. Дельта-колебания, так же как и тета-, могут отражать локальную или диффузную церебральную дисфункцию, отдельная медленная волна может являться также компонентом патологических комплексов, например эпилептиформного паттерна спайк-волна и др. Альфа-ритм — это первый описанный и изученный ритм, который наиболее выражен в нормальной ЭЭГ расслабленного бодрствования.
Как видно из представленных на рис. 5 данных, под влиянием терапии препаратом Билобил Интенс 120 мг у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта снижается мощность в диапазоне дельта-ритма в лобных областях пораженного (до лечения — 0,98 ± 0,03 мкВ, после — 0,88 ± 0,01 мкВ) и интактного (0,85 ± 0,02 мкВ и 0,68 ± 0,05 мкВ соответственно) полушарий, а также в центральной (до лечения — 0,82 ± 0,01мкВ, после — 0,70 ± 0,04 мкВ) и височной (0,71 ± 0,02 мкВ и 0,63 ± 0,01 мкВ соответственно) области пораженного полушария и повышается мощность дельта-ритма в височной области интактного полушария (до лечения — 0,42 ± 0,04 мкВ, после — 0,62 ± 0,08 мкВ). Изменения мощности в диапазоне тета-ритма у больных инсультом под влиянием Билобила Интенс 120 мг характеризуются снижением мощности в центральной (до лечения — 0,99 ± 0,01 мкВ, после — 0,83 ± 0,03 мкВ) и височной (0,72 ± 0,02 мкВ и 0,62 ± 0,02 мкВ соответственно) областях интактного полушария (до лечения — 0,99 ± 0,01 мкВ, после — 0,83 ± 0,03 мкВ) и повышением в центральной (до лечения — 1,05 ± 0,03 мкВ, после — 1,16 ± 0,02 мкВ) и височной (0,71 ± 0,01 мкВ и 1,02 ± 0,03 мкВ соответственно) областях пораженного полушария. Динамика мощности альфа-ритма у больных пожилого возраста под влиянием Билобила Интенс 120 мг имеет положительную направленность преимущественно в пораженном полушарии. Так, мощность в диапазоне альфа-1-ритма увеличивается в лобной (до лечения — 0,79 ± 0,01 мкВ, после — 0,93 ± 0,02 мкВ) и височной (1,14 ± 0,02 мкВ и 1,45 ± 0,04 мкВ соответственно) областях пораженного полушария и снижается в центральной (до лечения — 1,94 ± 0,04 мкВ, после — 1,68 ± 0,05 мкВ) и затылочной (2,56 ± 0,06 мкВ и 1,85 ± 0,04 мкВ соответственно) области интактного полушария на фоне повышения мощности в диапазоне альфа-2-ритма в обеих центральных (пораженное: до лечения — 0,97 ± 0,01 мкВ, после — 1,09 ± 0,02 мкВ; интактное: 1,05 ± 0,02 мкВ и 1,30 ± 0,03 мкВ соответственно), обеих височных (пораженное: до лечения — 0,75 ± 0,02 мкВ, после — 1,13 ± 0,03 мкВ; интактное: 0,74 ± 0,02 мкВ и 1,13 ± 0,03 мкВ соответственно) и затылочной области интактного полушария (до лечения — 1,05 ± 0,02 мкВ, после — 1,39 ± 0,03 мкВ). Влияние Билобила Интенс 120 мг на частоту альфа-ритма у пациентов, перенесших инсульт, характеризуется ее увеличением в лобной области пораженного (до лечения — 9,43 ± 0,02 Гц, после — 9,67 ± 0,04 Гц) и интактного (9,72 ± 0,05 Гц и 9,97 ± 0,03 Гц соответственно) полушарий, что свидетельствует о повышении функциональной активности таламокортикальных структур, генерирующих альфа-ритм.
Таким образом, комплексный анализ влияния трехмесячного курса приема препарата Билобил Интенс 120 мг в суточной дозе 240 мг (по 1 капсуле 2 раза в сутки) на функциональное состояние ЦНС у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта показал положительное влияние препарата на общее состояние больных, когнитивные функции, неврологический статус, качество жизни и социально-бытовую адаптацию. Препарат гармонизирует структуру биоэлектрической активности головного мозга и улучшает церебральную гемодинамику у пациентов, перенесших ишемический инсульт, что дает основание рекомендовать включение препарата Билобил Интенс 120 мг в систему комплексной медикаментозной реабилитации этой категории больных. Препарат можно назначать начиная с первого месяца после острого периода атеротромботического или лакунарного ишемического инсульта пациентам любого возраста без выраженной сопутствующей патологии.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Бурчинский С.Г. Клинико-фармакологические критерии оценки безопасности ноотропных средств // Междунар. неврол. журн. — 2015. — № 3 (73). — С. 77-82.
2. Дущанова Г.А., Мустапаева Г.А., Чумаков С.А., Зулфикарова Э.Т., Туксанбаева Г.У. Возможности нейрометаболической терапии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Вестник КазНМУ. — 2015. — № 2. — С. 364-367.
3. Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Шульженко Д.В. Применение экстракта гинкго билоба в системе реабилитации больных, перенесших инсульт // Международный неврологический журнал. — 2016. — № 5 (83). — С. 111-114.
4. Кузнецова С.М., Мазур С.Г., Семенова А.В., Гармаш Ю.Ю. Динамика состояния мозгового кровообращения у больных среднего и пожилого возраста в различные периоды инсульта // Журнал неврології ім. Б.М. Маньковського. — 2016. — № 1. — С. 5-14.
5. Кузнецова С.М., Шульженко Д.В. Экстракт гинкго билоба в стратегии лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга // Международный неврологический журнал. — 2015. — 2 (72). — С. 109-115.
6. Левин О.С., Бриль Е.В. Первичная и вторичная профилактика инсульта // Современная терапия в психиатрии и неврологии. — 2016. — № 1. — С. 4-7.
7. Меркулова Г.П. Первичная и вторичная профилактика инсульта // Новости медицины и фармации. Неврология и психиатрия. — 2009. — 277.
8. Парфенов В.А. Факторы риска повторного ишемического инсульта и его профилактика // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2010. — № 3. — С. 40-46.
9. Цукурова Л.А., Бурса Ю.А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // РМЖ. — 2012. — № 10. — С. 494.
10. Танашян М.М., Бархатов Д.Ю., Глотова Н.А. и др. Эффективность нейропротекции у больных с хроническими церебральными заболеваниями // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2011. — № 3 (35). — С. 181-187.
11. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 254 с.
12. DeFeudis F.V. A brief history of EGb761 and its therapeutic uses // Pharmacopsych. — 2003. — Vol. 36, suppl. 1. — P. S2-S7.
13. Liebeskind D.S. Therapeutic strategies in cerebral ischemia // Atlas Medical Publishing Ltd. — 2011. — 152 р.
14. Luthringer R., d’Arbigny P., Macher J.P. Ginkgo biloba extract (EGb 761), EEG and event-related potentials mapping profile / Y. Christen, Y. Courtois, M.T. Droy-Lefaix (eds) // Effects of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on aging and age-related di orders. Advances in Ginkgo biloba Extract // Research. — 1995. — V. 4. — P. 107-118.
15. Wu B., Liu M., Liu H. еt al. Meta-Analysis of Traditional Chinese Patent Medicine for Ischemic Stroke // Stroke. — 2007. — 38. — Р. 1973-1977.
/73.jpg)