Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает йодную недостаточность как глобальную медико-социальную и демографическую проблему, поскольку риску развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) подвержено все население эндемичных территорий. ЙДЗ относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей планеты живут в условиях йодного дефицита, 655 миллионов человек в мире имеют эндемический зоб, 43 миллиона — нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита [1–8]. Однако, несмотря на многолетнюю борьбу с йодной недостаточностью, проблема йодного дефицита все еще не решена во многих странах мира, включая Узбекистан.
В Узбекистане вопросы эндемии зоба начали разрабатываться с конца XVIII века, а регулярное изучение этой проблемы началось с 30-х годов прошлого столетия, когда под руководством профессора С.А. Масумова впервые в Республике Узбекистан (РУз) было проведено комплексное рассмотрение проблемы распространения данного заболевания в Ферганской долине. В последующем в эту нужную для здравоохранения республики работу неоценимый вклад внесли П.И. Федорова, Ш.Ш. Ильясов, Я.Х. Туракулов, Р.К. Исламбеков, В.И. Федосеев, Т.М. Мухамедов и др. [2, 10]. Однако опыт показывает, что ослабление внимания к этой проблеме приводит к бурному росту йододефицитных расстройств.
Целью настоящего исследования было изучение динамики распространенности йододефицитных заболеваний среди населения РУз в 1998–2016 годах.
Материалы и методы
ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать выраженность йодного дефицита (ЙД): распространенность зоба в популяции (клинический показатель) и уровень выделения йода с мочой (биохимический показатель) [1]. Степень выраженности ЙД определяется распространенностью увеличения щитовидной железы (ЩЖ) в популяции. ЙД может наблюдаться в том случае, если частота диффузного зоба (ДЗ) в популяции детей младшего и среднего школьного возраста превышает 5 %.
С целью изучения распространенности ЙДЗ в динамике среди школьников РУз были проведены четыре эпидемиологических исследования в период 1998–2016 годов — в 1998, 2004, 2010 и 2016 годах.
Для осуществления количественной оценки содержания йода по всем областям были собраны образцы соли и мочи на базе средних школ среди учеников в возрасте 6–15 лет. В 1998–2006 гг. в каждой области методом случайной выборки по принципу «север — юг — запад — восток» отбирали по одной школе. В этих четырех школах осматривались все ученики на предмет наличия зоба методом пальпации, а также проводился сбор мочи и соли. Начиная с 2007 г. нами осуществляется сбор мочи и соли согласно сентинельному методу ВОЗ [1], который предусматривает осмотр учеников шести школ (случайная выборка), из них 3 — сельских, 3 — городских по каждой области РУз. Школы выбирались по принципу максимальной отдаленности друг от друга. Таким образом, в каждой области РУз в год обследования были собраны по 180 проб мочи (школьники в возрасте 6–15 лет) и по 180 проб соли по уровню употребления (соответственно по 30 проб с каждой школы). Количество обследованных детей, изученных образцов мочи и изученных образцов соли представлено в табл. 1.
Степень увеличения ЩЖ определяли по классификации ВОЗ при помощи пальпации: 0 — ЩЖ не увеличена, I степень и II степень увеличения ЩЖ.
Определение йода в моче проводилось аммоний-персульфатным методом. Полученные результаты по определению йодурии по стране сгруппированы согласно концентрации йода в моче: < 20 мкг/л соответствует тяжелой степени ЙД, 20–49,9 мкг/л — средней степени тяжести, 50–99,9 мкг/л — легкой степени тяжести, 100–300 мкг/л — норме.
Нами изучен показатель употребления йодированной пищевой соли на уровне домохозяйств. Для этого были собраны образцы пищевой соли из домохозяйств. Данные содержания йода в пищевой соли, собранной по всей стране, были распределены в 3 группы соответственно количеству йодата калия в соли: соль, содержащая 0–4,9 мкг/г йодата калия (нейодированная соль); соль, содержащая 5–14,9 мкг/г йодата калия (пищевая соль недостаточно йодированная) и пищевая соль, содержащая 15,0–55 мкг/г йодата калия (нормально йодированная соль). Для измерения содержания йода в соли применялась методика, основанная на реакции дис–пропорционирования между йодидом и йодатом в кислой среде, в результате чего образуется свободный йод при его титровании раствором тиосульфата натрия.
Полученные данные были статистически обработаны с помощью пакета программ MS Excel 2013.
Результаты
Эпидемиологические исследования распространенности эндемического зоба в РУз в 1998 году показали, что из 36 212 обследованных школьников ДЗ I степени диагностирован у 59,1 % детей (21 268 чел.), ДЗ II степени — у 13,8 % обследованных (4989 детей). Распространенность эндемического зоба составляет 72,8 % (26 257 детей).
Эпидемиологические исследования распространенности эндемического зоба в РУз 2004 года продемонстрировали, что среди 49 130 обследованных школьников ДЗ I степени обнаружен у 50,2 % детей (24 969 чел.), ДЗ II степени — у 8,6 % обследованных (4101 ребенок). Распространенность эндемического зоба составляет 58,8 % (29 070 детей).
Исследования распространенности эндемического зоба в РУз 2010 года показали, что среди 64 574 обследованных школьников ДЗ I степени диагностирован у 36,5 % детей (23 801 чел.), ДЗ II степени — у 3,7 % обследованных (2282 ребенка). Распространенность эндемического зоба составляет 40,0 % (26 083 детей).
Аналогичные исследования в РУз в 2016 году показали, что среди 39 605 обследованных школьников ДЗ I степени обнаружен у 20,5 % детей (8049 чел.), ДЗ II степени — у 7,9 % (3189 чел.). Распространенность эндемического зоба составляет 28,6 % (11 234 ребенка).
Результаты определения йодурии 1998 года среди репрезентативной группы населения РУз показали, что из 2636 образцов мочи (100 %), собранных со всех регионов, в 94,4 % образцов концентрация йода была менее 20 мкг/л, в 5,4 % — в пределах 20–49 мкг/л, ни в одном образце концентрация йода в моче не была в пределах 50–99,9 мкг/л и в пределах нормы — более 100 мкг/л. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что у 94,4 % населения страны имелся дефицит йода тяжелой степени.
При проведении определения йодурии в 2004 году среди репрезентативной группы населения РУз было показано, что из 2750 образцов мочи (100 %), собранных со всех регионов, в 21,4 % образцов концентрация йода была менее 20 мкг/л, в 16,9 % — в пределах 20–49 мкг/л, в 15,4 % — в пределах 50–99,9 мкг/л и в 46,3 % — в пределах нормы — более 100 мкг/л. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 53,7 % детей отмечался дефицит йода различной степени тяжести.
Результаты определения йодурии 2010 года среди репрезентативной группы населения РУз показали, что из 2520 образцов мочи (100 %), собранных со всех регионов, в 1,9 % образцов концентрация йода была менее 20 мкг/л, в 7 % — в пределах 20–49 мкг/л, в 27,54 % — в пределах 50–99,9 мкг/л и в 63,7 % — в пределах нормы — более 100 мкг/л. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 36,3 % детей отмечался дефицит йода различной степени тяжести.
По результатам определения йодурии в 2016 году среди репрезентативной группы населения РУз установлено, что из 1333 образцов мочи (100 %), собранных со всех регионов, в 1,9 % образцов концентрация йода была менее 20 мкг/л, в 4 % образцов — в пределах 20–49 мкг/л, в 17,8 % — в пределах 50–99,9 мкг/л и в 76,3 % — в пределах нормы — более 100 мкг/л. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 23,7 % детей отмечался дефицит йода различной степени тяжести.
При определении содержания йода в пищевой соли в 1998 году в РУз было показано, что из 1584 исследованных образцов соли, употребляемой в домохозяйствах, в 92,5 % образцов она была нейодированной, в 7,5 % образцов соли содержание йода соответствовало ГОСТу (15,0–55 мкг/г).
Таким образом, в домохозяйствах в 92,5 % образцов пищевой соли содержание йода не соответствовало ГОСТу.
Результаты определения содержания йода в пищевой соли в 2004 году показали, что из 1972 исследованных образцов соли, употребляемой в домохозяйствах, в 19,4 % образцов соль была нейодированной, в 37,3 % — недостаточно йодированной, в 44,7 % образцов соли содержание йода соответствовало ГОСТу (15,0–55 мкг/г). Как видно из вышеизложенного, в домохозяйствах в 55,3 % образцов пищевой соли содержание йода не со–ответствовало ГОСТу.
При определении содержания йода в пищевой соли в 2010 году было показано, что из 2520 исследованных образцов соли, употребляемой в домохозяйствах, в 6,6 % образцов она была нейодированной, в 32,4 % — недостаточно йодированной, в 62,4 % — содержание йода соответствовало ГОСТу (15,0–55 мкг/г). Таким образом, в домохозяйствах 37,6 % образцов пищевой соли не соответствовали ГОСТу.
При определении содержания йода в пищевой соли в 2016 году было показано, что из 1273 исследованных образцов соли, употребляемой в домохозяйствах, лишь в 2,1 % образцов соль была нейодированной, 23,1 % — недостаточно йодированной, в 75 % образцов соли содержание йода соответствовало ГОСТу (15,0–55 мкг/г). Таким образом, в домохозяйствах 25 % образцов пищевой соли не со–ответствовали ГОСТу.
Результаты эпидемиологических исследований 1998 года продемонстрировали, что распространенность ДЗ I степени составила 59,1 %, ДЗ II степени — 13,8 % (72,9 %). Наличие йода в моче < 20 мкг/л определялось у 94,4 % населения, и в 92,5 % образцов употребляемая соль была нейодированной.
Данные эпидемиологических исследований 2004 г. показали, что распространенность ДЗ I степени составила 50,2 %, ДЗ II степени — 8,6 % (58,8 %). Содержание йода в моче более 100 мкг/л определено у 46,3 % населения, и в 44,7 % образцов употребляемая соль была адекватно йодированной (15,0–55 мкг/г).
Результаты исследований 2010 г. показали, что распространенность ДЗ I степени составила 36,5 %, ДЗ II степени — 3,7 % (40,2 %). Наличие йода в моче более 100 мкг/л определено у 63,7 % населения, и в 62,4 % образцов употребляемая соль была адекватно йодированной (15,0–55 мкг/г).
Эпидемиологические исследования 2016 г. продемонстрировали, что распространенность ДЗ I степени составила 20,5 %, ДЗ II степени — 7,9 % (28,6 %). Содержание йода в моче более 100 мкг/л определено у 76,3 % населения, и в 75 % образцов употребляемая соль была адекватно йодированной (15,0–55 мкг/г).
Обсуждение
Сравнительный анализ распространенности диффузного зоба показал, что частота ДЗ I степени уменьшилась с 59,1 % в 1998 г. до 50,2 % в 2004 г., до 36,5 % — в 2010 г. и до 20,5 % — в 2016 г. Частота ДЗ II степени составила 13,8 % в 1998 г., 8,6 % — в 2004 г., 3,7 % — в 2010 г. и 7,9 % — в 2016 г. Необходимо отметить резкое снижение количества больных с ДЗ. Настоящее исследование показало, что в 2016 году распространенность ДЗ в РУз составила 28,6 %, что свидетельствует о динамичном снижении по сравнению с предыдущими годами. При этом степень тяжести ЙД остается высокой (табл. 2).
Согласно критериям, разработанным экспертами ВОЗ, была оценена степень тяжести ЙДЗ по каждому региону. Полученные данные свидетельствуют о том, что в регионах РУз отмечается достоверное снижение йододефицитных состояний. Согласно показателям йодурии, доля тяжелого дефицита йода снизилась с 94,4 % в 1998 г. до 21,4 % в 2004 г., до 1,9 % — в 2010 г. и 1,9 % — в 2016 г. Оптимальный уровень употребления йода увеличился с 0 % в 1998 г. до 46,3 % в 2004 году, до 63,7 % — в 2010 г. и до 76,3 % — в 2016 г. Однако, несмотря на положительный сдвиг, в настоящее время мы еще не достигли целевых значений по ликвидации ЙДЗ (табл. 3).
Отсутствие массовой йодной профилактики в Узбекистане после 1991 года в связи с геополитическими изменениями в стране и собственного производства йодированной соли привело к повсеместному увеличению роста заболеваний, связанных с дефицитом йода [2, 10]. С 1998 года постоянно проводились научные исследования и агитационно-пропагандистские мероприятия для обоснования важности проблемы ЙД для страны в целом.
Благодаря мерам, предпринятым правительством РУз (принятие ГОСТа по производству пищевой йодированной соли, Государственной программы (2005–2009 гг.) и закона РУз «О профилактике йододефицитных заболеваний» (2007 г.)) при технической поддержке ЮНИСЕФ, а также серьезным усилиям предприятий соляной промышленности, получивших помощь от ЮНИСЕФ для реконструкции оборудования по обогащению соли йодом и контролю ее качества, производство качественной йодированной соли за последние 20 лет значительно возросло. Однако это количество покрывает только около 75 % потребности страны в йодированной соли. Согласно рекомендациям ВОЗ, для полной ликвидации дефицита йода требуется йодирование не менее 90 % производимой соли.
Таким образом, дефицит йода в РУз уменьшился, однако степень тяжести остается высокой, поэтому необходимы дополнительные усилия для решения этой проблемы. Мы считаем, что для успешной ликвидации дефицита йода как в каждом регионе, так и в стране в целом принципиальное значение имеют создание и внедрение региональных программ по реализации закона РУз «О профилактике йододефицитных заболеваний в РУз». Необходимо строго регулировать и контролировать производство и реализацию пищевой йодированной соли в областях. Контрабандная или техническая соль не должна поступать на рынки и в магазины. Также важное значение имеют регулярное проведение мониторинга йодирования пищевой соли на трех уровнях совместно с работниками СЭС, обществами защиты прав потребителей, а также изучение распространенности ЙДЗ эндокринологами, врачами общей практики на местах. Большую роль играет информационно-разъяснительная работа среди различных слоев населения.
Выводы
1. Согласно показателям йодурии, доля тяжелого дефицита йода в РУз (менее 20 мкг/л) снизилась с 94,4 % в 1998 г. до 21,4 % в 2004 г., до 1,9 % — в 2010 и 2016 гг. Оптимальный уровень употребления йода (более 100 мкг/л) увеличился с 0 % в 1998 г. до 46,3 % в 2004 г., до 63,7 % — в 2010 г. и до 76,3 % — в 2016 г.
2. Сравнительный анализ распространенности диффузного зоба I и II степени показал, что доля данного заболевания составила в целом 72,8 % в 1998 г., 58,8 % — в 2004 г., 40,2 % — в 2010 г. и 28,6 % — в 2016 г.
3. Полученные в 2016 году данные о содержании йода в пищевой соли и моче свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимые широкомасштабные меры, 25 % населения РУз все еще остаются в состоянии йодного дефицита.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
