Вступ
Інфекційно-запальні захворювання сечовидільної системи в дітей дошкільного віку залишаються однією з найбільш актуальних медичних та соціальних проблем, що підтверджується незмінно високими статистичними показниками захворюваності на дану патологію. Епідеміологічні дослідження, що проводились в різні роки, підтверджують факт статевих відмінностей у частоті інфекцій сечової системи (ІСС) у дітей у різні вікові періоди. Максимальна захворюваність на пієлонефрит (ПН) спостерігається у хлопчиків грудного віку (2,5 %), і вона обумовлена частіше обструктивними уропатіями, які проявляють себе раніше, ніж у дівчаток, у яких зустрічаються порівняно рідше в цьому віці (в 0,9 % випадків). У популяції дітей віком від 1 року частота ІСС переважає в дівчаток. Згідно з європейськими даними (Guidelines on Paediatric Urology; European Association of Urology за 2015–2016 рр.), пієлонефрити серед дітей віком до 7 років реєструвались у 3 % дівчаток і 1 % хлопчиків [15].
Саме в ранньому дитинстві результатом хронічного запального процесу в паренхімі нирки є заміщення ушкоджених ділянок сполучною тканиною, що призводить у подальшому до розвитку хронічної ниркової недостатності та артеріальної гіпертензії, що вимагає діалізу у великої кількості дорослих хворих. У більшості таких пацієнтів факторами, що призводять до розвитку пієлонефриту, є порушення уродинаміки, дисметаболічні порушення, спадковість тощо, у той же час у 40 % дітей з пієлонефритом склерозування виникає за відсутності обтяжувального фону [1–4].
Майже в кожної дитини раннього віку та близько 80 % хворих старше від трьох років дисбіоз кишечника супроводжує ПН. Відомим залишається той факт, що резервуаром уропатогенних мікроорганізмів частіше служить кишковий тракт [13–16]. Для транслокації умовно-патогенної флори (перш за все E.coli) з кишечника в нирки необхідне подолання імунобіологічних захисних бар’єрів. Встановлено також, що порушення співвідношення біфідобактерій/ентеробактерій, присутність у складі мікрофлори антибіотикорезистентних штамів E.coli з високим рівнем експресії антилізоцимних, антиектерецидних та антикомплементарних ознак на фоні антибіотикотерапії належить до несприятливих факторів і свідчить про значну вірогідність персистенції уропатогенів у сечовому тракті та низьку ефективність терапії [5–6].
Більшість експертів вважають дисбіоз ускладнюючим чинником клінічного перебігу хронічного пієлонефриту (ХП), що обумовлює рецидивуючий перебіг захворювання, тому лікувальна тактика потребує необхідності включення до протирецидивних схем курсів пробіотикотерапії [3, 6, 17, 18]. Огляд літератури з Pubmed, Medline і бази даних Cochrane за 2001–2016 роки підтверджує доцільність застосування пробіотиків у профілактиці та комплексному лікуванні інфекцій сечових шляхів у дітей. Доведена здатність певних пробіотичних культур пригнічувати уропатогени шляхом конкуренції за рецептори й поживні речовини, прямого знищення, імунної модуляції та інгібування метаболітів [7]. Одним з можливих механізмів дії пробіотиків у запобіганні інфекціям сечових шляхів та розвитку рецидивів є інгібування утворення уропатогенами біоплівок [7–10].
З огляду на вищесказане як одна з найперспективніших груп пробіотичних препаратів зараз розглядаються бактерії роду Bacillus. По-перше, це обумовлено їх високою антагоністичною активністю до представників патогенної та умовно-патогенної флори, у тому числі до кишкової палички. По-друге, бацили здатні продукувати до 70 різноманітних антибактеріальних речовин (бактеріоцини й мікоцини). Bacillus subtilis виділяють у просвіт кишечника субтилізин і ферменти, що руйнують і виводять ендотоксини патогенних мікроорганізмів. Крім того, ферменти Bacillus subtilis активно беруть участь в пристінковому травленні. Дипіколінова кислота є додатковим фактором знищення патогенної та умовно-патогенної флори, сприяє росту власної нормальної мікрофлори [11, 12, 14].
Безпечність B.subtilis полягає у відсутності здатності утворення біоплівок на слизових оболонках, що обумовлює їх контрольоване перебування в макроорганізмі. Вони не руйнуються в шлунково-кишковому тракті під дією літичних і травних ферментів, а також під дією антибіотиків (можливість використання з першого дня антибіотикотерапії). Відсутність патогенності в штамів B.subtilis дало підставу для присвоєння їм Управлінням з конт-
ролю якості продовольчих і лікарських засобiв США статусу GRAS (generally regarded assafe) — безпечних організмів [9, 11].
На основі штаму Bacillus subtilis УКМ В-5020 було створено пробіотик Субалін (виробництва ТОВ «ФЗ «Біофарма»), що проявляє противірусну, антибактеріальну та імуномодулюючу дію, сприяє нормалізації якісного та кількісного складу кишкової мікрофлори. Пробіотик повністю відновлює кількісний склад власної мікрофлори кишечника та стимулює елімінацію патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів (кишкової палички, стафілококів, ентеробактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida). Антивірусна дія Субаліну полягає в здатності синтезувати α-2-інтерферон.
Мета дослідження: вивчення ефективності застосування пробіотика Субалін у комплексному лікуванні хронічних ПН у дітей дошкільного віку.
Матеріали та методи
Проведено клініко-лабораторне обстеження 40 дітей віком від 0 до 6 років з первинним хронічним пієлонефритом зі збереженою функцією нирок, які перебували на стаціонарному лікуванні в педіатричному відділенні № 2 (нефрологічні ліжка) дитячої обласної клінічної лікарні м. Полтави.
Діти з загостренням ХП перебували на стаціонарному режимі. Перша група пацієнтів (21 дитина) отримувала стандартну терапію відповідно до протоколу в гострому періоді захворювання та уроантисептики, фітопрепарати з метою профілактики рецидиву. З метою корекції дисбіотичних порушень у даної групи пацієнтів використовували біфідо- або лактобактерії. Пацієнти другої групи отримували базисну терапію та пробіотик Субалін по 1 саше 2 рази на добу за 30–40 хвилин до їжі протягом місяця. До протирецидивної терапії хворих другої групи крім уроантисептиків та фітопрепаратів також було включено Субалін за запропонованою нами схемою (10 днів щомісяця впродовж 6 місяців). Пацієнти не відрізнялися за основними демографічними, статевими і анамнестичними параметрами, що могло б вплинути на результати дослідження.
Загальноклінічні, інструментальні, клініко-лабораторні та біохімічні дослідження у хворих проводили загальноприйнятими методами. Визначали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за креатиніном, використовуючи формулу G.J. Schvartz: ШКФ = 48,4 × зріст (см)/вміст креатиніну в крові (мкмоль/л), з поправкою на вікові та статеві коефіцієнти [5]. Проводили бактеріологічне дослідження сечі із встановленням мікробного збудника та його чутливості до антибактеріальних і хіміотерапевтичних засобів, а також молекулярно-біологічне дослідження (полімеразна ланцюгова реакція для визначення Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, матеріал дослідження — зскрібок епітеліальних клітин із уретри) при необхідності.
До параметрів оцінки результатів лікування було віднесено швидкість ліквідації інтоксикаційного синдрому та повну клініко-лабораторну ремісію основного захворювання. Оцінку ефективності використання препарату проводили через 10 днів, 1, 3 та 6 місяців від першого дня його призначення за даними анкет, які заповнювалися батьками, за результатами копрологічних досліджень і проведених досліджень калу на дисбактеріоз до і через 1 міс. після призначення препаратів, корегуючих мікробіоценоз кишечника. Через 3 міс. проводилося опитування батьків на предмет клінічних проявів дисбактеріозу. Катамнез спостереження тривав шість місяців.
Математичну обробку отриманих даних проводили з використанням програми Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc) і електронних таблиць MS Excel. Розраховували значення середніх величин і стандартного відхилення (M ± σ) для параметричних величин і частоту ознаки для непараметричних величин. Порівняння величин проводили за допомогою критеріїв χ2 і Стьюдента. Для усіх видів аналізу статистично значимими вважали відмінності при р < 0,05, при р ≤ 0,1 відмічали тенденцію до відмінності.
Результати та обговорення
У дослідження включили 40 дітей віком від 0 до 6 років із загостренням ХП. Середній вік рандомізованих хворих в I та II групах становив 2,9 та 3,2 року відповідно, відмінності між групами невірогідні. Дівчатка переважали над хлопчиками у відсотковому складі в обох групах (I — 76,2 % та II — 78,9 % відповідно). Супутні захворювання виявлені в більшості хворих обох груп, істотних відмінностей між групами не було. У переважної більшості хворих обох груп (66,7 та 73,7 % відповідно) супутня патологія спостерігалась у вигляді функціональних захворювань гастродуоденальної зони й жовчного міхура в періоді повної або часткової ремісії (функціональна диспепсія, функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ), гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР), дуоденогастральний рефлюкс). Невеликий відсоток супутньої патології в обох групах становили запальні захворювання статевих органів (19 та 10,5 % відповідно) та анемія (4,8 та 5,3 % відповідно).
Маніфестація захворювання на ХП припадала в більшості дітей на вік до 3 років, що в 3 рази (р < 0,05) перевищувало кількість випадків у 3–6 років. Терміни виникнення й тривалість загострень захворювання до включення в дослідження вірогідно не розрізнялися між групами. Серед основних факторів ризику визначали дисбактеріоз кишечника, часті гострі респіраторні вірусні інфекції, інфекції статевих органів, що підтверджувалось кореляційними зв’язками між даними факторами та раннім віком маніфестації ХП (τ = 0,29; τ = 0,26; τ = 0,29 та τ = 0,28 відповідно; p < 0,05). Значно менший внесок у виникнення загострення робили переохолодження (7,5 %), бактеріальні захворювання лор-органів (2,5 %) та наявність глистяних інвазій (2,5 %).
Результати мікробіологічного дослідження свідчать, що серед збудників домінувала грамнегативна умовно-патогенна флора. Зокрема, у структурі виділених збудників переважала кишкова паличка (26,8 %), друге місце за частотою виділення посідала клебсієла (12,3 %). Серед інших грамнегативних збудників практично з однаковою частотою виявляли протей (10,0 %), ентеробактерії (7,7 %) та синьогнійну паличку (6,2 %). Мікробні асоціації реєстрували в 5,4 % випадків. За результатами бактеріологічного дослідження, вони були представлені грамнегативною флорою або асоціацією з коками та грибковою флорою. У 20,8 % випадків бактеріальна флора не була знайдена. Можливими причинами отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження, імовірно, були початок антибактеріальної терапії в амбулаторних умовах, до направлення в стаціонар, а також наявність внутрішньоклітинної чи вірусної інфекції як етіологічного фактора.
Наступним етапом став ретельний аналіз проявів дисбіозу в дітей. Диспептичні порушення відзначались у більшості пацієнтів обох груп (61,8 та 63,1 % відповідно). У деяких випадках явища дисбактеріозу спостерігалися на тлі ФРБТ, функціонального запору та/або діареї, ГЕР. У двох випадках у першій групі і в одному — в другій дисбактеріоз спостерігався після попередньої антибактеріальної терапії. Слід підкреслити, що при проведенні копрологічного дослідження дітям обов’язково визначали рівень рН калу з метою виключення транзиторної або вторинної лактазної недостатності [18].
Найбільш частими скаргами, що відображали клінічні прояви дисбактеріозу в обох групах, були: збільшення кількості випорожнень до 3–5 разів на добу, кольки, здуття живота та зниження апетиту. Дещо рідше спостерігались зменшення кількості випорожнень та неспокійний сон.
З огляду на поставлену мету нами проводилась оцінка клінічних проявів дисбіозу на тлі лікування пробіотиком Субалін, а також даних копрологічного дослідження й бактеріограм до і через 1 міс. після призначення курсу порівняно з традиційною корекцією біопрепаратами. Оцінка клінічної ефективності препарату Субалін у дітей протягом 1 місяця показала вірогідно більш виражену його ефективність щодо ліквідації переймоподібних болей у животі (р < 0,05), зниження їх інтенсивності (р < 0,05), зменшення виникнення здуття живота (р < 0,05) порівняно з лікуванням, що отримували діти першої групи. Слід зауважити, що визначалась вірогідно більш виражена частота нормалізації випорожнень (з 5–6 разів на добу до 1 разу на 1–2 дні) на фоні й після лікування Субаліном на відміну від групи порівняння, де подібна картина спостерігалась лише в половини пацієнтів (р < 0,05). Також було встановлено, що на тлі лікування Субаліном (ймовірно, у міру корекції наявних у пацієнтів групи спостереження порушень біоценозу кишечника) спостерігалася тенденція до зниження тривалості (р ≤ 0,1) та істотне (р < 0,05) зниження вираженості проявів інтоксикаційного синдрому порівняно з першою групою дітей.
При інтерпретації результатів копрологічних досліджень нас цікавили показники, що відображали синдром порушення перетравлення компонентів їжі (наявність м’язових волокон, нейтрального жиру, жирних кислот і мил), а також синдром дисбактеріозу з ознаками запалення в товстому кишечнику (наявність підвищеного вмісту неперетравленої клітковини, крохмалю, йодофільної флори, лейкоцитів та слизу). Оцінка динаміки симптомів, що характеризували синдром дисбактеріозу, дозволила встановити суттєве зниження частоти виявлення йодофільної флори, підвищеного вмісту лейкоцитів та слизу в копрограмах пацієнтів через 3 місяці після комплексного призначення курсу пробіотика Субалін, у той час як у групі порівняння спостерігалась тенденція до зниження частоти наявності перетравленої клітковини. Отримані результати аналізу копрограм дозволяють припустити, що призначення як пробіотиків, так і біопрепаратів має позитивний вплив на стан біоценозу товстої кишки, більш виражений у пробіотика Субалін, проте ці дані вимагали уточнення та підтвердження. Тому нами було проведено аналіз бактеріограм калу в динаміці спостереження у 13 дітей групи II та 12 — групи порівняння. У результаті було встановлено, що призначення біопрепаратів сприяло відновленню кількісного рівня індигенної мікрофлори кишечника й елімінації з кишечника патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів — клебсієл, дріжджоподібних грибів роду Candida. Вплив пробіотика Субалін виявився більш істотним для біфідобактерій (р < 0,05), лактобацил (р < 0,01), для кишкової палички (р < 0,01) і стосувався всіх компонентів нормальної мікрофлори, тобто Bacillus subtilis у процесі своєї життєдіяльності створюють сприятливі умови для відновлення нормофлори, сприяючи зростанню як анаеробної, так і аеробної нормальної мікрофлори товстої кишки. Слід зауважити, що довготривалий прийом препарату Субалін у запропонованій нами схемі пацієнтами переносився добре, не відмічено жодного випадку небажаних ефектів.
Діти з ХП перебували в стаціонарі в середньому 13,2 ± 0,5 доби. Перед випискою зі стаціонару в них констатувалася стадія часткової клініко-лабораторної ремісії, стан пацієнтів був задовільним, скарги відсутні. Протягом 6 місяців після основного етапу дослідження в дітей обох груп оцінювали частоту повторних епізодів ПН.
Протягом даного терміну спостереження в 94,7 % обстежених дітей основної групи визначалась вірогідно вища протирецидивна ефективність (відсутність клінічних проявів основного захворювання, змін аналізів сечі та персистування збудника або реінфекції). У когорті пацієнтів з групи порівняння протирецидивна ефективність проведеної терапії спостерігалася лише в 13 хворих (66,7 %), причому рецидив відзначався в 4 пацієнтів уже протягом 1 місяця, реінфекцію було зафіксовано в 14,3 % випадків (3 хворих). Слід зауважити, що катамнестичне спостереження, яке здійснювалося протягом 6 місяців після виписки пацієнтів зі стаціонару, дозволило встановити, що лише в 1 пацієнта з другої групи дітей, який отримував Субалін в комплексі протирецидивного лікування, було зафіксовано рецидив. При цьому тривалість повної клініко-лабораторної ремісії в основній групі в середньому становила 5,9 ± 0,4 місяця та виявилася практично в два рази вищою, ніж у дітей групи порівняння, де ремісія тривала лише 3–4 місяці (у середньому 3,1 ± 0,1 місяця). Такі розбіжності в отриманих результатах щодо досягнення протирецидивного ефекту вірогідно обумовлені не тільки прямими антагоністичними властивостями препарату Субалін щодо уропатогенів кишкового походження, а й здатністю самостійно продукувати альфа-інтерферон, проявляючи імуномодулюючий ефект.
Висновки
Отже, результати мікробіологічного дослідження сечі пацієнтів продемонстрували переважання грамнегативної умовно-патогенної флори як етіологічного чинника ХП. Отримані дані збігаються з міжнародними даними про етіологічну структуру пієлонефриту в дітей.
Диспептичний синдром та дисбіотичні порушення, що супроводжували перебіг основного захворювання у більшості пацієнтів обох груп, істотно більш швидко ліквідувалися у пацієнтів основної групи на тлі лікування пробіотиком Субалін порівняно з результатами в І групі (р < 0,05). Такі результати, найбільш імовірно, обумовлені властивостями й особливостями біологічної дії пробіотичних культур бактерій роду Bacillus subtilis, що створюють потрібні умови для швидкої, ефективної ліквідації проявів дисбіотичних порушень у комплексній терапії ХП у дітей дошкільного віку.
Визначено вірогідно вищу протирецидивну ефективність терапії дітей в основній групі (94,7 %), до профілактичних схем якої було включено Субалін, порівняно з отриманими результатами в групі порівняння (66,7 %). Тривалість повної клініко-лабораторної ремісії у пацієнтів ІІ групи в середньому становила 5,9 ± 0,4 місяця на відміну від групи порівняння, де аналогічний показник не перевищив 3,1 ± 0,1 місяця. Отже, отримані результати проведених досліджень підтверджують ефективність та доцільність призначення Субаліну в комплексному лікуванні хворих на ХП завдяки його прямим антагоністичним властивостям до патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, здатності самостійно продукувати альфа-інтерферон, проявляючи імуномодулюючий ефект.
Проведені клінічні дослідження Субаліну у хворих дітей із ХП показали добру переносимість та сприятливий профіль безпеки при пероральному застосуванні в запропонованих нами схемах.
Наведені в статті дані дозволяють рекомендувати пробіотик Субалін з метою корекції дисбіотичних порушень у дітей дошкільного віку, хворих на первинний хронічний пієлонефрит в періоді загострення, а також включити Субалін до схем протирецидивного лікування даної патології.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Слободян Е.И. Содержание интерлейкинов сыворотки крови у детей, больных хроническим пиелонефритом: связь с длительностью заболевания, частотой и активностью обострений // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3, ч. 3 (63). — С. 130-134.
2. Лук’яненко Н.С., Кенс К.А., Петріца Н.А. Можливості ранньої діагностики нефросклерозу в дітей віком до 3 років у періоді повної ремісії гострого неускладненого пієлонефриту // Здоров’я дитини. — 2016. — 7(75). — С. 106-110.
3. Vira P. Harshman, Tetyana O. Kryuchko, Iryna O. Kolenko, Tetyana V. Kushnereva, Olha Y. Tkachenko. Role of genetic mutations in development of immunological and clinical disorders in children with chronic pyelonephritis // Wiadomości Lekarskie. — 2017. — T. LXX, № 1. — Р. 47-51.
4. Гончарь М.А., Сенаторова А.С., Муратов Г.Р. и др. Клиническое наблюдение и тактика ведения хронической почечной недостаточности у ребенка с наследственно детерминированной патологией почек // Современная педиатрия. — 2016. — 5(77). — С. 107-111.
5. Лавренчук О.В., Дріянська В.Е., Багдасарова І.В. та ін. Протирецидивна терапія хронічної інфекції сечової системи у дітей // Современная педиатрия. — 2013. — 4(52). — С. 157-161.
6. Szajewska H., Canani R.B., Guarino A. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2016. — 62(3). — Р. 495-506.
7. Ilke Beyitler, Salih Kavukcu. Probiotics for Prophylaxis and Treatment of Urinary. Tract Infections in Children // Iranian Journal of Pediatrics — October 2016.
8. Chapman C.M., Gibson G.R., Rowland I. Effects of single- and multi-strain probiotics on biofilm formation and in vitro adhesion to bladder cells by urinary tract pathogens // Anaerobe. — 2014. — 71-6. doi: 10.1016/j.anaerobe.2014.02.001. Epub 2014 Feb 25.
9. Vuotto C., Longo F., Donelli G. Probiotics to counteract biofilm-associated infections: promising and conflicting data // International Journal of Oral Science. — 2014. — № 6. — 189-194.
10. Alpa Garg, Nitesh Upadhyay, Varsha Moudgal. Probiotics: A Review Infectious Diseases Board Review Manual // Infectious Diseases. — Vol. 15, P. 6. — P. 1-13. — www.turner-white.com.
11. Псахис И.Б., Маковская Т.Е. Современные возможности и перспективы использования пробиотиков группы самоэлиминирующихся антагонистов в терапии инфекционных заболеваний // Здоровье ребенка. — 2014. — 4(55). — С. 132-136.
12. Марушко Ю.В., Грачова М.Г. Властивості В.subtilis та їх застосування в клінічній практиці // Здоровье ребенка. — 2015. — 2(61) . — С. 23-26.
13. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча нефрологія»: протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом. Наказ МОЗ України № 627 від 3.11.08.
14. Lefevre M., Racedo S.M., Ripert G. Probiotic strain Bacillus subtilis CU1 stimulates immune system of elderly during common infectious disease period: a randomized, double-blind placebo-controlled study // Immunity & Ageing. — 2015. — Р. 11.
15. http://www.uroweb.org
16. Izmailova O.V., Shlykova O.A., Bobrova N.O., Kaidashev I.P. Relationship between the tlr2 and tlr4 gene polymorphisms with a predisposition to certain urogenital infections // Cytology and Genetics. — 2011 Jul-Aug. — 45(4). — Р. 29-35.
17. Майданник В.Г. Пробиотики: перспективы применения в детском возрасте / В.Г. Майданник // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2013. — Т. 4, № 3. — С. 62-80.
18. Kryuchko T.O., Nesina I.M., Tkachenko O.Ya. Diagnostic algorithm and peculiarities of monitoring for infants with disorders of the gastrointestinal tract // Wiadomości Lekarskie. — 2017. — Т. LXX, № 2. — Р. 275-281.
