Газета «Новости медицины и фармации» 8 (619) 2017
Вернуться к номеру
Прогрес у веденні вагітності в жінок з легеневою артеріальною гіпертензією: погляд з України
Авторы: Сіренко Ю.М.д.м.н., професор, ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Коментар до статті В.І. Медвідя та співавторів «Висока легенева гіпертензія і вагітність»
Незважаючи на значні досягнення в області діагностики і лікування хворих на легеневу гіпертензію (ЛГ) і появу декількох нових класів препаратів для лікування цього стану, ЛГ взагалі і легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) зокрема залишаються захворюваннями із високим рівнем смертності, а вагітність такими пацієнтками переноситься дуже погано і прискорює прогресування захворювання [11, 20]. Це положення має особливе значення, враховуючи, що від ЛАГ найчастіше страждають жінки дітородного віку. Історично склалося так, що для вагітних жінок з ЛАГ були зареєстровані високі показники материнської і внутрішньоутробної смерті (30–56 і 11–28 % відповідно) [2, 5, 10, 14]. Незважаючи на ризики як для матері, так і для майбутньої дитини, деякі жінки вирішують продовжити вагітність, і все більше пацієнток із ЛАГ бажають думати про наявність повноцінної сім’ї. У той час як ми, як і раніше, настійно рекомендуємо пацієнткам із ЛГ уникати вагітності, існують ситуації, в яких хворі можуть звернутися до лікаря під час вагітності або завагітніти протягом їх спостереження, і ми сподіваємося, що цей коментар послужить корисним довідковим матеріалом для практики догляду за вагітною пацієнткою з ЛГ.
Якщо жінка з ЛАГ завагітніла, їй настійно необхідно запропонувати медичний аборт, в тому числі як терапевтичний захід у лікуванні основного захворювання. Якщо аборт за медичними показаннями приймається, то рекомендується його провести до 22 тижнів вагітності. Одне з досліджень показало, що з шести запланованих переривань вагітності у жінок з ЛАГ (середній термін — 10 ± 3 тижні) всі протікали без ускладнень [13]. Ladouceur із співавторами також повідомили про відсутність ускладнень протягом восьми переривань вагітності, ймовірно тому, що вони були виконані в ранні терміни [15]. На противагу цьому інше дослідження показало, що проведення хірургічного переривання в пізні терміни було пов’язане з підвищеним ризиком смерті [17]. Дослідники відзначають, що пацієнтки з успішним перебігом вагітності мали нижчу середню величину легеневого судинного опору, ніж ті, які померли або потребували трансплантації серця/легень [20]. Ці результати підтверджують висновки Katsuragi з співавторами, які показали більш високий рівень материнської смертності у пацієнток зі збільшенням тяжкості ЛАГ. За порогову точку брали рівень середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) більш ніж 40 мм рт.ст. по катетеризації правих відділів серця (КПС) [14]. Пацієнткам також слід мати на увазі, що ЛАГ може погіршитися протягом післяпологового періоду.
Серед хворих із вродженими вадами серця (ВВС) рівень материнської смертності є найвищим серед осіб із синдромом Ейзенменгера [6]. В одному з досліджень більше 60 % випадків раптової серцевої смерті при вагітності, пов’язаних з ЛГ, були у пацієнток з ВВС. Майже половина з цих жінок мали ізольований внутрішньосерцевий шунт, який не був вчасно діагностований, і прогресування порушень призвело до розвитку ЛАГ — синдрому Ейзенменгера. До 33 % таких пацієнток мали серцево-судинні ускладнення під час вагітності, при цьому майже 20 % хворих мали тромбоемболічні ускладнення і більше половини мали передчасні пологи зі значним числом випадків уповільнення розвитку плода або внутрішньоутробної смерті [6]. В літературі було кілька повідомлень, в яких показано особливий, більш сприятливий перебіг вагітності у пацієнток із синдромом Ейзенменгера. Як зазначено в огляді літератури [3], за даними деяких спостережень показник смертності серед вагітних жінок із ВВС та ЛАГ при застосуванні сучасної ЛАГ-специфічної терапії знижувався: 5 % в серії за даними Ladouceur із співавторами [15] проти 28 % в дослідженні Bedard із співавторами [2] і 36 %, про які зазначили Duan із співавторами [7]. Подібні дані літератури показують значну різницю у результатах, що може відображати найбільш успішні серії серед відібраних хворих, і такі дані необхідно тлумачити із обережністю.
За останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів/Європейського респіраторного товариства (2015), жінкам із ЛАГ, які обирали для себе продовження вагітності, необхідно забезпечити ретельне спостереження та призначення (або продовження) ЛАГ-специфічної терапії, за винятком блокаторів ендотелінових рецепторів [9, 11, 12]. Рекомендації американської адміністрації лікарських засобів та харчових продуктів (FDA) щодо використання препаратів для ЛАГ-специфічної терапії при вагітності наведено у табл. 1.
/10_m.jpg)
Також хворі повинні отримувати антикоагулянтну терапію [8, 10, 11]. Антагоністи вітаміну К протипоказані в першому триместрі вагітності через потенційну можливість розвитку краніоцефальних аномалій плоду [16]. Крім того, слід пам’ятати, що застосування антагоністів вітаміну К на будь-якій стадії вагітності може призвести до внутрішньоутробної геморагії, самовільних абортів та вад розвитку центральної нервової системи. У вагітних із ЛАГ в якості препаратів вибору рекомендується застосування низькомолекулярних гепаринів [11, 12]. Нові пероральні антикоагулянти (дабігатран, ривароксабан і апіксабан) у вагітних відносять до категорії С, їх використання при ЛАГ не вивчено, і, таким чином, вони не рекомендуються. Тому користь та потенційний ризик застосування антикоагулянтів повинні бути ретельно розглянуті на індивідуальній основі в кожної пацієнтки.
У зв’язку із затримкою рідини і збільшенням об’єму крові під час вагітності при ЛАГ особливо важливо запобігати виникненню та усуненню периферичних набряків, симптомів перенавантаження та недостатності правих відділів серця [8, 20]. Спосіб ведення пологів повинен бути індивідуалізованим. Для розродження віддається перевага плановому кесареву розтину перед екстреним [10, 11].
На сьогодні не існує даних щодо результатів довгострокових спостережень пацієнток після вагітності при ЛАГ. Моніторинг після пологів у жінок із ЛАГ є дуже важливим, тому що більшість випадків смерті відбувається в цей період, і він повинен тривати від декількох днів до декількох тижнів після пологів [11, 12]. Найвищий ризик смертності — протягом перших 4 тижнів після пологів, а більшість випадків смерті є наслідком недостатності правого шлуночка [8, 12]. Дані Європейського регістру у 2016 році включали спостереження протягом 6 місяців тільки 78 пацієнток після пологів, з яких 2 померли, у 7 виникла серцева недостатність та у 2 — життєзагрозливі аритмії [19]. Для зменшення ризику недостатності правого шлуночка після пологів лікування повинно включати інгаляції оксиду азоту, внутрішньовенне введення епопростенолу (трепростенілу) або інгаляційну терапію ілопростом [9, 11, 12]. Подальше лікування хворих на ЛАГ після пологів повинно стосуватися рекомендацій щодо грудного вигодовування. Годування груддю, як правило, не рекомендується, тому що ЛАГ-специфічні препарати можуть виділятися в грудному молоці, а також через негативний вплив пролактину на міокард цих хворих [12]. У жінок з ЛАГ після вагітності слід забезпечити обов’язкове довготривале спостереження.
Таким чином, серцеві ускладнення для матері залишаються частими і серйозними, а несприятливий вплив ЛГ на плід і висока частота дитячої смертності виправдовують існуючі строгі рекомендації проти вагітності у хворих з ЛАГ.
У журналі «Артеріальна гіпертензія» № 1, 2017 опублікована стаття В.І. Медвідя з співавторами «Висока легенева гіпертензія і вагітність» в авторській редакції. Ця робота дійсно містить узагальнення унікального для України досвіду ведення вагітності та пологів у хворих на ЛАГ, так би мовити, у реальному медичному просторі нашої країни. Автори спостерігали 2 хворих із ідіопатичною ЛАГ та 12 хворих із синдромом Ейзенменгера. Дуже добре, що результати вітчизняних фахівців є порівнянними з даними світової літератури, а за кінцевим результатом (дитяча та материнська смертність) — навіть кращими. Ми висловлюємо авторам свою повагу та вважаємо їх єдиними в Україні фахівцями, які змогли зібрати та узагальнити такий матеріал. Більш того, ми абсолютно усвідомлюємо, що збір матеріалу та спостереження таких пацієнток почалися у минулі роки, коли в Україні статус хворих із ЛАГ був невизначеним, а також не було технологічної медичної документації щодо діагностики, лікування та спостереження таких пацієнток.
Автори цитують в «Європейському кардіологічному журналі» статтю «Чи був прогрес…» [2], що була надрукована в 2009 році, і природно дають відповідь, що був, і навіть в Україні. Ми цілком розділяємо їх переконання. Тим не менш ми б хотіли зазначити, що в 2014 році в Україні були розроблені, а в 2016 році удосконалені та після всебічного громадського обговорення (в тому числі на сторінках нашого журналу) затверджені Наказом МОЗ України № 614 Клінічна настанова та Уніфікований клінічний протокол «Легенева гіпертензія у дорослих» [1]. Ці документи в своїй основі містять найновіші Європейські рекомендації (2015) із цих захворювань [11].
Враховуючи вищесказане, ми б хотіли зробити декілька коментарів до наукового змісту цієї роботи:
1. За усіма рекомендаціями основою діагнозу та для оцінки тяжкості ЛАГ служить пряме вимірювання середнього тиску в легеневій артерії (сТЛА) при її катетеризації [1, 11]. Для оцінки ступеня ЛГ при всіх формах використовують рекомендації ВООЗ (2003) з виділенням 3 ступенів підвищення сТЛА: легкий — 25–45, середній — 46–65 і виражений — більше 65 мм рт.ст. На жаль, тривалий час в Україні через низку причин катетеризація правих відділів серця та легеневої артерії (КПС) була недоступною, і автори статті надають дані обчислення систолічного тиску в правому шлуночку на основі даних ехокардіографії (ЕхоКГ): максимальної швидкості регургітації на трикуспідальному клапані та ступеню спадання нижньої порожнистої вени [18]. Провідні світові рекомендації, в тому числі українська настанова, вказують на значну помилку при обчисленні рівню тиску в ЛА за даними ЕхоКГ порівняно з даними прямого вимірювання [4, 11]. За нашими даними, величина такої помилки більше 10 мм рт.ст. була у 80 % хворих, яким було проведено КПС [18]. Враховуючи це, ми не можемо реально обговорювати тяжкість ЛАГ у пацієнток, яких спостерігали автори, а також співставляти ці дані з результатами інших досліджень.
2. Згідно з сучасними рекомендаціями, проба з вазодилататорами, що застосовується для визначення можливості лікування дешевими антагоністами кальцію, а не вартісними ЛАГ-специфічними препаратами, виконується тільки у хворих на ідіопатичну ЛАГ. При ВВС та інших формах ЛАГ її виконання є недоцільним [11]. Пробу проводять під час процедури КПС та визначають не тільки вплив на рівень сТЛА, але й на величину серцевого викиду. Проведення цієї проби за даними ЕхоКГ неінформативне. Як вазодилататор використовують інгаляційні препарати ультракороткої дії — оксид азоту або ілопрост. Використання для проби антагоністів кальцію, в тому числі ніфедипіну (навіть короткої дії), може призвести до розвитку серйозних побічних ефектів, пов’язаних із падінням серцевого викиду.
3. Призначення антагоністів кальцію хворим на ЛАГ рекомендовано тільки в пацієнток з ідіопатичною ЛАГ при позитивному вазодилататорному тесті. Частка таких хворих складає менше 10 % [1, 11]. Призначення антагоністів кальцію при ВВС із синдромом Ейзенменгера не рекомендовано (клас ІІІ, рівень доказів С) [11]. Обговорювати ефективність антагоністів кальцію на такій невеликій серії пацієнток, яка наведена авторами дослідження, немає сенсу. Даних щодо ефективності комбінації антагоністів кальцію та ЛАГ-специфічної терапії силденафілом у літературі немає, а в рекомендаціях вона не обговорюється. В клінічній ситуації, коли немає показань для призначення антагоністів кальцію або є показання для призначення ЛАГ-специфічної терапії, призначають ЛАГ-специфічні препарати, які за необхідністю комбінують між собою, а не з антагоністами кальцію.
4. На сьогодні в літературі немає переконливих даних щодо корисності і безпечності використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину II, бета-адреноблокаторів або івабрадину в пацієнток з ЛАГ. Тому їх призначення при ЛАГ не рекомендоване [11]. Безумовно, можливе ситуативне застосування тих або інших препаратів для усунення певних симптомів без показань (off label), на розсуд лікуючого лікаря, але таке призначення не може стати правилом або поширюватися як рекомендація.
Нашими зауваженнями ми намагаємося не піддати сумніву результати, надані у статті, а лише привернути увагу лікарів до того, що в нашій країні існують затверджені медичні технологічні документи щодо діагностики та лікування ЛГ, та закликати їх керуватися ними у своїй практиці [1]. Ці документи базуються на аналізі найбільш сучасних доказів та рекомендацій. В Україні останніми роками будується система вертикалі спостереження за такими пацієнтками (референтні центри легеневої гіпертензії для дорослих і дітей), регіональні центри або кабінети, тощо. Діло йде до державного фінансового забезпечення лікування таких пацієнток за допомогою ЛАГ-специфічних препаратів. Тож принципи діагностики, лікування, спостереження та реабілітації таких хворих повинні бути уніфікованими, а система надання допомоги зобов’язана забезпечити спадкоємність надання допомоги.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції