Журнал «Почки» Том 6, №3, 2017
Вернуться к номеру
KDIGO 2017. Доповнення Керівництва з клінічної практики з діагностики, визначення, запобігання та лікування хронічної хвороби нирок із мінеральними та кістковими розладами (ХХН-МКР)
Рубрики: Нефрология
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
Цитування: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease — Mineral and BoneDisorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1-59.
/149-1.jpg)
Найбільш поширеними прикладами є рекомендації щодо інтервалів моніторингу, консультування та направлення до інших клінічних фахівців. Неградуйовані рекомендації, як правило, пишуться у вигляді простих декларативних тверджень, але вони не повинні тлумачитися як більш виправдані рекомендації, ніж рекомендації рівня 1 або 2.
/149-2.jpg)
Резюме рекомендацій KDIGO 2017 з ХХН-МКР
Частина 3.1. Діагностика ХХН-МКР: біохімічні відхилення
3.1.1. Рекомендуємо контролювати рівень кальцію, фосфатів, ПТГ та активності лужної фосфатази в сироватці крові, починаючи з 3а стадії ХХН (1С). У дітей пропонуємо такий моніторинг починати з 2-ї стадії ХХН (2D).
3.1.2. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій доцільно встановлювати частоту визначення рівня сироваткового кальцію, фосфатів та ПТГ за наявністю й величиною відхилень, а також швидкістю прогресування ХХН (не класифікується). Доцільні інтервали моніторингу:
— при ХХН 3a-3b стадій: для сироваткових рівнів кальцію та фосфору — кожні 6–12 місяців; для ПТГ — виходячи з базового рівня та прогресування ХХН;
— при ХХН 4-ї стадії: для сироваткових рівнів кальцію та фосфору — кожні 3–6 місяців; для ПТГ — кожні 6–12 місяців. При ХХН 5-ї стадії, включаючи 5Д: для сироваткових рівнів кальцію та фосфору — кожні 1–3 місяці; для ПТГ — кожні 3–6 місяців;
— при ХХН 4–5Д стадій: для активності лужної фосфатази — кожні 12 місяців або частіше за наявності підвищеного ПТГ (див. частину 3.2);
— у пацієнтів із ХХН, які отримують лікування ХХН-МКР або в яких встановлені біохімічні відхилення, доцільно збільшити частоту вимірювань для моніторингу тенденцій розвитку та ефективності лікування й побічних ефектів (не класифікується).
3.1.3. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо вимірювання рівня 25(ОН)D (кальцидіолу), повторне тестування визначається попередніми значеннями та терапевтичними втручаннями (2С). Пропонуємо проводити корекцію дефіциту та недостатності вітаміну D за допомогою стратегій лікування, рекомендованих для загального населення (2С).
3.1.4. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д рекомендуємо приймати терапевтичні рішення на основі загальних тенденцій, а не на підставі єдиного лабораторного показника, з урахуванням усіх доступних способів оцінки ХХН-МКР (1С).
3.1.5. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д пропонуємо, щоб індивідуальні значення кальцію та фосфору сироватки крові оцінювалися разом з метою визначення клінічного підходу, а не як математична конструкція множення фосфату й кальцію (Ca × P) (2D).
3.1.6. Рекомендуємо,щоб у результатах лабораторних досліджень пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій клінічні лабораторії інформували лікуючого лікаря про фактичний метод клінічного аналізу і про будь-які зміни методів, джерел матеріалу (плазми або сироватки) або технічних характеристик для полегшення відповідної інтерпретації біохімічних даних (1В).
Частина 3.2. Діагностика ХХН-МКР: кістки
3.2.1. У пацієнтів із ХХН 5Д стадії з наявною ХХН-МКР і/або ризик-факторами остеопорозу пропонуємо проводити тестування на щільність кісток для оцінки ризику переломів, якщо отримані результати впливатимуть на подальшу лікувальну тактику (2В).
3.2.2. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій доцільно проводити біопсію кістки, якщо дані про тип ниркової остеодистрофії впливатимуть на рішення щодо подальшого лікування (не класифікується).
3.2.3. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо вимірювання сироваткового ПТГ або кісткової специфічної лужної фосфатази для оцінки ураження кісток, оскільки дуже високі або низькі показники передбачають порушення метаболізму кісткової тканини (2В).
3.2.4. У пацієнтів з ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо рутинно не вимірювати деривати метаболізму кісткової тканини — маркери синтезу колагену (наприклад, С-кінцевий пропептид проколагену першого типу) та його похідні (наприклад, перехресно пов’язаний телопептид колагену першого типу, перехресні ланки, піридинолін, дезоксипіридинолін) (2С).
3.2.5. Рекомендуємо дітям із ХХН 2–5Д стадій проводити вимірювання довжини тіла щонайменше щоквартально, дітям з ХХН 2–5Д стадій оцінка лінійного росту повинна проводитись принаймні щороку (1B).
Частина 3.3. Діагностика ХХН-МКР: васкулярна кальцифікація
3.3.1. Пацієнтам із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо застосовувати латеральну абдомінальну рентгенографію для виявлення наявності або відсутності кальцифікації судин, ехокардіограма може використовуватись для виявлення наявності або відсутності кальцифікації клапана як альтернатива комп’ютерній томографії (2С).
3.3.2. Пропонуємо пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій і встановленою кальцифікацією судин або клапанів розглядати як тих, що мають найвищий серцево-судинний ризик (2А). Доцільно використовувати цю інформацію для визначення подальшої тактики ведення осіб з ХХН-МКР (не оцінено).
Частина 4.1. Лікування ХХН-МКР, спрямоване на зниження високого рівня фосфатемії й підтримання кальціємії
4.1.1. У пацієнтів з ХХН 3a-5Д стадій лікування ХХН-МКР повинно базуватися на серійному оцінюванні рівня фосфору, кальцію і ПТГ, ці результати аналізуються разом (не оцінено).
4.1.2. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо зниження підвищеного рівня фосфору до нормального рівня діапазону значень (2С).
4.1.3. У дорослих пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо уникати гіперкальціємії (2С). У дітей із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо підтримувати вміст кальцію в сироватці крові у віковому діапазоні значень (2С).
4.1.4. У пацієнтів із ХХН 5Д стадії пропонуємо використовувати діалізну концентрацію кальцію в межах 1,25–1,50 ммоль/л (2,5 і 3,0 мкг/л) (2С).
4.1.5. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій рішення про лікування з метою зниження рівня фосфатів повинні базуватися на характері фосфатемії, він може бути прогресуюче зростаючим або постійно підвищеним (не класифікується).
4.1.6. У дорослих пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій, які отримують фосфатознижуючі препарати, пропонуємо обмежити дозу кальційумісних фосфатних біндерів (2В). У дітей із ХХН 3a-5Д стадій доцільно обґрунтувати вибір лікування, що знижує фосфатемію на рівні сироваткового кальцію (не класифікується).
4.1.7. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій рекомендуємо уникати довготривалого застосування алюмінійвмісних фосфатних біндерів, а в пацієнтів із ХХН 5Д — уникати контамінації алюмінію в діалізаті з метою запобігання алюмінієвій інтоксикації (1С).
4.1.8. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій пропонуємо обмежити прийом фосфату в харчуванні при лікуванні гіперфосфатемії як самостійний захід або в поєднанні з іншим лікуванням (2D). Доцільно визначати джерела фосфату (наприклад, тваринні, рослинні, добавки) при прийнятті дієтичних рекомендацій (не класифікується).
4.1.9. У пацієнтів із ХХН 5Д стадії пропонуємо посилити видалення фосфату шляхом діалізу при лікуванні стійкої гіперфосфатемії (2С).
Частина 4.2. Лікування відхилення рівнів ПТГ при ХХН-МКР
4.2.1. У пацієнтів із ХХН 3a-5 стадій, які не отримують діаліз, оптимальний рівень ПТГ досі не встановлений. Проте пропонуємо пацієнтам із прогресивно зростаючими рівнями інтактного ПТГ або його гранично високим рівнем проводити аналіз оцінки модифікаційних факторів, що включають гіперфосфатемію, гіпокальціємію, надмірне споживання фосфатів і наявний дефіцит вітаміну D (2C).
4.2.2. У дорослих пацієнтів з ХХН 3a-5 стадій, які не отримують діаліз, пропонуємо не використовувати рутинне вживання кальцитріолу й аналогів вітаміну D (2C). Доцільно зарезервувати використання кальцитріолу й аналогів вітаміну D для пацієнтів із ХХН 4–5-ї стадій і тяжким та прогресуючим гіперпаратиреозом (не класифікується). У дітей аналоги кальцитріолу та вітаміну D можуть розглядатись як засоби підтримки рівня кальціємії у відповідному віці в нормальному діапазоні (не класифікується).
4.2.3. У пацієнтів з ХХН 5Д стадії пропонуємо підтримувати рівень інтактного ПТГ у приблизному діапазоні від 2 до 9 разів вище від верхньої межі норми для відповідного референтного значення проведеного аналізу (2C). Пропонуємо, щоб помітні зміни рівня ПТГ в обох напрямках у межах цього діапазону спонукали до ініціювання або зміни терапії для уникнення прогресування до рівнів поза межами цього діапазону (2С).
4.2.4. У пацієнтів із ХХН 5Д стадії, що потребують ПТГ-знижуючої терапії, пропонуємо використовувати кальциміметики, кальцитріол, або аналоги вітаміну D, або комбінацію кальциміметиків із кальцитріолом або аналогом вітаміну D (2В).
4.2.5. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій з тяжким гіперпаратиреозом (ГПТ), які не відповідають на медичне або фармакологічне лікування, пропонуємо проводити паратиреоїдектомію (2B).
Частина 4.3. Лікування кісток бісфосфонатами, іншими препаратами для лікування остеопорозу та гормоном росту
4.3.1. У пацієнтів із ХХН 1–2-ї стадій з остеопорозом і/або високим ризиком переломів згідно з критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я рекомендуємо тактику, як для загального населення (1А).
4.3.2. У пацієнтів із ХХН 3a-3b з рівнем ПТГ у нормальному діапазоні та остеопорозом і/або високим ступенем ризику переломів згідно з критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я пропонуємо лікування, як для загального населення (2В).
4.3.3. У пацієнтів із ХХН 3a-5Д стадій з біохімічними відхиленнями, зумовленими ХХН-МКР та низькою щільністю кістки і/або патологічними переломами, пропонуємо у варіантах лікування враховувати величину й оборотність біохімічних відхилень та прогресування ХХН, пам’ятаючи про можливість проведення біопсії кістки (2D).
4.3.4. У дітей та підлітків з ХХН 2–5Д стадій та пов’язаним з цим дефіцитом росту рекомендуємо лікування рекомбінантним людським гормоном росту за необхідності збільшення росту після попередньої оцінки недоїдання та біохімічних відхилень, що характеризують ХХН-МКР (1А).
Частина 5. Оцінка та лікування хвороби кісток при трансплантації нирки
5.1. У пацієнтів, які знаходяться в безпосередньо посттрансплантаційному періоді, рекомендуємо вимірювати рівень кальцію та фосфатів у сироватці крові щонайменше щотижня до їх стабілізації (1В).
5.2. У пацієнтів після безпосереднього посттранс–плантаційного періоду доцільно визначити частоту спостереження за вмістом кальцію, фосфору та ПТГ у сироватці крові для встановлення наявності й величини їх відхилень від норми та швидкості прогресування ХХН (не класифіковано).
Доцільні інтервали моніторингу:
— при ХХН 1T-3bT стадій для сироваткового кальцію та фосфору — кожні 6–12 місяців; для ПТГ — один раз, з наступними інтервалами залежно від базового рівня та прогресування ХХН;
— при ХХН 4T стадії для сироваткового кальцію та фосфору — кожні 3–6 місяців; для ПТГ — кожні 6–12 місяців;
— при ХХН 5T стадії для сироваткового кальцію та фосфору — кожні 1–3 місяці; для ПТГ — кожні 3–6 місяців;
— при ХХН 3aT-5T стадій вимірювання лужних фосфатаз — щорічно або частіше за наявності підвищеного ПТГ (див. розділ 3.2).
У пацієнтів із ХХН, які отримують лікування ХХН-МКР або в яких виявлені біохімічні відхилення, доцільно збільшувати частоту вимірювань для контролю ефективності та побічних ефектів (не класифікується). Доцільно корегувати ці відхилення аналогічно пацієнтам із ХХН 3a-5 стадій (див. розділи 4.1 та 4.2) (не класифікується).
5.3. У пацієнтів із ХХН 1T-5T стадій можливе визначення рівня 25(ОН)D (кальцидіол), а повторне тестування може проводитись залежно від базових значень та наступних втручань (2С).
5.4. У пацієнтів із ХХН 1T-5T стадій пропонуємо проводити корекцію дефіциту та недостатності вітаміну D за допомогою таких стратегій лікування, що рекомендовані для загального населення (2С).
5.5. У пацієнтів із ХХН 1T-5T стадій з факторами ризику остеопорозу пропонуємо застосовувати тестування щільності кісток для оцінки ризику переломів у тих випадках, коли ці результати можуть змінити терапію (2С).
5.6. У пацієнтів перших 12 місяців після трансплантації нирок із рШКФ, що приблизно перевищує 30 мл/хв/1,73 м2, і низьким рівнем щільності кісток пропонуємо розглянути необхідність лікування вітаміном D, кальцитріолом/альфакальцидолом і/або антирезорбційними засобами (2D).
Пропонуємо вважати, що на вибір лікування впливає наявність ХХН-МКР, визначена за рівнями кальцію, фосфору, ПТГ, лужних фосфатаз та 25(OH)D (2C).
Доцільно розглядати проведення біопсії кістки для визначення напрямку лікування (не класифікується).
Даних для визначення напрямку лікування після перших 12 місяців недостатньо.
5.7. Для пацієнтів з ХХН 4T-5T стадій з низьким рівнем щільності кісток пропонуємо тактику лікування як для пацієнтів із ХХН 4–5-ї стадій, а не як для тих, які знаходяться на діалізі, що детально описано в розділах 4.1 та 4.2 (2С).
Переклад: к.м.н. М.Д. Іванова, проф. Д.Д. Іванов, за редакцією акад. НАМН України,
чл.-кор. НАН України проф. Л.А. Пирога