Газета «Новости медицины и фармации» 3(234) 2008

6 лютого 2008 року в м. Києві відбулося друге засідання Ради експертів з вакцинопрофілактики раку шийки матки. Основним питанням порядку денного було обговорення й ухвалення Національних рекомендацій з використання бівалентної вакцини проти вірусу папіломи людини штамів 16 і 18.

Беззаперечна користь первинної профілактики раку шийки матки у вигляді вакцинації проти онкогенних штамів вірусу папіломи людини (ВПЛ) визнана провідними європейськими, світовими й українськими фахівцями. З іншого боку, після появи вакцини в Україні (Церварикс™, рекомбінантна вакцина проти ВПЛ штамів 16 і 18) у практичних лікарів виник ряд питань, що потребують роз'яснень. Ухвалений документ відбиває думку провідних спеціалістів України з даного питання.

Склад експертної групи:

Ю.Г. Антипкін , академік АМН України, д.м.н., професор, директор ДУ «Інститут ПАГ АМН України»

В.В. Камінський , д.м.н., професор, зав. кафедрою акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО, головний акушер-гінеколог МОЗ України

Т.Ф. Татарчук , д.м.н., професор, головний дитячий гінеколог МОЗ України, зав. відділом ендокринної гінекології інституту ПАГ АМН України

Л.І. Воробйова , д.м.н., професор, головний онкогінеколог МОЗ України, керівник відділу онкогінекології ДУ «Інститут онкології АМН України»

О.В. Грищенко , д.м.н., професор, зав. кафедрою перинатології ХМАПО

С.І. Жук , д.м.н., професор, зав. кафедрою акушерства, гінекології та перинатології НМАПО

Л.Б. Маркін , член-кор. АМН України, д.м.н., професор, зав. кафедрою акушерства та гінекології ЛНМУ

В.О. Потапов , д.м.н., професор, зав. кафедрою акушерства та гінекології ДДМА

Н.Я. Жилка , к.м.н., керівник відділу охорони матерів та дітей МОЗ України

C.Ю. Сай , к.м.н., ДУ «Інститут ПАГ АМН України»

Актуальність проблеми

Проблема профілактики і своєчасної діа гностики раку шийки матки (РШМ) залишається актуальною в сучасній гінекології, оскільки в Україні від цього захворювання щороку помирає близько 2500 жінок, 500 із них працездатного віку (Національний канцер-реєстр України, 2006). Останнє десятиріччя характеризується зміною структури захворюваності на РШМ, в усьому світі відзначено тенденцію до збільшення кількості випадків РШМ серед жінок репродуктивного віку. З 1997 по 2001 рік зростання рівня смертності від РШМ серед жінок 20–24 років склало 70 %, серед жінок 30–34 років — майже 30 %.

Дисплазії епітелію шийки матки належать до передракових захворювань і можуть у 30 % випадків трансформуватися в рак шийки матки. Підвищення захворюваності на РШМ корелює із зростанням інфекцій, що передаються статевим шляхом (у тому числі онкогенних штамів вірусу папіломи людини).

За останні 10 років спостерігається тенденція зростання кількості випадків дисплазій шийки матки в молодих жінок віком до 30 років, збільшилася кількість хворих на початкові форми РШМ у віці 33–43 роки, зросла смертність від РШМ у віковому інтервалі 25–49 років. Той факт, що в 15–28 % жінок із наявністю ДНК ВПЛ протягом 2 років розвивається цервікальна дисплазія, а у ВПЛ-інтактних — тільки в 1–3 % випадків, дозволяє віднести усіх клінічно здорових жінок, інфікованих ВПЛ, до групи онкоризику.

Такий стан проблеми відображає світові тенденції, за якими РШМ на сьогодні — друга за частотою онкологічна причина смерті молодих жінок і поступається лише раку молочної залози. Але разом із тим це одне з небагатьох злоякісних новоутворень, виникненню якого можна буде запобігти.

Методи профілактики РШМ, що використовуються в Україні на сьогодні

Досягнуті успіхи в лікуванні злоякісних новоутворень, як свідчить досвід протиракової боротьби в усьому світі, залежать не тільки від удосконалення терапевтичних методів, а в першу чергу від виявлення захворювань на ранніх стадіях розвитку. Своєчасна діагностика передракових захворювань та початкових форм РШМ сприяє значному зниженню смертності.

На сьогодні в Україні обов'язкове скринінгове обстеження жінок включає огляд гінекологом шийки матки у дзеркалах, взяття мазків з епітеліального шару шийки матки та цитологічне їх дослідження. За необхідності проводяться проста та розширена кольпоскопія та гістологічне дослідження біоптату шийки матки.

Основне завдання цитологічного скринінгу — виявлення на етапі первинного огляду хворих із фоновими та передпухлинними захворюваннями шийки матки, поглиблене їх обстеження з використанням високоефективних діагностичних методів.

В Україні реалізація програми з боротьби із РШМ є проблемою державного масштабу. Метою галузевої програми «Скринінг патології шийки матки в Україні» на 2005–2010 роки є зменшення захворюваності на РШМ та смертності від нього через реформування та удосконалення профілактичних заходів. Визначення сучасних можливостей та об'єктивних обмежень існуючої системи оглядів, упровадження нових шляхів профілактики патології шийки матки є основними завданнями програми.

Сьогодні в Україні існує мережа цитологічних лабораторій, проте фактичне охоплення жіночого населення України програмами скринінгу РШМ не перевищує 30 %. Високі показники кількості проведених цитологічних досліджень незначно впливають на стан ранньої та своєчасної діагностики раку, відсоток виявлення злоякісних новоутворень на доклінічних стадіях усе ще залишається низьким.

Скринінгові програми багатьох європейських країн давно підтвердили свою ефективність. Предметом медичних дискусій є питання про те, чи є скринінг дієвим засобом профілактики чи лише фіксуванням уже наявних випадків цервікальних уражень, а також проблема вартості та ефективності програми, її залежність від активності пацієнток, об'єктивна значна кількість псевдонегативних результатів скринінгу.

Разом із тим у країнах, у яких цитологічний скринінг було впроваджено як організований, а не опортуністичний (наприклад, у Фінляндії), рівень захворюваності на РШМ і смертності від нього зменшився в десятки разів.

Рекомендації щодо вакцинації від онкогенних штамів ВПЛ як заходу первинної профілактики РШМ та передракових уражень

На сьогодні вакцинація проти ВПЛ штамів 16 та 18 визнана світовими експертами як ефективний засіб профілактики й захисту жінок від ризику розвитку РШМ. Вакцини проти онкогенних штамів ВПЛ зареєстровані в усіх країнах Європейського Союзу, США, Канаді та Австралії.

Крім того, у більшості країн Європейського Союзу та в США щеплення проти ВПЛ включено до переліку обов'язкових та тих, що частково або повністю компенсуються за державні кошти.

Комбінування вакцинації проти ВПЛ з організованим скринінгом може більшою мірою зменшити захворюваність на РШМ, ніж один лише скринінг, а також загальну кількість цитологічних обстежень. Вакцинація не замінює скринінг. Першочерговими заходами профілактики раку шийки матки є загальноосвітня програма, гігієна сексуальних відносин, підтримка рівня місцевого імунітету й нормалізація гормонального балансу.

Вакцинація проти вірусу папіломи людини як захід первинної профілактики раку шийки матки та передракових станів, за рекомендаціями українських та світових експертів, має посісти належне місце у практиці акушерів-гінекологів, педіатрів та лікарів загальної практики. Лікарі усіх зазначених категорії: гінекологи-акушери, педіатри та сімейні лікарі — повинні мати належні знання щодо ВПЛ-інфекції, а також клінічного перебігу передракових станів та раку шийки матки.

Показання до вакцинації

Вакцинація показана для запобігання виникненню РШМ та цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN) II та III ступенів, що спричинені вірусом папіломи людини штамів 16 і 18, у дівчат та жінок віком від 12 років.

Вакцинація протионкогенних штамів ВПЛ не відноситься до обов'язкових щеплень, передбачених Календарем Щеплень в Україні.

1. Проведення вакцинації з 12 років до початку статевого життя є ідеальним.

2. Застосування вакцини в дівчаток, молодших 12 років, не рекомендується у зв'язку з недостатністю даних із безпеки та імуногенності вакцини в цій віковій групі.

3. Вакцинація для дівчат та жінок віком від 18 до 25 років може проводитися без додаткових обстежень.

4. Для жінок віком від 25 до 55 років рішення про можливість вакцинації повинен приймати лікар після обстеження. Гінеколог повинен пояснити переваги вакцинації та ризик, пов'язаний із існуючою або можливою ВПЛ-інфекцією, навіть за умови існуючої дисплазії легкого ступеня (CIN I).

Потрібно отримати інформовану згоду пацієнтки на вакцинацію.

Слід пам'ятати, що вакцина має тільки профілактичну дію і не може бути використана для лікування або зменшення клінічних проявів існуючих передракових уражень.

ВПЛ ДНК-позитивні жінки також можуть бути вакциновані (у тому числі ВПЛ 16, 18 ДНК-позитивні).

Тест на ВПЛ перед вакцинацією не рекомендується, оскільки немає способу визначити минулу експозицію ВПЛ. За допомогою тесту виявляють тільки теперішній стан інфікування ВПЛ.

Спосіб застосування і дози

Первинний курс щеплення бівалентною вакциною складається з трьох доз за схемою: 0 (перша доза), через 1 місяць (друга доза) та через 6 місяців (третя доза) після призначення першої дози. За необхідності внесення змін у схему друга доза може бути призначена через 1–2,5 місяця після введення першої дози.

Необхідність введення бустерної дози для бівалентної вакцини не встановлено.

Обстеження перед вакцинацією

Обстеження пацієнтів, що є необхідним для належного здійснення процедури вакцинації:

— анамнез;

— фізикальне обстеження;

— дівчата і підлітки до 18 років повинні бути проконсультовані педіатром;

— жінки від 18 до 55 років повинні пройти обстеження в гінеколога;

— кожна жінка повинна бути обстежена цитологічно, щоб виключити існуючі CIN-ураження ІІ та ІІІ ступеня або РШМ.

Вакцинація жінок з існуючими ураженнями шийки матки не призводить до прогресування або рецидиву захворювання, оскільки вакцина не містить ДНК онкогенних штамів ВПЛ. З огляду на етичний аспект вакцинації не рекомендується вакцинація жінок із цервікальною інтраепітеліальною дисплазією середнього та тяжкого ступеня. Тест на ВПЛ-інфекцію не потрібен і не впливає на прийняття рішення про вакцинацію.

Детальний анамнез та огляд дуже важливі, і перш за все вони повинні містити дані:

— про стан здоров'я на сьогодні, гострі та хронічні захворювання; гострі захворювання, що супроводжуються гарячкою, вимагають відстрочки вакцинації до повного одужання;

— гіперчутливість до ліків та їжі, побічні реакції на попередні вакцинації: при вакцинації проти ВПЛ гіперчутливість до ліків або їжі не є строгим протипоказанням, тоді як побічні реакції під час вакцинації в минулому повинні бути детально проаналізовані (причини та можливість повторних реакцій при вакцинації проти ВПЛ); особливу увагу слід звернути на серйозні побічні реакції, що загрожують життю або потребують беззаперечної госпіталізації пацієнта; потрібна консультація алерголога-імунолога;

— наявність епілепсії: за наявності епілепсії пацієнтка повинна не мати нападів протягом року (у тому числі завдяки адекватній терапії), потрібна консультація невропатолога;

— наявність захворювань, що призводять до зниження імунітету; можливе лікування пацієнтки гідрокортизоном, преднізолоном та іншими кортикостероїдами або цитостатиками чи радіотерапевтичними методами протягом останніх 3 місяців; потрібна консультація алерголога-імунолога.

Імуносупресивні хвороби так само, як і імуносупресивне лікування, можуть впливати на поствакційний імунітет. Тому необхідне додаткове обстеження в таких випадках. Якщо подібні стани не входять до списку протипоказань, вакцина може застосовуватись, хоча ефективність не гарантовано;

— вакцинація не проводиться вагітним жінкам.

Дотримання цих рекомендацій може підвищити безпечність та ефективність вакцинації.

Протипоказання до вакцинації

Протипоказаннями до вакцинації є:

— відома гіперчутливість до будь-яких компонентів вакцини;

— тяжкі системні захворювання;

— вагітність;

— тромбоцитопенія та інші порушення системи згортання, що можуть спричинити кровотечу в місці ін'єкції;

— фебрильні стани.

Перед застосуванням вакцини лікар обов'язково повинен ознайомитися з повною інструкцією до препарату.