Газета «Новости медицины и фармации» 4(235) 2008

β-адренергические блокаторы (β-АБ) находят самое широкое применение в современной кардиологии. β-АБ используются в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, различных нарушений ритма сердца, гипертрофической кардиомиопатии, синдрома пролапса митрального клапана, мигрени, эссенциального тремора, тиреотоксикоза и др. Несмотря на имевшие место в течение нескольких последних лет дискуссии, подвергавшие сомнению позиции β-АБ среди препаратов первой линии в лечении артериальной гипертензии (АГ) (F. Messerli, 2005; B. Williams, 2006), они прочно удерживают за собой этот высокий ранг (Рекомендации по АГ Европейского общества кардиологов, 2007 г.).

Среди β-АБ в кардиологии наиболее часто используются такие, которые имеют собственную базу данных доказательной медицины о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз; одним из этих немногих препаратов является Конкор (оригинальный бисопролол компании «Никомед»). Этот высокоселективный умеренно липофильный β-АБ с длительным периодом полувыведения обеспечивает отчетливые антигипертензивные и антиангинальные эффекты, обладает отличной переносимостью и способствует снижению сердечно-сосудистой смертности (CIBIS-II, CIBIS-III).

Во всех странах мира (Euro Heart Survey, 2006) терапевты и семейные врачи, обеспечивающие оказание медицинской помощи на ее первичном этапе, лишь с небольшой частотой применяют относительно новые лекарственные препараты, рутинно сохраняя приверженность к устаревающим стереотипам. Классическим примером этого может быть низкая частота использования статинов, высококлассных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и элитных β-АБ (не является исключением и Конкор) в терапевтической практике. В связи с этим высокую значимость приобретают усилия, направленные на повышение информированности врачей о современных лечебных подходах, их более широкое практическое знакомство с эффектами и переносимостью лучших медикаментозных препаратов.

Исследование КОНТУР (КОНкор: Тактика Уменьшения Риска у больных АГ и ИБС) было проспективным открытым исследованием эффективности и безопасности применения Конкора у больных с АГ и хронической ИБС врачами-терапевтами и кардиологами широкой практики.

Целью исследования стали оценка переносимости препарата Конкор и оценка влияния терапии, включающей этот препарат (обычно в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, статином, антитромботическими препаратами), на клиническую картину в неотобранной популяции больных с АГ и/или хронической ИБС.

Задачи исследования включали:

— оценку в условиях широкой кардиологической и терапевтической практики антигипертензивной и антиангинальной эффективности Конкора в представительной группе неотобранных больных с АГ и/или хронической ИБС;

— изучение влияния Конкора на особенности самочувствия этих больных;

— оценку переносимости и возможных побочных эффектов Конкора.

Методы исследования и характеристика больных

Большой группе терапевтов и семейных врачей было предложено заполнить разработанные формализованные карты историй болезни амбулаторных пациентов с АГ и/или хронической ИБС, у которых в силу недостаточной эффективности лечения на предыдущем этапе мог быть спланирован перевод на препарат Конкор. Особо оговаривалось требование к отсутствию у таких больных общепринятых противопоказаний к назначению Конкора. Выбор дозы этого препарата и темп ее титрования были оставлены на усмотрение врача. В формализованной карте указывались демографические характеристики больного, уровни его артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), диагноз, прочие принимаемые препараты, некоторые общедоступные лабораторные параметры (глюкоза крови), переносимость лечения. Карта заполнялась в три этапа: до начала перевода на Конкор, через 1 месяц и через 3 месяца после такого перевода. Статистический анализ производился с помощью программы Microsoft Office Excel с использованием традиционных методов параметрической и непараметрической статистики; уровни р < 0,05 считали значимыми.

В исследование вошли 4199 больных (2374 женщины и 1825 мужчин), их общая характеристика представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, среди больных преобладали лица в возрасте 40–79 лет с уровнями систолического АД в пределах 140–179 мм рт.ст. и диастолического АД в пределах 90–99 мм рт.ст. Уровень частоты сердечных сокращений чаще был представлен значениями в пределах 80–99 в минуту. Среди вариантов основного диагноза АГ I степени была представлена в 22,5 % случаев, II степени — в 37,8 %; стенокардия I функционального класса была у 13,6 %, II — у 31,2 % и III — у 10,4 %. Среди сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание достаточно высокая частота хронического обструктивного заболевания легких (7,0 %) и сахарного диабета II типа (7,5 %). Препараты, которые больные принимали ранее, наиболее часто были представлены ингибиторами АПФ и диуретиками (чаще — сочетанием каптоприла с гидрохлоротиазидом), β-АБ (чаще — атенололом), препаратами центрального действия (обычно старого поколения). В индивидуальных картах отсутствовали указания на прием больными статинов и ацетилсалициловой кислоты (АСК) до начала исследования.

Результаты и их обсуждение

Лечебные режимы, использованные в исследовании (табл. 2). Прием Конкора в дозировках 5,0 и 10,0 мг/сут. имел место у высокого процента больных (суммарно — у 77,8 %). 22,2 % пациентов получали лишь 2,5 мг/сут. Конкора (возможными причинами использования небольшой дозировки препарата могли быть отсутствие исходной тахикардии и опасения чрезмерного снижения ЧСС; осторожность в начале титрования дозы у больных пожилого возраста; недостаточная осведомленность врачей о подходах к применению β-АБ у больных с АГ и ИБС). Дозовые режимы Конкора, использованные в исследовании КОНТУР (обычно — 5–10 мг/сут.), в ряде исследований (R. Kirstein et al., 1986; P. Dorow et al., 1988; и др.) демонстрировали устойчивые дозозависимые антигипертензивные и антиангинальные эффекты; следует указать на то, что доза 5 мг/сут. была во многих случаях вполне достаточной для контроля АД и устранения приступов стенокардии.

В добавление к Конкору в исследовании КОНТУР чаще использовались ингибиторы АПФ и диуретики (табл. 2). Обращает на себя внимание то, что в период исследования врачи с высокой частотой (56,3 %) использовали АСК (обычно — Кардиомагнил); лишь у небольшого количества больных был начат прием статина. Как статин, так и АСК являются необходимыми компонентами лечебной тактики и при АГ (для больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском; АСК назначается после достижения контроля АД), и при ИБС. 17,1 % больных принимали прочие препараты (среди них нередко — препараты метаболического действия). Препараты метаболического действия не входят в число групп лекарственных средств, рекомендуемых международными экспертами (2006–2007 гг.) для применения при АГ и ИБС.

Динамика АД и ЧСС в ходе лечения (табл. 3). Как систолическое, так и диастолическое АД в период исследования претерпели плавное и устойчивое снижение. Случаев резкого снижения (падения) АД среди проанализированных индивидуальных карт пациентов не наблюдалось. Антигипертензивное действие режима лечения, основанного на препарате Конкор, характеризовалось нарастанием степени снижения АД с увеличением времени лечения. Об увеличении выраженности антигипертензивного эффекта Конкора (от 1-го месяца ко 2-му и далее к 3-му), а также об отсутствии снижения его антигипертензивного действия при длительном (12 месяцев) применении сообщают также R. Kirstein et al., 1986; H.-J. Giesecke et al., 1986.

ЧСС в исследовании КОНТУР демонстрировала достоверную тенденцию к снижению. Это снижение было постепенным и плавным; о случаях резкого снижения ЧСС врачи, наблюдавшие за вошедшими в исследование больными, не сообщали. Плавность и стабильность контроля ЧСС при хорошем уровне безопасности присущи Конкору вследствие низкого уровня колебаний концентраций действующего вещества в сыворотке крови в течение суток, а также устойчивости блокирования β-адренорецепторов при его использовании.

Динамика ощущений сердцебиений и ангинальных болей (табл. 4). Как видно из табл. 4, лечение, основанное на применении Конкора, приводило к значительному уменьшению жалоб больных на сердцебиения и ангинальные боли. Если до начала исследования сердцебиения ощущали в целом 67,6 % больных, то спустя 3 месяца — лишь 8,6 %, различия оказались высокозначимыми, р < 0,0001.

На фоне лечения, основанного на применении препарата Конкор, уже после первого месяца значительно увеличилось количество больных, не имевших приступов стенокардии, в последующем антиангинальное действие терапии продолжало нарастать. Обращает на себя внимание то, что длительные (≥ 5 мин) эпизоды стенокардии на фоне лечения были полностью устранены уже на раннем этапе. При дополнительном анализе отмечен отчетливый антиангинальный эффект всех использованных дозировок Конкора; он был особенно выражен при применении препарата в диапазоне доз 5–10 мг/сут. О значительном антиангинальном действии Конкора, включая существенное уменьшение количества, суммарной продолжительности, степени выраженности эпизодов ишемии миокарда, сообщают также M. Portegies et al., 1995.

Влияние лечения на уровни гликемии. В исследовании КОНТУР не отмечено существенных изменений уровней глюкозы как в целом, так и среди больных с сахарным диабетом II типа.

Переносимость лечения — оценка врачом и больным (табл. 5). Лечение, основанное на препарате Конкор, в целом переносилось хорошо. Как видно из табл. 5, ни в одном из случаев в индивидуальных картах ни больным, ни врачом не была отмечена неудовлетворительная оценка; обращает на себя внимание весьма высокий процент очень хороших и хороших оценок. Также немаловажно, что оценка переносимости лечения, установленная самими больными, была даже более высокой (р < 0,001), чем оценка, установленная лечащими врачами. Побочные эффекты в ходе лечения были указаны в 128 картах (3,0 %), среди них в 116 случаях была представлена общая слабость и в 12 — склонность к гипотензии. Отличная переносимость Конкора отмечалась также в крупных рандомизированных исследованиях с его участием (CIBIS-II, CIBIS-III).

Выводы

1. В исследовании КОНТУР у большой группы амбулаторных больных с АГ и/или хронической ИБС препарат Конкор демонстрировал высокую антигипертензивную и антиангинальную эффективность, способность к отчетливому уменьшению ощущений сердцебиений, плавность и устойчивость действия, хорошую переносимость.

2. Терапевты и семейные врачи, принимавшие участие в исследовании, с достаточно высокой частотой (77,8 %) использовали дозы Конкора, составляющие 5 и 10 мг/сут.

3. Антигипертензивный эффект лечения характеризовался отсутствием случаев резкого снижения (падения) АД, нарастанием выраженности с увеличением времени лечения. На фоне терапии отмечалось постепенное и плавное снижение ЧСС.

4. Проведение исследования способствовало улучшению общего качества ведения больных (с назначением высококачественного β-АБ, началом использования АСК и статина, как предусмотрено современными рекомендациями).