Газета «Новости медицины и фармации» 4(235) 2008

На сегодняшний день достаточно много сказано и напечатано по психосоматической проблеме. Пожалуй, нет ни одного соматического заболевания, в особенностях клиники и даже в определенных звеньях патогенеза которого не играли бы роль расстройства психоэмоциональной сферы. Патоморфоз внутренней патологии, который клиницисты наблюдают на рубеже XX–XXI вв., можно объяснить, в частности, более стрессовым образом жизни современного человека, изменением его ответа на раздражители, запускающие весь комплекс компенсаторно-приспособительных реакций, принимающих в условиях психоэмоционального стресса и низкой физической активности патологический характер. Учитывая это обстоятельство, в большинстве случаев невозможно адекватно помочь соматическому больному без коррекции невротических расстройств. Поэтому сегодня в клинике внутренних болезней все больше используются средства, ранее применявшиеся исключительно психиатрами, — транквилизаторы, антидепрессанты, анксиолитики. Задача врача-терапевта — грамотно подобрать лечение психосоматического расстройства, избежав при этом побочных эффектов и не повлияв негативно на качество жизни пациента.

Распространенность невротических расстройств в европейской и североамериканской популяции достигает 10–20 %. Существенную часть в структуре этого показателя занимают депрессивные расстройства. Депрессией страдают около 6 % мужчин и 18 % женщин. При наличии соматической патологии частота депрессии возрастает до 22–33 %, что сопоставимо с распространенностью артериальной гипертензии. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: среди лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) их частота составляет в среднем 20 %, среди госпитализированных пациентов — более 30 %. В остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) симптомы депрессии наблюдаются у 65 % больных, в течение 18–24 месяцев после перенесенного ИМ — у каждого четвертого пациента.

Наряду с депрессией соматические больные часто отмечают тревожные расстройства, характеризующиеся различными сочетаниями симптомов беспокойства, страха, мышечного напряжения, дрожи, неусидчивости, невозможности сконцентрировать внимание, подозрительности, раздражительности, нарушений сна. Тревожное расстройство сопровождается и соматической симптоматикой, отражающей дисбаланс регуляторных систем (сердцебиение, одышка, ощущение сдавливания в груди и комка в горле, головокружение, влажность ладоней, потливость). Сохранение этих симптомов более нескольких недель свидетельствует о наличии у пациента тревожного расстройства. Среди амбулаторных пациентов, которые обращаются к врачу общей практики, тревожные расстройства отмечаются у 10 %. Клинически значимая тревога встречается у 5–7 % в общей популяции и у 25 % или более пациентов, наблюдающихся врачами общей практики . Заболеваемость в течение жизни тревожными расстройствами может составлять свыше 30 %. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Среди хронических форм тревоги паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство наиболее часто диагностируются врачами общей практики. До 70 % всех клинических случаев депрессии сопровождается тревожной симптоматикой. Поэтому перед врачом-интернистом стоит задача сбалансированной коррекции сниженного фона настроения, подавленности, вялости и возникающих на этом фоне приступов возбуждения и агрессии.

Полиморфизм клинических проявлений психосоматических расстройств позволяет им скрываться под маской различных сердечно-сосудистых, легочных, гастроэнтерологических заболеваний, а также серьезно искажать клиническую картину внутренних болезней, заставляя врача назначать все более сложные, агрессивные и дорогие схемы лечения. В клинической картине психосоматических расстройств можно выделить 4 наиболее распространенных синдрома: вегетативный, астеноневротический, тревожный и депрессивный.

Вегетативный синдром объясняется дисфункцией вегетативной нервной системы и проявляется алгиями разной локализации, отрыжкой воздухом или содержимым желудка, тошнотой, рвотой, сенестопатиями — ощущениями покалывания, зуда, онемения участков кожи, «ползанья мурашек». Из-за умеренных колебаний артериального давления (АД) и частоты пульса больной подозревает сердечно-сосудистое заболевание и обращается за консультацией к кардиологу. Довольно часто в терапевтической клинике наблюдается сочетание истинной сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия, ИБС, дисциркуляторная гипертензивная и атеросклеротическая энцефалопатия) с вегетативными расстройствами, которые усугубляют течение заболевания, путают клиническую картину и не поддаются стандартной терапии. Гастроэнтерологические симптомы вегетативной дисфункции выражаются в диспепсии, аэрофагии, психогенном метеоризме, пилороспазме, синдроме раздраженного кишечника. Психогенный кашель и одышка, не зависящая от физической нагрузки, имитируют легочную патологию. Синдром гипервентиляции сопровождается напряжением мышц грудной клетки, миалгиями и миозитами, которые не только пугают больного возможностью стенокардии или инфаркта, но и причиняют ему физические страдания. Боли в грудной клетке встречаются почти у 80 % больных с психосоматическими расстройствами и связаны с устойчивым увеличением легочной вентиляции, избыточной относительно потребностей газообмена организма. Это приводит к ограничению подвижности диафрагмы, сопровождающемуся компенсаторным напряжением лестничных, трапециевидных, межреберных мышц, гипертонус которых становится основой болевых ощущений в грудной клетке.

Вегетативное расстройство проявляется и ипохондрией — уверенностью в наличии тяжелого заболевания, недоверием к врачам, постоянными красочно и тщательно описываемыми жалобами, раздражительностью. Конечно, такое поведение не способствует адекватному пониманию проблем больного со стороны врача, что, в свою очередь, усугубляет сложившуюся ситуацию. Обратим внимание на тот факт, что вегетативное расстройство имеет терапевтические симптомы, а сопровождающая их ипохондрия расценивается чаще всего как «невыносимо тяжелый характер» пациента.

Ниже приведены проявления психосоматической патологии, которые уже начинают наводить терапевта на мысль о желательной (в лучшем случае) или обязательной (в крайнем случае) консультации психиатра.

Астеноневротический синдром проявляется ощущениями уязвимости, незащищенности, потерянности, которые доводят больного до отчаянья. При этом резко снижается потенциал адаптационных возможностей организма. Больной одинаково плохо реагирует как на социальные (работа в условиях ограниченного времени, необходимость разрешить непривычную ситуацию, временная утрата контроля над ситуацией), так и на соматические раздражители (повышение АД при регулярном измерении, учащение пульса вследствие волнения или физической нагрузки, неприятные ощущения в каком-либо органе, метеоризм и т.д.).

Депрессивный синдром может проявляться в виде эпизода (чаще спровоцированного внешним фактором) или хронического снижения настроения. Всегда характеризуется грустью, подавленностью различной степени выраженности, утомляемостью, пессимизмом, извращением сна и колебаниями аппетита. Часто в ответ на вопрос «Отмечаете ли вы ухудшение настроения в последнее время?» больной может ответить: «Нет». Но при описании клинических проявлений депрессии больной находит у себя все больше симптомов, а порой начинает плакать. Это свидетельствует о необходимости внимательно расспросить пациентов, часто стесняющихся своего состояния и пытающихся скрыть его даже от самого себя.

Тревожный синдром наряду с ощущением безнадежности и «плохим предчувствием» характеризуется непродуктивным возбуждением. Больной напряжен, неконструктивно возбужден, постоянно ощущает угрозу своему благополучию, видит мир в темных тонах. При этом двигательное и психическое возбуждение носит непродуктивный характер. Пациент не может сосредоточиться и довести до конца начатое дело, полноценно планировать свою деятельность, неуверен в себе. Настроение при этом может быть не снижено. Такой эмоциональный фон сопровождается вегетативными реакциями в виде повышения АД, чувства нехватки воздуха, одышки, потливости, сухости во рту, бледности лица. В рамках тревожного расстройства выделяют панические атаки — эпизоды резкого страха или дискомфорта, при котором внезапно появляются сердцебиение или перебои в работе сердца, потливость, тремор или озноб, ощущение нехватки воздуха, удушье, боль или дискомфорт в груди, тошнота или диспепсия, головокружение, неустойчивость или обморочное состояние, ощущение нереальности, парестезии, озноб или приливы. Паническое расстройство может сопровождаться страхом смерти. Такой больной дезадаптирован из-за тревожного и мучительного ожидания новых атак и их тяжелых последствий.

Знание психосоматических проявлений чрезвычайно важно для врача общей практики, который первым сталкивается с такими больными и от которого во многом зависит успех их дальнейшего лечения.

Соматические жалобы у больных с невротическими расстройствами достаточно выражены, однако очень часто терапевтические усилия сводятся к назначению симптоматических средств, контролирующих основной соматический симптом (повышение артериального давления, тахикардия, экстрасистолия, боли в сердце, одышка), и, несмотря на обилие действительно очень эффективных кардиологических препаратов, не приносят существенной пользы больному. Лечение больных с психосоматическими проявлениями должно быть направлено прежде всего на коррекцию тревожно-депрессивных расстройств и связанных с ними вегетативных проявлений.

До последнего времени наиболее популярными в лечении тревожных расстройств были транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, гидазепам). Благодаря ГАМКергическому действию они способствуют существенному уменьшению явлений страха, тревоги, напряжения. Действие препаратов сопровождается противосудорожным, миорелаксирующим и некоторым анальгетическим эффектом. Однако большинству бензодиазепинов присуще явление «поведенческой токсичности»: излишняя седация, сонливость днем, мышечная слабость, нарушение координации, внимания и операторских функций, что существенно ухудшает работоспособность больных, а порой просто делает их нетрудоспособными (водители, диспетчеры). Транквилизаторы не следует применять более 2 месяцев из-за возможности развития лекарственной зависимости.

Что касается депрессивных проявлений, то транквилизаторы бензодиазепинового ряда очень слабо влияют на депрессивную симптоматику, а иногда даже усиливают ее. Поэтому при преобладании депрессии практические врачи чаще назначают антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин). Эти препараты дают незначительные побочные реакции, но добиться терапевтического эффекта при их приеме удается нескоро (не ранее чем через 2 недели приема адекватной дозы). Кроме того, в ряде случаев антидепрессанты не устраняют ажитацию, непродуктивное возбуждение, хотя и существенно улучшают фон настроения. Поэтому антидепрессанты показаны при преобладании депрессивных расстройств над тревожными.

Гармоничным корректором тревожно-депрессивных расстройств с преобладанием тревожной симптоматики, сопровождающихся вегетативными проявлениями, являются анксиолитики — психотропные средства, уменьшающие тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающие антиневротическое действие. Одним из представителей группы анксиолитиков в Украине является Стрезам (этифоксин) — препарат, действующий на ГАМКергическую медиацию путем взаимодействия с ГАМК-А-рецептором. В отличие от транквилизаторов бензодиазепинового ряда Стрезам обладает специфическим модулирующим воздействием на ГАМКер гические процессы, заключающиеся в активации хлорного ионного канала — важнейшего компонента ГАМК-А-рецептора, и, соответственно, стимуляции всех систем ГАМКергической медиации, а также активации синтеза нейростероидов, повышающих чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК. В клинике это реализуется в мягком противотревожном действии и полном отсутствии эффекта «поведенческой токсичности». Свойства препарата позволяют назначать его активно работающим людям, выполняющим операторские функции, которые требуют быстроты и точности реакции. Прием Стрезама не является ограничением к вождению транспортных средств. Курс лечения составляет 3 месяца, а эффект проявляется уже на первой неделе лечения. Поэтому при выборе средства для лечения больных с психосоматическими расстройствами в терапевтической и кардиологической клинике Стрезам вполне может быть препаратом первого выбора.

Результаты собственных исследований

Опыт клиники кафедры терапии и гериатрии на базе Института геронтологии АМН Украины свидетельствует о том, что психосоматические больные до постановки диагноза и адекватной коррекции расстройств, как правило, уже прошли курсы амбулаторного и стационарного лечения в профильных кардиологических, эндокринологических, неврологических и гастроэнтерологических лечебных заведениях без существенного позитивного результата. На амбулаторном приеме нами были взяты под наблюдение 12 пациентов — 4 мужчины (в возрасте 36–59 лет) и 8 женщин (в возрасте 28–65 лет) с психосоматическим расстройством, проявляющимся тревожным, астеноневротическим синдромом с вегетативными расстройствами, проявляющимися преимущественно кардиологическими симптомами. У 2 мужчин и 3 женщин был длительный анамнез гипертонической болезни, которая в последнее время особенно часто (до нескольких раз в неделю) сопровождалась гипертензивными кризами с гипоталамическими пароксизмами. У 3 пациентов только в последний месяц отмечалось повышение АД (140–160/90–100 мм рт.ст.), которое, однако, не было стабильным.

При первичном осмотре больные предъявляли следующие жалобы соматического характера.

Большинство из этих больных (8 человек) уже получали стандартную терапию сердечно-сосудистых заболеваний, но существенной динамики своего состояния не отметили.

2 больных (51 год и 48 лет) были направлены кардиологами на коронарографию для исключения коронаросклероза, приведшего к пароксизмам суправентрикулярной тахикардии, которую описывали пациенты.

1 больному 46 лет по этому же поводу было проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование, на котором не было выявлено каких-либо патологических изменений. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ ни у кого из этих больных не продемонстрировали серьезных отклонений от нормы (за исключением эпизодов синусовой тахикардии, не связанной с физической нагрузкой).

1 больная 32 лет была направлена в неврологический стационар с предварительным диагнозом «транзиторная ишемическая атака» (во время приступа отмечались слабость в ногах и правой руке, заторможенность речи). Результаты МРТ головного мозга никаких патологических изменений не продемонстрировали. Прием ноотропов и церебральных вазодилататоров усилил возбуждение и тревогу больной по поводу ее состояния.

1 больной 44 лет было рекомендовано обратиться к психиатру по поводу ипохондрического синдрома, поскольку, несмотря на обилие жалоб и фактически утрату трудоспособности, во время осмотров специалистами никаких патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено не было.

2 больных (62 года и 59 лет) на фоне диагностированной несколькими годами раньше артериальной гипертензии и хронической ИБС отметили ухудшение состояния после стрессового эпизода (участились боли в области сердца, появились перебои, одышка при нагрузке, лабильность АД плохо контролировалась антигипертензивными средствами).

1 больная несколько лет страдала артериальной гипертензией с частыми гипоталамическими пароксизмами, имеющими яркую эмоциональную окраску (страх, тревога, отчаянье) и сопровождавшимися приступами суправентрикулярной тахикардии и резким повышением АД до 200/100 мм рт.ст. Консультирована эндокринологом для исключения феохромоцитомы. Патологических изменений не выявлено.

Наряду с клиническим обследованием, измерением АД, ЭКГ проводилось анкетирование больных для оценки вегетативной симптоматики, качества жизни, уровня тревоги и депрессии.

Методы исследования:

1. Опросник САН (самочувствие, активность, настроение).

2. Психологическое исследование:

— шкала Гамильтона для оценки уровней тревоги и депрессии (адаптирована М.Ю. Дробижевым, 1993);

— шкала депрессии Бека;

— тест Спилбергера для определения уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревожности (в модификации Ю.Л. Ханина, 1976).

Результаты психологического тестирования представлены в табл. 1.

Из 12 пациентов, протестированных по шкале Бека, депрессия была выявлена у 5 (общий балл превысил 19). У 7 больных по шкале Бека показатели не превышали 19, но при тестировании по шкале депрессии Гамильтона отмечались симптомы, характеризующие депрессивное состояние. Об этом свидетельствует средний балл по этой шкале — 19 ± 3. Рекомендуемые для практически здоровых людей значения не превышают 14 баллов. А вот уровень тревожности у обследованных больных существенно превосходил даже показатели депрессии. По шкале Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина личностная тревожность достигала 58 ± 9 баллов, а реактивная тревожность — 51 ± 6, что в среднем по группе соответствовало высокому уровню (более 46 баллов). У всех обследованных больных отмечался умеренный (у 5 человек) или высокий (у 7 пациентов) уровень тревожности. Высокий уровень тревожности, как правило, сопровождал более выраженную депрессию. Показатели по шкале САН также были невысокими у всех обследованных.

Всем обследованным больным было подобрано лечение выявленных соматических расстройств (артериальной гипертензии, дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатии, суправентрикулярной экстрасистолии) по рекомендуемым схемам (ИАПФ, блокаторы рецепторов к АТ II, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция). Наряду с этим всем пациентам был назначен этифоксин (Стрезам, Biocodex, Франция) по 50 мг 3 раза в сутки. Курс лечения Стрезамом составил 3 месяца, по истечении которых больным провели повторное обследование, включавшее клинический осмотр, контроль АД, ЭКГ и психологическое тестирование. На протяжении всего периода исследования больные имели связь с лечащим врачом (телефонные контакты и консультативные приемы 1–2 раза в месяц). Промежуточный клинический осмотр был проведен через 1 месяц после начала лечения.

В результате лечения состояние больных существенно улучшилось (табл. 2).

1. 10 пациентов отметили исчезновение ранее беспокоивших их приступов тревоги и возбуждения, сопровождавшихся кардиальной симптоматикой. Приступы сердцебиений более не беспокоили. Эффективность бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция группы дилтиазема и верапамила существенно возросла.

2. У 1 больной приступы стали наблюдаться реже (2 приступа за 3 месяца), а симптоматика значительно смягчилась, не нарушала трудоспособность больной.

3. У 1 больной, несмотря на сохранение гипертонических кризов с гипоталамическими пароксизмами, исчезла их негативная эмоциональная окраска (страх смерти, отчаянье).

4. У всех обследованных, по их собственной оценке, существенно улучшилось качество жизни, уменьшилась зависимость от окружающих, исчез страх перед возможным развитием приступа, который не позволял далеко уезжать от дома или места работы, ездить в командировки, на отдых, бывать в людных местах.

5. Улучшение состояния больных было отмечено уже через 1 неделю лечения, а стойкий положительный результат наблюдался через 1 месяц. Больные отмечали уменьшение частоты сердцебиений, неприятных ощущений в грудной клетке, приступов одышки и «нехватки воздуха». Практически исчезли вегетативные проявления в виде сухости во рту, потливости, нормализовался сон, повысилась общая работоспособность, реже отмечалась лабильность пульса и АД.

Хотя все пациенты отмечали существенное субъективное улучшение состояния, данные ЭКГ в покое не демонстрировали какой-либо существенной динамики, учитывая отсутствие исходных патологических изменений. А вот по результатам психологического тестирования (табл. 3) отмечено существенное улучшение, которое, скорее всего, и лежало в основе положительной динамики клинического состояния больных. Результаты тестирования были статистически обработаны с использованием t-критерия Стьюдента для связанных выборок и критерия Уилкоксона. Изменения всех исследованных показателей в результате лечения достоверны.

За 3 месяца достоверно уменьшились показатели депрессивности по шкале Гамильтона (на 37 %). Тестирование по шкале Бека выявило признаки депрессии у 2 больных (исходно они отмечались у 5 пациентов). Таким образом, включение Стрезама в схему комплексной терапии больных с психосоматическими проявлениями позволяет уменьшить депрессивность без дополнительного назначения антидепрессантов.

Также Стрезам способствовал уменьшению в существенной степени тревожных расстройств. Тревожность по шкале Гамильтона уменьшилась на 29 %, а по шкале Спилбергера — Ханина — на 22 % (личностная тревожность) и на 32 % (реактивная тревожность). Все это способствовало улучшению качества жизни больных, отразившемуся в увеличении показателей по САН (в среднем на 40 %).

Таким образом, комплексный подход к лечению соматической (прежде всего сердечно-сосудистой) патологии на фоне выраженных невротических нарушений (депрессивный, тревожный, астеноневротический синдромы) обусловливает хороший клинический эффект.

Препаратами выбора в этих случаях следует считать анксиолитики, которые хорошо переносятся больными, не влияют на операторские функции, не вызывают сонливость и заторможенность, а корректируют фон настроения, снимая избыточную, неоправданную тревожность. Всем этим требованиям отвечает Стрезам (этифоксин). Препарат следует назначать длительно (до 3 месяцев) по 1 капсуле (50 мг) 3 раза в сутки наряду со стандартной терапией АГ или ИБС.

Все приведенные данные позволяют нам еще раз обратить внимание врача общей практики:

— на высокую частоту психосоматических расстройств, которые могут беспокоить людей без каких-либо органических поражений сердечно-сосудистой системы, а также усугублять течение любого хронического сердечно-сосудистого заболевания;

— необходимость психологического тестирования «сложных» терапевтических пациентов с выраженными жалобами и минимумом объективной симптоматики. Для клинической практики мы рекомендуем использование шкалы Гамильтона (для выявления степени тревожности и депрессии) и шкалы Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (для оценки уровня личностной и реактивной тревожности);

— включение в комплекс лечения больных с психосоматическими расстройствами анксиолитика Стрезам (этифоксин) по 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев, что способствует редукции тревожных и депрессивных расстройств, улучшению качества жизни больных и лучшему контролю соматической симптоматики.