Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

Искусство жить — это искусство избегать боли

Томас Джефферсон, 1786 год

Практически каждый человек на протяжении жизни испытывал головную боль (ГБ). По данным различных эпидемиологических исследований, она наблюдается у 80 % трудоспособного населения европейских стран. Головная боль сопровождает человека с древнейших времен. Она широко распространена во всех странах и, несмотря на различие национальных культур и различия в экономическом развитии, встречается у 10–50 % населения [1, 9]. Головная боль — одна из наиболее распространенных и одновременно трудных в терапевтическом смысле проблем во врачебной практике. Независимо от причины цефалгического синдрома и множества классов лекарственных препаратов, используемых для его лечения, купирование собственно боли является очень важной задачей врачей.

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, однако оказание эффективной медицинской помощи таким пациентам представляется проблематичным. Причина этого достаточно отчетливо поясняется следующим выражением: «Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью» (R.C. Paccard, 1979).

Лечение ГБ, несмотря на ее распространенность, затруднено из-за междисциплинарности данной патологии. Ведущее место в лечении ГБ принадлежит врачам-терапевтам, невропатологам или врачам общей практики.

Обычно выделяют первичную (ГБ как самостоятельное заболевание) и вторичную ГБ (ГБ — симптом какого-либо заболевания, например хронического нарушения мозгового кровообращения, ишемического инсульта, кровоизлияния, артериальной гипертензии, а также если она является следствием нейроинфекций, опухолей головного мозга, травм, метаболических расстройств или интоксикаций). Часто ГБ сочетается с другими симптомами, например с повышенной температурой, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, повышенным или пониженным артериальным давлением.

В течение многих лет предлагались различные классификации головных болей, однако одни из них не устраивали клиницистов, другие — ученых, занимающихся исследованием патофизиологических механизмов возникновения и развития цефалгий [1, 2, 6].

В 1988 г. Международным обществом головной боли была предложена универсальная классификация, которая стала наиболее удобной не только для специалистов, но и для врачей любого профиля.

Классификация головной боли, основные классы (IHC):

1. Мигрень.

2. Тензионная головная боль (головная боль напряжения).

3. Кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.

4. Разнообразные головные боли, не связанные со структурными поражениями (от внешнего сдавления, холодовые, оргазмические, доброкачественные кашлевые).

5. Головные боли, обусловленные травмой головы.

6. Головные боли, обусловленные сосудистыми заболеваниями.

7. Головные боли, обусловленные несосудистыми внутричерепными заболеваниями.

8. Головные боли, вызываемые воздействием каких-либо веществ или их внезапным отсутствием (абузусные).

9. Головные боли, вызванные внемозговыми инфекциями.

10. Головные боли, обусловленные метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния).

11. Головные или лицевые боли, обусловленные заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта или других лицевых или черепных структур.

12. Невралгия затылочного и черепных нервов.

13. Неклассифицируемая головная боль.

Согласно современной классификации выделяют первичные и вторичные типы ГБ. Первичные ГБ — это самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые (кластерные) головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию и головные боли мышечного напряжения [4, 5]. Причинами вторичных, или симптоматических, головных болей являются какие-либо заболевания (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и т.д.).

Диагностика первичных и вторичных головных болей имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводится симптоматическая терапия, направленная на предупреждение развития или возникновения приступа головной боли, уменьшение ее интенсивности. При вторичных головных болях необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.

В свою очередь, первичные головные боли, несомненно, доминируют: головная боль напряжения составляет до 60 %, а мигрень — до 23 % случаев в популяции.

Наиболее распространены самостоятельные нозологические формы головной боли — головная боль напряжения (ГБН) и мигрень, которые чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста. Реже наблюдаются другие формы головной боли: кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания.

ГБН клинически характеризуется тупыми монотонными двусторонними диффузными болями с характерным напряжением перикраниальных мышц. Значительно чаще встречаются эпизодические формы ГБН (продолжительностью до 15 дней в месяц) по сравнению с хроническими (продолжительностью 15 и более дней в месяц). Характерно, что в целом интенсивность болевых проявлений при ГБН невысока; между тем эта форма, особенно при хроническом варианте течения, значительно снижает уровень адаптации.

Диагностические критерии тензионных ГБ:

1. Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах.

2. Характер боли: монотонный, сдавливающий по типу «шлема», «каски», «обруча».

3. Интенсивность: умеренная, реже — интенсивная, но обычно не нарушающаяся при физических нагрузках.

4. Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме — от 30–40 минут до 7–15 дней; при хронической — боли постоянные, более 15 (до 180) дней в году.

5. Сопровождающие симптомы: редко — фото- или фонофобия, тошнота, чаще — снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии).

ГБН составляет до 90 % всех форм головной боли. Женщины болеют чаще мужчин. ГБН наблюдается главным образом у лиц умственного труда, профессия которых сопряжена с повышенной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, неудобным положением головы и шеи (работа с компьютером, вычислительной техникой и т.п.) в течение длительного времени в сочетании с недостаточной двигательной активностью.

Дифференциальная диагностика первичных головных болей представлена в табл. 1.

Выделяют эпизодическую и хроническую формы ГБН с продолжительностью от 30 мин до 7 дней (но не более 15 дней в месяц) и более 15 дней в месяц (180 дней в году) соответственно. Для обеих форм характерны депрессия и тревога [3]. На рис. 1 представлен алгоритм ведения пациентов, рекомендованный для верификации причины головной боли.

У значительного числа пациентов головные боли обычно сочетаются с другими алгическими синдромами: кардиалгиями, абдоминалгиями, артралгиями, не сопровождающимися объективными изменениями. Перечисленные сопутствующие болевые проявления также наряду с головной болью требуют терапевтической коррекции. Поэтому, несмотря на существование различных направлений в лечении ГБН, одной из его составляющих является подбор адекватной обезболивающей терапии.

Лечение головных болей должно быть направлено на достижение следующих целей:

1. Уменьшение симптомов заболевания, главным образом интенсивности ГБ.

2. Снижение степени утраты физической и умственной дееспособности.

3. Повышение качества жизни пациента.

Однако эти проблемы на практике разрешаются нелегко. Терапия, эффективная при одних обстоятельствах и у одного пациента, может оказаться совершенно бесполезной у другого. Необходимо избегать стандартных подходов к терапии, стремиться хоть в какой-то степени индивидуализировать лечение, учитывая психологическое состояние пациента и его отношение к заболеванию. Эффективное лечение головной боли не может быть достигнуто посредством одного или двух кратких визитов к врачу. Постоянное наблюдение, оценка результатов лечения, терапевтическая коррекция представляют собой необходимые условия безопасного и эффективного достижения желаемого результата.

Лечение ГБН, особенно хронической, должно быть комплексным: медикаментозная терапия, включающая назначение ненаркотических анальгетиков (парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота), антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, флуоксетин, пароксетин, сертралин), психотропных средств и/или миорелаксантов (клоназепам, тизанидин), психологический и физиологический подходы [7, 10].

Ненаркотические анальгетики являются наиболее популярными средствами при лечении ГБН. Согласно рекомендациям ВОЗ, для купирования приступа боли предпочтение следует отдавать высокоочищенному ибупрофену, который обладает наиболее оптимальным соотношением «эффективность/безопасность», или ацетилсалициловой кислоте. Эффективность лечения может повышаться при сочетании их с противорвотными препаратами. Приступ мигрени может быть купирован специфическим антимигренозным препаратом — суматриптаном.

Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых проявлений используются НПВП. Примечательно, что лишь 5 % НПВП назначают врачи, а в подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы. Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и антитромботическим механизмам действия различные представители НПВП нашли широкое практическое применение. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ-1. Поэтому выбор конкретного представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ-2.

Наиболее известным представителем класса НПВП с указанными свойствами является ибупрофен, который более 30 лет успешно применяется в клинической практике и более 10 лет — в безрецептурной форме.

Клинический опыт показывает, что выбор с этой целью ибупрофена оправдан не только с точки зрения купирования болевых эпизодов, но и для курсового назначения. Клинико-экспериментальное изучение эффективности ибупрофена в дозе 800 мг/сут. в течение 12 дней демонстрирует снижение не только интенсивности болевого синдрома (на 4,4 балла по визуальной аналоговой шкале), но и степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность пациентов, повышение порогов восприятия боли, а также снижение выраженности сопутствующих болевых проявлений.

Ибупрофен, препарат с хорошо изученными фармакологическими эффектами, считается золотым стандартом безопасности, что особенно важно при лечении больных с хроническими болевыми синдромами.

По результатам двойного слепого многоцентрового перекрестного исследования (пациенты наблюдались на протяжении времени, в течение которого у них было 6 мигренозных атак; при этом при 3 приступах они принимали ибупрофен, при 3 других — плацебо) 1200 мг (максимум 2400 мг) ибупрофена были значительно эффективнее плацебо в снижении интенсивности или продолжительности головной боли и тошноты.

В исследовании Havanka — Kanniainen, спланированном аналогично, 800 мг (максимум 1200 мг) ибупрофена значительно сокращали продолжительность головной боли и снижали потребность в дополнительном обезболивании. Ибупрофен в дозе 400 мг (максимум 600 мг) гораздо эффективнее снижал интенсивность и длительность головной боли, чем 900 мг (максимум 3500 мг) парацетамола. В исследовании Nebe 200 мг ибупрофена были эффективнее 500 мг аспирина и плацебо [8].

Благодаря наличию лекарственных форм, которые незамедлительно абсорбируются в желудке и кишечнике, быстрому созданию пиковых концентраций в плазме, относительно короткому периоду полуэлиминации и вместе с тем продолжительному действию, минимальному спектру побочных эффектов при эпизодических и коротких приемах ибупрофен отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному безрецептурному анальгетику. Преимущества этого препарата продемонстрированы и специальными исследованиями. Согласно широкомасштабному исследованию PAIN, при сравнении трех наиболее широко распространенных анальгетиков первой линии — ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и парацетамола — была продемонстрирована аналогичная эффективность и сходная переносимость ибупрофена и парацетамола в анальгетических дозах, которая значительно лучше, чем у ацетилсалициловой кислоты. В то же время ибупрофен вызывал меньше неблагоприятных желудочно-кишечных явлений, чем парацетамол. Эти факты являются очень важными с точки зрения выбора наиболее оптимального НПВП для лечения болевых синдромов [4].

Ибупрофен является препаратом первой категории в лечении головных болей разного происхождения: головных болей напряжения, психогенных цефалгий, головных болей, сопровождающих простудные заболевания и грипп.

Сегодня на рынке Украины достаточное количество препаратов ибупрофена. Не так давно отечественные врачи получили возможность работать с препаратом Имет производства фармацевтической компании «Берлин Хеми». К сожалению, достаточно часто приходится сталкиваться с тем, что препараты разных производителей имеют значительную разницу в клинической эффективности и безопасности. Поэтому, назначая то или иное лекарственное средство, врачу хочется быть полностью уверенным в положительном результате назначенной терапии. Учитывая это, на кафедре терапии Украинской военно-медицинской академии было проведено исследование по применению Имета в дозе 400 мг однократно для купирования головной боли напряжения и оценке переносимости препарата. Были обследованы 72 пациента (38 женщин и 34 мужчины) в возрасте 51 ± 1,4 года. Больным было проведено полное клинико-лабораторное обследование. Все пациенты были консультированы невропатологом, при необходимости — офтальмологом, ЛОР-врачом, другими специалистами. Все пациенты находились на стационарном лечении, то есть под постоянным наблюдением врачей. Все больные находились в стационаре более 8 дней. Основными нозологиями, с которыми больные проходили лечение в клинике, были ИБС, стенокардия напряжения I–II функционального класса по классификации NYHA, хронические обструктивные болезни легких I–II степени. Для лечения ГБН назначали Имет в дозе 400 мг однократно. Клиническую эффективность оценивали через 10 и 20 минут. На сильную головную боль предъявляли жалобы 48 пациентов (что составило 66,7 %), умеренная ГБ беспокоила 24 больных (33,3 %) (рис. 2). При жалобе на ГБ измерялось артериальное давление (АД), подсчитывалась частота сердечных сокращений (ЧСС) и регистрировалась электрокардиография (ЭКГ). Ни у одного из больных, включенных в исследование, показатели центральной гемодинамики не были нарушены. АД не превышало 135/80 мм рт.ст. Средняя ЧСС составила 68 ± 1,2 удара в минуту. Показатели ЭКГ — без отрицательной динамики.

Больные однократно принимали Имет в дозе 400 мг. Через 15 минут после приема препарата сильная головная боль не беспокоила ни одного пациента. Умеренная ГБ сохранялась у 6 больных (8,3 %), у которых исходно отмечалась сильная ГБ (рис. 3).

Спустя 20 минут после приема препарата Имет головную боль не отмечал ни один из пациентов. Таким образом, полное купирование ГБ у обследуемых пациентов было достигнуто через 20 минут после приема препарата. Динамика ГБ на фоне приема Имета представлена на рис. 4.

На фоне приема Имета не было отмечено каких-либо побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствовали жалобы на изжогу, тошноту, метеоризм, нарушение стула, боль, дискомфорт в эпигастрии. Не было зафиксировано появление крапивницы, зуда кожи. Ни один из пациентов не предъявлял жалобы на нарушения сна.

Таким образом, хорошая переносимость была отмечена у 69 пациентов (96 %), и только 3 пациента отметили удовлетворительную переносимость, охарактеризованную как субъективные ощущения при приеме препарата (рис. 5).

Все больные, включенные в исследование, находились в стационаре 12–15 дней. Спустя 10–12 дней ГБН повторилась у 18 пациентов. Повторно был назначен Имет в дозе 400 мг однократно. Клиническая эффективность была столь же выраженной, как и при первом приеме. При повторном приеме не наблюдалось никаких побочных эффектов. Переносимость была хорошей у всех 18 больных.

Таким образом, Имет является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения головной боли напряжения и может быть рекомендован для широкого применения в клинике внутренних болезней.