От медицины стандартов до персонифицированного лечения терапевтических больных (по материалам научно-практической конференции в Закарпатье)

Мобильная версия

Авторы: Колесникова Е.В., Ришко Н.В., Рудык Ю.С., Ярына Н.А.
ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина

Версия для печати

Резюме

25 апреля 2018 года ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», Закарпатским областным обществом терапевтов совместно с Государственным высшим учебным заведением «Ужгородский национальный университет» и Департаментом здравоохранения Закарпатской облгосадминистрации была проведена научно-практическая конференция «От медицины стандартов до персонифицированного лечения терапевтических больных» в рамках Школы терапевтов имени Л.Т. Малой.
В работе конференции приняли участие 123 врача из Ужгорода, Киева, Харькова, Ивано-Франковска и Закарпатской области.

Институт терапии представляли: заместитель директора по научной работе, доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний, доктор медицинских наук Юрий Степанович Рудык, научный сотрудник отдела научно-организационной работы и медицинской информации Надежда Андреевна Ярына; Департамент здравоохранения Закарпатской облгосадминистрации — начальник управления лечебно-профилактической работы Ольга Антоновна Чемет, которая выступила с приветственным словом.

Конференцию открыл председатель Закарпатского областного общества терапевтов, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГВУЗ «Ужгородский национальный университет» Николай Васильевич Ришко.

С первым докладом на тему «Предрасположенность к развитию кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени: миф или реальность?» выступила Елена Вадимовна Колесникова,, которая отметила, что на сегодняшний день актуальность проблемы кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с наличием неалкогольной жировой печени (НАЖБП) обусловлена тем, что данная патология широко распространена во всем мире.

Так, в Европе она встречается у 23,71 % взрослого населения, в Северной Америке — у 31 %, в странах Африки — у 14 %. Следует отметить, что уровень заболеваемости увеличивается с возрастом, а уровень печеночных ферментов достоверно не отражает распространенность НАЖБП. Метаанализ 15 клинических исследований с участием 25 000 человек установил увеличение риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при НАЖБП у 19,8 % пациентов по сравнению с 8,2 % у лиц без НАЖБП (р < 0,001).

В исследовании Framingham Heart Study, результаты которого были опубликованы в 2015 году, у 3529 пациентов с НАЖБП и кардиоваскулярными заболеваниями при проведении компьютерной томографии более чем в 30 % случаев был диагностирован стеатоз, кроме клинически установленных сердечно-сосуди–стых заболеваний (инфаркт мио–карда, инсульт, тромбоишемическая атака, сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий) были диагностированы субклинические проявления атеросклероза: кальциноз коронарных артерий и сосудов кишечника. Эти и другие результаты исследований свидетельствуют о необходимости скрининга ССЗ у пациентов с НАЖБП. На сегодняшний день предстоит доказать, влияет ли на прогноз кардио–васкулярного риска (КВР) оценка течения НАЖБП и какие гистологические стадии НАЖБП (стеатоз, стеато–гепатит или фиброз) значительно повышают значимость прогнозирования КВР. Предполагают, что стеатоз печени связан с ранним атеросклерозом, но не с клиническими кардиоваскулярными событиями, а фиброз печени — с клинически значимыми формами ССЗ. Поскольку в существующих рекомендациях отсутствуют указания на то, что пациенты с риском ССЗ должны быть обследованы на НАЖБП, эти вопросы заслуживают дальнейшего обсуждения.

В выборе стратегии терапии коморбидного пациента с НАЖБП и ССЗ приоритет отдается снижению темпов прогрессирования заболевания печени; раннему выявлению метаболических предикторов атеросклероза; раннему выявлению потенциальных барьеров (мишеней) — инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции; разработке стратегий улучшения результатов лечения для пациентов с НАЖБП.

Согласно рекомендациям по выявлению КВР у пациентов с НАЖБП все пациенты с НАЖБП должны быть обследованы на наличие КВР с последующей оценкой 1 раз в 1–2 года в зависимости от кластеризации факторов риска (EASL, 2015). В разделе, посвященном лечению статинами (AASLD, 2012), нет общих рекомендаций, все пациенты с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатозом (НАСГ) имеют повышенный риск развития ССЗ; ССЗ могут выступать в качестве наиболее распространенной причины смерти этих пациентов; пациенты с НАЖБП должны быть стратифицированы по КВР для дальнейшего мониторинга за ними; лечение дислипидемии следует рассматривать согласно общим рекомендациям по снижению КВР у пациентов с НАЖБП.

Кроме этого, в EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of NAFLD, 2016 указано, что сердечно-сосудистые осложнения влияют на течение НАЖБП и диктуют обязательный скрининг ССЗ у всех пациентов для оценки факторов риска (уровень доказательства A1); статины могут быть уверенно использованы для уменьшения холестерина липопротеидов низкой плотности и предотвращают сердечно-сосуди–стые риски без влияния на заболе–вание печени, точно так же, как и ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты снижают липиды плазмы и печени, но нет никаких данных, подтверждающих их использование специально для НАСГ (уровень доказательства B1).

Свое выступление докладчик иллюстрировал клиническими случаями, где были рассмотрены диагностика, лечение и прогноз пациентов с НАЖБП и коморбидными состояниями. В качестве лечения, кроме гипотензивных, гиполипи–демических и гипогликемических препаратов, дезагрегантов, была рассмотрена возможность применения медицинских препаратов, в состав которых входят амино–кислоты.

О проблеме «Профилактика преждевременного старения сосудов. Возможности антигипертензивной и статинотерапии» доложил Юрий Степанович Рудык, который отметил, что на сегодняшний день артериальная гипертензия (АГ) — бурно развивающаяся тема.

Существует множество доказательств того, что АГ — это состояние ускоренного старения сердечно-сосудистой системы (Кобалава Ж.Д., 2015). На сегодняшний день АГ рассматривают как EVA-синдром (Early Vascular Agеing). Хотя концепция раннего старения сосудов преподносится как новая, Томас Сиденхем, названный Гиппократом Англии, еще в XVII веке утверждал: «Человек стар настолько, насколько стары его артерии». Предполагается, что синдром преждевременного старения сосудов обусловлен несоответствием между программой, заложенной у плода для существования в условиях окружающей среды, и реальными агрессивными условиями, в которые он попадает после своего рождения. Такими агрессивными факторами являются курение, нарушение липидного и углеводного обмена, ожирение и др. Что характерно для EVA-синдрома? Повышение жесткости сосудов и толщины их стенки, ригидность аорты, атеросклеротические изменения, накопление продуктов конечного гликозилирования, дисфункция эндотелия, окислительный стресс, локальное периваскулярное воспаление, разрежение капилляров и их дисфункция, апоптоз клеток, укорочение теломеров (Kovacic J.C., 2011). В условиях длительного персистирования факторов риска нарушения эластических структур аорты, отражающие раннее старение сосудов, начинаются очень рано. Сосудистое старение ведет к раннему поражению органов-мишеней, прежде–временному развитию ишемической болезни сердца, хронической болезни почек и цереброваскулярным заболеваниям. Доказано, что повышение жесткости сосудов, особенно в молодом возрасте, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2–3 раза (Ben Schlomо Y. et al., 2011).

Процессы повышения жесткости сосудов, обусловленные снижением содержания эластина и увеличением коллагена в стенках сосудов, а также качественными изменениями артериальной стенки в связи с нарушением эндотелий-опосредованной вазодилатации, известны при нормальном процессе старения (Kotsis V. et al., 2011). У пациентов с гипергликемией и признаками сахарного диабета 2-го типа к повышенной сосудистой жесткости добавляется компонент гликозилирования белков стенок сосудов, скорость процесса которого определяется не только уровнем гликированного гемоглобина, но и содержанием конечных продуктов гликозилирования (Nilsson P.M., 2013).

Поэтому очень важно обращать внимание на его маркеры — систолическое и пульсовое давление, скорость распространения пульсовой волны, центральное давление и характеристики центральной пульсовой волны.

Успешная борьба с ранним старением сосудов возможна только при условии эффективного воздействия на факторы, способствующие преждевременному возникновению морфологических изменений в сосудистой стенке. Наиболее доказанное благоприятное действие на преждевременное старение сосудов оказывает лечение АГ.

Современная концепция лечения АГ признает, что прогрессирующее поражение сосудов может продолжать развиваться, даже когда артериальное давление контролируется, но у пациентов сохраняются нарушения липидного и углеводного обмена, что лежит в основе остаточного (резидуального) риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Поэтому антигипертензивные препараты, способные замедлять или обратить вспять метаболические нарушения, ведущие к преждевременному и ускоренному развитию структурных и функциональных возрастных изменений в сосудах, могут быть более предпочтительны, чем препараты без доказанных сосудистых преимуществ, поскольку речь идет о замедлении преждевременного старения сосудов.

С докладом «Сердечная недостаточность: современные взгляды на патогенез и лечение» выступил председатель Закарпатского областного общества терапевтов, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГВУЗ «Ужгородский национальный университет» Николай Васильевич Ришко, который отметил, что ежегодно в мире диагностируется более 1 млн новых случаев сердечной недостаточности, которая ухудшает качество жизни пациентов более выраженно, чем любая другая патология. Годовая смертность от сердечной недостаточности достигает 15–40 % в зависимости от тяжести забо–левания.

Патогенетические звенья сердечной недостаточности выглядят следующим образом: поражения миокарда приводят к его дисфункции, в свою очередь, вызывая нарушение гемодинамики, на которые организм человека реагирует защитными компенсаторными реакциями. Эти реакции нам удается зафиксировать как клинические проявления и метаболические сдвиги.

Задачи при лечении больных с сердечной недостаточностью следующие: по возможности устранение или коррекция этиологического фактора сердечной недостаточности; устранение или уменьшение выраженной клинической симптоматики; предупреждение госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых причин; увеличение продолжительности жизни.

Цели лечения сердечной недостаточности: улучшение качества жизни; уменьшение приступов стенокардии; снижение жалоб; уменьшение дистанции безболевой ходьбы; снижение смертности; улучшение прогноза.

Патогенетическое лечение: гемодинамическое — нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, β-блокаторы; метаболическое — мельдоний, триметазидин, L-карнитин.

Классическое лечение сердечной недостаточности: диуретики и ингибиторы АПФ — базовая терапия; бета-блокаторы и сердечные гликозиды (дигоксин).

На конференции было отмечено, что в практическое здраво-

охранение Закар–патской обла–сти за 2017–2018 гг. внедрено 37 научных разработок Института терапии в виде методических рекомендаций, патентов, нововведений, информационных писем, авторских свидетельств, –публикаций.

Конференция закончилась принятием резолюции, в которой было отмечено, что с целью ознакомления врачей первичного звена здравоохранения с новыми технологиями по профилактике, диагностике и лечению неинфекционных заболеваний и дальнейшего их внедрения в клиническую практику следует считать целесообразным проведение научно-практических конференций в рамках Школы терапевтов имени Л.Т. Малой сотрудниками ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» на базе лечебных учре–ждений Закарпатской области.