Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №12 (667), 2018

Врачебные ошибки и врачебные девиации

Авторы: Сиделковский Алексей Леонович,
директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории

Разделы: Медицинское образование

Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации.

Продолжение. Начало в № 6, 2018

Страхование профессиональной ответственности врача

Глава восьмая

Врач — это круглосуточно

и пожизненно.

Михаил Рокитский

«…С юристами я желал бы иметь дело только тогда, когда против меня подавали иск — а это всегда был очень горький опыт, независимо от того, признавал ли я себя виновным или нет… За всю мою карьеру такое случалось четыре раза… Одно дело касалось забытой в теле марлевой салфетки после операции на позвоночнике (это было в те времена, когда салфетки во время операции не пересчитывали), тогда никто серьезно не пострадал.

Еще в двух ситуациях я слишком затянул с диагнозом серьезных, хотя и уникально редких случаев послеоперационных инфекций. Один из пациентов пострадал очень серьезно, а второй — вообще катастрофически. Мое последнее дело тянулось четыре года. Я оперировал сложный случай стеноза позвоночного канала, который приводил к прогрессирующему параличу. Состояние больного после вмешательства сперва ухудшилось, но потом в конце концов стало значительно лучше. Тем не менее пациент все равно оставался глубоко опечаленным…»

Вот так, предельно искренне и честно, рассказывает о своем «судебном» опыте в книге-исповеди «Ни солнце, ни смерть…» легендарный нейрохирург Генри Марш.

Его слова — словно еще одно подтверждение неписаной жизненной мудрости: медицина без ошибок просто невозможна! Ошибаются даже великие, даже всемирно признанные и почти гениальные.

Практически лицом к лицу — перед большой и актуальной темой: страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Риск возникновения непредвиденных случаев и ситуаций, если они не обусловлены халатностью и небрежностью (врачебными девиациями), является главной первопричиной возникновения в правовом дискурсе такого понятия, как «страхование профессиональной ответственности врача», предусмотренного Гражданским кодексом Украины (ст. 67).

В чем же заключается парадигма гражданско-правовых отношений между врачом и пациентом?

Авторы статьи «От врачебной ошибки можно застраховаться» С. Гурьянова и Д. Смолич (2008) в качестве примера предлагают следующую «упрощенную схему»: лечебно-профилактическое учреждение в лице врача предоставляет медицинские услуги, соответственно гарантируя их необходимый объем и качество, а также берет на себя ответственность за эффективность и безопасность лечения.

Пациент, в свою очередь, должен выполнять все рекомендации врача, своевременно (если это предусмотрено) оплачивать медицинские услуги. Подобная система, указывают авторы публикации, весьма эффективно работает, но при условии адекватного нормативно-правового обеспечения, достаточной информированности и врача, и пациента об их правах и обязанностях, о возможности отстоять их в предусмотренном законом порядке. Это — в идеале. На практике же ни один врач не может быть стопроцентно уверен, что каждое его профессиональное решение будет безупречным и иметь исключительно позитивные последствия для пациента.

Медицинская презумпция невиновности настоятельно требует новых оценок и регламентаций. На современном, чрезвычайно динамичном, рынке услуг медицина претендует на одну из лидирующих позиций, и проблемы качества этой помощи рассматриваются в прямой взаимосвязи с ее безопасностью: медицинской, общественной, экономической.

Зарубежная юридическая сфера так называемых врачебных дел уже достаточно четко сформировалась и имеет солидный опыт как негативных, так и позитивных прецедентов.

Показательно, что американские судебные инстанции все больше «загружаются» исками пациентов против врачей. Эта ниша стала, по сути, золотой жилой для разного рода адвокатских контор.

Сложная и противоречивая конъюнктура на рынке взаимоотношений «врач — пациент» привела к тому, что в 2003 году в Сенат США был направлен законопроект, согласно которому на судебные иски против врачей и больниц налагались определенные ограничения с целью предупредить всплеск вымогательств и спекуляций в медицинской сфере, и без того страдающей от регулярных нападок со стороны электронных и печатных СМИ.

В результате постулат о том, что деятельность добросовестного врача, как никакая иная, чрезвычайно ответственна и часто драматична, был искажен и превратно истолкован.

Не стала исключением в этой печальной тенденции и «старушка Европа», которую также захлестнула волна судебных разбирательств по поводу компенсации пациентам последствий причиненного медиками вреда.

Не избежала этого веяния времени и Российская Федерация. В соответствии с законом этого государства «О защите прав потребителей» (в редакции 2004 года) и федеральным законом «Об основах охраны здоровья…» (2011), основанием для наступления врачебной ответственности является вред, причиненный жизни и здоровью пациента; доказанная причинно-следственная связь между ошибочным деянием (бездействием врача) и наступившим вредом.

В российском законодательстве также прописан алгоритм поведения медицинских учреждений в случае возникновения конфликтной ситуации, а также оговорена возможность досудебного урегулирования, если речь идет о добросовестной врачебной ошибке.

Это позволяет, при условии договоренности сторон и при обязательном комиссионном оформлении, относительно безболезненно разрешить спор, не доводя его до крайних, то есть судебных, решений.

«Гражданско-правовая ответственность в сфере здоровья делает актуальными проблемы компенсации и материального, и морального вреда, причиненного здоровью граждан. Однако при этом правовое положение самих медицинских работников находится в законодательном вакууме, — констатирует реальное положение вещей кандидат медицинских наук, юрист А. В. Риффель. — Страхование профессиональной ответственности является наиболее действенным вариантом ответственности за последствия ошибок. К сожалению, это право для медицинских работников является не более чем декларативным. Приходится констатировать, что деятельность врачебного персонала, наряду с тяжелым физическим трудом и высокой моральной ответственностью, законодательно не защищена. Разработка механизмов страхования деятельности медицинских работников позволит, с одной стороны, реализовать пациентам их права, гарантированные Конституцией, а с другой стороны, защитит профессиональную деятельность самих медицинских работников».

Трудно не согласиться с этим мнением. Ведь озвученная проблема представляется чрезвычайно актуальной для Украины.

По нашему глубокому убеждению, введение института страхования профессиональной ответственности, обеспечивающего надежную защиту страховым полисом интересов врача и лечебного учреждения в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента вследствие врачебных ошибок, — настоятельное требование времени.

При этом следует понимать, что застраховать можно только профессионально-материальную ответственность перед больным как разновидность ответственности гражданской.

Имеется в виду ситуация, когда страховая компания берет на себя финансовую компенсацию убытков пострадавшей стороны. Но, что важно подчеркнуть особо, лишь в том случае, когда речь идет не о халатности, небрежности или факте преступного неоказания помощи пострадавшему, то есть врачебных девиациях.

В связи с этим врач должен знать, что ни одна страховая компания априори не примет в расчет его безупречную репутацию и высокий профессиональный рейтинг, если речь идет об однозначном несоответствии требованиям врачебных протоколов оказания медицинской помощи.

Разработка теоретических и методических подходов к формированию механизма защиты экономических и правовых интересов медицинских работников является предметом дискуссии ученых во всем мире.

Подчеркнем, что при этом пути решения проблемы весьма различны, однако во многих странах они уже получили свою реализацию.

Известно, например, что в США деятельность врачей защищена страховыми компаниями, которые берут на себя и судебное сопровождение профессиональной деятельности врача, и оплату предъявляемых ему финансовых претензий.

При наличии у медицинского работника страхового полиса страховая компания оговаривает ограничение либо размеров выплат из расчета на одну жалобу, либо общей суммы выплат за период действия страхового полиса.

Здесь следует отметить, что система страхования профессиональной ответственности медицинских работников в США существует в двух вариантах. Согласно первому, страховая компания обязуется выплачивать компенсации по всем жалобам в отношении ущерба здоровью пациента в течение года действия страхового полиса, независимо от времени подачи жалобы пациентом или его представителем.

Полисы второго вида обеспечивают компенсацию причиненного ущерба только по тем жалобам, которые касаются ущерба здоровью, нанесенного в том же году.

Отметим, что при определении размеров страхового взноса, выплачиваемого врачом для получения полиса страхования профессиональной ответственности, учитывается степень риска, которая зависит от конкретной врачебной специальности.

Степень риска оценивается страховой компанией на основании анализа данных о количестве поступивших жалоб на деятельность врача со стороны пациентов или их представителей, а также размеров произведенных выплат за предшествующие годы.

В некоторых странах бывшего Советского Союза в качестве законодательной инициативы было предложено введение добровольного страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Но, судя по публичным выступлениям в средствах массовой информации авторитетных юристов, эта норма не способна решить весь комплекс проблем, возникающих вследствие оказания медицинской услуги.

Как резюмируют правоведы, существует настоятельная необходимость внедрения не только добровольного, но и обязательного страхования медицинских работников от профессиональных ошибок.

В этом случае объектом страхования становятся имущественные интересы физического лица — медицинского работника, связанные с ответственностью по обязательствам, возникшим в связи с причинением вреда жизни, здоровью, а также морального ущерба третьим лицам.

К основным рискам, которые должен покрыть полис добровольного страхования профессиональной ответственности врача, могут быть отнесены:

неточный или неправильный диагноз;
некорректная схема лечения;
непредсказуемые осложнения вследствие консервативного или оперативного лечения;
побочные действия лекарственных средств, назначенных без нарушения схем и дозировок;
непреднамеренное заражение пациента некоторыми инфекционными заболеваниями, например, во время парентерального введения препаратов крови;
преждевременное закрытие больничного листа;
досрочная выписка больного из стационара.

Отметим, что страховой случай может быть удовлетворен только при условии добровольного признания лечебным учреждением материальных претензий больного, не доводя дело до суда. При этом денежная компенсация страховых выплат не может превышать страховой суммы.

В Украине годовой страховой тариф составляет в среднем около 1 % от страховой суммы. Например, если профессиональная ответственность врача застрахована на 50 000 грн в год, то за данный промежуток времени придется внести страховой взнос в размере 500 грн.

Здесь уместно еще раз напомнить о том, что заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем лечебного учреждения в течение 10 дней с момента его поступления. При достижении обоюдного согласия выносится решение о выплате компенсации причиненного вреда. Если же договориться не удалось, больной получает на руки так называемый мотивированный отказ, с которым он вправе обратиться в суд.

Согласно Гражданскому кодексу Украины, страховая компания может отказаться от осуществления страховой выплаты, если речь идет не о врачебной ошибке, а о профессиональном проступке или преступлении.

Кроме того, в соответствии с нормами Закона Украины «О коллективных договорах и соглашениях» (1996), медицинское учреждение, как государственное, так и частное, может закрепить в коллективном договоре свои обязанности перед работником по выплате компенсации при наступлении страхового случая.

В то же время администрация лечебного учреждения должна быть заинтересована в поощрении персонала добровольно страховать риски непреднамеренного вреда здоровью и жизни пациента.

В этой связи представляется интересным опыт Республики Беларусь, где учрежден институт обязательного страхования. Данная норма прописана в статье 57 закона «О здравоохранении», где указано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ответственности, но такой, которая не является следствием небрежного выполнения должностных обязанностей.

С сожалением вынуждены констатировать, что данная правовая норма в Украине практически не используется, а между тем она является, по сути, наиважнейшим этапом защиты как врача, так и работника фармацевтической сферы.

Кроме того, по мнению авторов статьи «От врачебной ошибки можно застраховаться», внедрению страхования профессиональной ответственности медицинских работников мешают определенные психологические особенности врачей.

Следует отметить, что украинские врачи часто боятся признавать свои профессиональные ошибки и проступки как перед пациентами, так и перед коллегами и руководством лечебного учреждения, опасаясь огласки.

А между тем замалчивание таких «неудобных» фактов, нежелание врачей и руководства клиники сразу же разобраться в обстоятельствах и сути претензии пациентов, а также попытки с ними «договориться» могут обернуться весьма серьезными последствиями.

Сомнительными являются ссылки некоторых врачей на отсутствие стандартов и протоколов лечения, несовершенство системы мониторинга качества врачебной работы, что делает их практически неуязвимыми для закона, поскольку доказать вину и привлечь в судебном порядке к выплате денежной компенсации пострадавшему пациенту практически невозможно. Но, как известно из тех же СМИ, «контрпримеров» более чем достаточно.

Примем во внимание, что ситуация в Украине в отношении юридической защищенности пациента и медицинского работника находится, к сожалению, на очень низком уровне в силу не только недостаточной разработки законодательной базы, но и правовой образованности и нигилизма как пациентов, так и врачей, не желающих следовать цивилизованным отношениям при оказании медицинских услуг.

В заключение хотелось бы акцентировать внимание на необходимости скорейшего практического внедрения в нашей стране эффективной системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников как важнейшего инструмента регулирования конфликтных ситуаций в структуре взаимоотношений «врач — пациент».

Продолжение в следующем номере...