Журнал «Актуальная инфектология» Том 6, №5, 2018

Мета: огляд нових рекомендацій ВООЗ (2018 р.) із лікування мультирезистентного (МРТБ) й рифампіцин-резистентного туберкульозу.

Матеріали та методи. Аналіз основних змін у рекомендаціях ВООЗ з лікування мультирезистентного й рифампіцин-резистентного туберкульозу. Джерела даних: база даних, що містить понад 12 000 серій даних пацієнтів з 50 досліджень, що вивчають триваліші схеми хіміотерапії МРТБ; нові дані з 26 країн, отримані у відповідь на відкритий заклик, включно з даними про вживання скороченого режиму хіміотерапії в Африці й Азії та використання бедаквіліну в усьому світі; зведені результати ІІІ фази рандомізованого контрольованого дослідження деламаніду компанії Otsuka, отримані в 2017 р., попередня оцінка яких була проведена ВООЗ у рамках прискореного огляду в січні 2018 р.; остаточні зведені результати першого етапу рандомізованого контрольованого дослідження STREAM Stage 1, 9-місячного скороченого режиму хіміотерапії МРТБ після публікації проміжних результатів у жовтні 2017 р. та їх первинної оцінки ВООЗ у рамках прискореного огляду в січні 2018 р.; дані клінічних досліджень фармакокінетики й безпеки бедаквіліну й деламаніду в дітей для розгляду можливості розширення рекомендацій.

Результати. Нові керівні принципи лікування МРТБ замінять усі попередні й чинні керівні принципи ВООЗ із лікування МРТБ.

Основні зміни в переліку препаратів. Канаміцин і капреоміцин більше не рекомендується застосовувати з огляду на підвищений ризик неефективного результату лікування й виникнення рецидиву, пов’язаного з їх використанням у складі триваліших режимів хіміотерапії МРТБ. При використанні амікацину подібний зв’язок не простежується, проте виникають ті ж питання щодо безпеки хіміотерапії, що й при використанні інших ін’єкційних препаратів. Амоксицилін із клавулановою кислотою повинен використовуватися лише в поєднанні з карбапенемами. Поданий також загальний підхід до формування триваліших режимів хіміотерапії МРТБ у дорослих і дітей на основі переглянутої класифікації.

Режим складається шляхом послідовного включення препаратів зверху вниз із трьох груп — від А до С. Група A — препарати, що використовуються першочергово: левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквілін і лінезолід. Група B — препарати, що включаються в режим у другу чергу: клофазимін, циклосерин/теризидон. Група C — препарати, що додаються в режими хіміотерапії в разі неможливості використання препаратів із груп A і B: етамбутол, деламанід, піразинамід, іміпенем-циластатин, меропенем, амікацин (стрептоміцин), етіонамід/протіонамід, p-аміносаліцилова кислота.

Окрім оцінки співвідношення ефективності й шкоди, вибір також визначається: перевагою пероральних препаратів порівняно з ін’єкційними; результатами тестування медикаментозної чутливості (ТМЧ), переносимістю препарату й потенційними взаємодіями між ліками. Варіанти вибору препаратів для інтенсивної фази й фази продовження лікування, детальніше керівництво з критеріїв відбору пацієнтів, кількості препаратів і тривалості лікування, дозування препаратів для дорослих і дітей, лікування туберкульозу з широкою лікарською стійкістю і використання результатів ТМЧ будуть подані при публікації остаточного варіанту керівних принципів ВООЗ.

Скорочений режим хіміотерапії МРТБ. Результати 1-ї стадії дослідження STREAM продемонстрували успішне лікування хворих за скороченими й тривалішими режимами хіміотерапії МРТБ відповідно до попередніх рекомендацій ВООЗ. Проте вживання коротших режимів хіміотерапії асоціювалося з вищим ризиком невдачі лікування й розвитку рецидиву порівняно з тривалішими режимами, особливо при лікарській стійкості збудника до основних препаратів коротшого режиму або у випадках, коли триваліші режими включали один або декілька препаратів групи А. Є недостатньо фактичних даних про ефективність скорочених режимів хіміотерапії МРТБ, що є модифікованими варіантами стандартизованого режиму, рекомендованого в 2016 р. (наприклад, при заміні ін’єкційного препарату на бедаквілін і лінезолід або заміні моксифлоксацину на левофлоксацин). З огляду на поточну оцінку наукових даних стають очевидними три сигнали: можливість підбору ефективних і таких, що складаються лише з пероральних препаратів, режимів хіміотерапії для більшості хворих; необхідність гарантії виключення лікарської стійкості (як мінімум до фторхінолонів та ін’єкційних препаратів) до початку лікування хворих, особливо за скороченими режимами хіміотерапії МРТБ; необхідність пильного моніторингу безпеки пацієнтів і їх відповіді на лікування, а також низького порогового критерію для переведення пацієнтів, що не відповідають на терапію або випробовують лікарську непереносимість, на альтернативні препарати й нові режими хіміотерапії на основі зміненої класифікації препаратів за групами А, В і С.

Рішення про початок лікування вперше виявлених хворих на МРТБ за стандартизованим скороченим режимом повинне прийматися з урахуванням переваг пацієнта й клінічного висновку щодо тих хворих, які не мають жодного такого стану: стійкість збудника до препарату або підозра на неефективність препарату у складі скороченого режиму хіміотерапії МРТБ (за винятком лікарської стійкості збудника до ізоніазиду); прийом у минулому одного або більше протитуберкульозних препаратів другого ряду, що входять у режим хіміотерапії, упродовж більше ніж 1 місяця (за відсутності підтвердженої чутливості збудника до цих препаратів другого ряду); непереносимість будь-якого з препаратів понад 1 місяць (за відсутності підтвердженої чутливості збудника до цих препаратів другого ряду); непереносимість будь-якого з препаратів у складі коротшого режиму хіміотерапії МРТБ або ризик розвитку токсичності (наприклад, лікарської взаємодії); вагітність; дисемінований туберкульоз, туберкульозний менінгіт або наявність будь-якої форми позалегеневого туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Висновки. З урахуванням зростання випадків мультирезистентного та рифампіцин-резистентного туберкульозу в своїй роботі слід враховувати дані нових рекомендацій ВООЗ (2018 р.) та рішення про початок лікування вперше виявлених хворих МРТБ по стандартизованому скороченому режиму повинне прийматися з урахуванням даних пацієнта та інших наведених факторів.