Газета «Новости медицины и фармации» №1 (678), 2019

Вступ

Серед інфекційних захворювань бешиха посідає окреме місце. Це пов’язано з тим, що вона не підлягає обов’язковій реєстрації, тому судити про рівень захворюваності складно, водночас це захворювання є значно поширеним. Бешиха реєструється у вигляді спорадичних випадків. У розвинутих країнах тяжкі випадки є поширеною причиною госпіталізації, особливо серед хворих похилого віку, осіб із супутніми захворюваннями, а також за наявності факторів ускладненого пере–бігу.

Бешиха за поширеністю посідає четверте місце серед інфекційної патології й завдає значних соціально-економічних збитків. Захворюваність на бешиху в Росії в середньому становить 12–20 на 10 тис. населення, у країнах Європи — 4,3 на 10 тис. населення [1]. За іншими даними, у європейських країнах захворюваність на бешиху доходить до 19–24 на 10 тис. населення [2].

За даними М.А. Жарова (2007), захворюваність на бешиху в м. Майкопі у 2003–2005 рр. становила 7,2–9,4 ⁰/₀₀₀, кількість звернень за медичною допомогою з приводу бешихи — 20,2–20,8 ⁰/₀₀₀. Аналіз госпіталізацій із приводу бешихи в м. Майкопі за період 1995–2005 рр. показав збільшення частки хворих із геморагічними формами із 5,5 до 24,8 %, із первинними формами — з 75,6 до 87 %, зменшення частки осіб із рецидивуючими формами з 24,4 до 13,0 %, але й зростання частки тяжких форм з 4,7 до 15,2 % [1].

Мета: з огляду на те, що в практиці інфекціоністів щорічно реєструються випадки захворювань на бешиху, у тому числі й ускладнені форми, зокрема рідкісні ускладнення — тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), сепсис, тромбоз глибоких вен (ТГВ), складні для діагностики, основною метою даної роботи є встановлення особливостей перебігу, діагностики й лікування бешихи в сучасних умовах.

Матеріали та методи

Здійснено огляд літератури стосовно перебігу бешихи, різновидів ускладнень, що розвиваються при бешисі, антибактеріальної терапії.

Результати та обговорення

Згідно з класифікацією бешихи виділяються такі її форми:

► за характером місцевих проявів: еритематозна, еритематозно-бульоза, еритематозно-геморагічна, бульозно-геморагічна;

► за ступенем тяжкості: легка, середньотяжка, тяжка;

► за кратністю перебігу: первинна, повторна (виникає через 2 роки, з іншою локалізацією процесу); пізні рецидиви хвороби (через 6–12 міс. і пізніше); за наявності не менше від трьох рецидивів на рік доцільно виділяти бешиху, що часто рецидивує;

► за поширеністю місцевих проявів: локалізована, поширена (мігруюча), метастатична (поява віддалених одне від одного вогнищ запалення);

► ускладнення: місцеві або загальні;

► наслідки бешихи: стійкий лімфостаз (лімфатичний набряк, лімфедема); вторинна слоновість (фібредема).

Хворі з бешихою малоконтагіозні. Бешиха частіше реєструється в осіб більш старшого віку. Так, за даними В.М. Цомая (1999), вік хворих становив: до 40 років — 10,8 %, від 41 до 60 років — 36,8 %, понад 60 років — 52,4 %. Частіше хворіють жінки (особливо на рецидивуючу форму). Більшість хворих з ускладненими формами бешихи також становили жінки — 62,5 %. У 15 % зареєстровані рецидиви бешихи, у 85 % захворювання було первинним [3].

М. Inghammar зі співавторами відзначають, що випадки були рівномірно розподілені протягом року, тобто сезонної залежності не було [2]. За даними Д.М. Делюкіна та М.Р. Рамазанова, бешиха, на відміну від інших стрептококових інфекцій, характеризується виразною літньо-осінньою сезонністю [4]. За іншими даними, максимальна кількість хворих лікувалась у клініці в осінньо-зимовий час [3].

Сприяють розвитку бешихи сенсибілізація через вогнище інфекції, що знаходиться поруч, і фактори, які призводять до порушення лімфо- й гемоциркуляції (наприклад, оперативні втручання). Частіше бешиха є наслідком екзогенного інфікування. Серед факторів, що сприяють розвитку бешихи, виділяють такі: загальні: ожиріння, цукровий діабет, наявність бешихи в анамнезі, імуносупресія, лімфедема, захворювання периферичних судин, хронічна венозна недостатність, хронічний алкоголізм, паління, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів, ВІЛ/СНІД, косметична депігментація, затримка етіотропної терапії, різка зміна температури (переохолодження, перегрівання), стреси; інсоляція (засмага); локальні фактори: удари, травми, рани, садна, подряпини, уколи, потертості, розчухи, попрілості, тріщини, виразки, набряки; щодо верхніх кінцівок — це лімфедема, радикальна мастектомія. Приблизно в 10–15 % випадків реєструється спадкова схильність до бешихи.

При проведенні одновимірного кореляційного аналізу встановлено, що діабет, зловживання алкоголем, порушення цілісності шкіри, хірургічні операції на нижніх кінцівках статистично пов’язані з розвитком бешихи, водночас, за даними багатопараметричного аналізу, до значних факторів розвитку бешихи належать: ожиріння, порушення цілісності шкіри, набряки (лімфостаз). За даними Quirke та співавторів, єдиним загальним фактором ризику розвитку бешихи нижніх кінцівок є ожиріння. Також з ожирінням пов’язані цукровий діабет і гіпертонія, які, у свою чергу, також впливають на розвиток бешихи нижніх кінцівок.

На сьогодні описано понад 30 дерматозів, які або передують цукровому діабету, або розвиваються на тлі маніфестного захворювання. До них належать: первинні (обумовлені діабетичними ангіопатіями й порушенням метаболічних процесів (діабетична дерматопатія, ліпоїдний некробіоз, діабетичний ксантоматоз, діабетичні пухирці тощо)); вторинні (грибкові й бактеріальні інфекції); дерматози, що викликаються препаратами, які застосовуються при лікуванні цукрового діабету (екзематозні реакції, кропив’янка, токсидермія, постін’єкційні ліподистрофії). Діабетичні ураження шкіри мають тривалий і настирливий перебіг із частими загостреннями, складно піддаються лікуванню. Піодермії, фурункули, карбункули, флегмони, бешиха, пароніхії, панариції найчастіше викликаються стафілококовою й стрептококовою мікрофлорою. Інфекційно-запальні захворювання шкіри можуть призвести до тяжкої й тривалої декомпенсації діабету, збільшення потреб організму в інсуліні [5].

За даними Julio Collazos зі співавторами (2018), сприяли розвитку бешихи й мали вплив на результат лікування: ураження шкіри — 28,1–41,9 %, венозна недостатність — 18,1–34,9 %, набряк/лімфедема — 24,4–47,7 %, імуносупресія — 10–20,9 %, інші супутні захворювання — 72,5–87,2 % [6].

Tsi Njim та співавтори у хворих на бешиху виявили такі супутні захворювання: серцево-судинні — 16 %, новоутворення — 8 %, інші захворювання — 37,7 % [7].

При бешисі в розпалі хвороби, що починається через декілька годин або через 1–2 доби після появи перших ознак захворювання, розвиваються інтоксикаційний синдром, регіонарний лімфаденіт, місцеві зміни у діапазоні від еритеми й набряку з чіткими краями при еритематозній формі до флегмонозної й некротичної форми. Місцеві зміни можуть запізнюватись на декілька годин (зрідка навіть більше ніж на 24 год) від появи загальноінтоксикаційного синдрому.

У переважній більшості (приблизно у 80 %) випадків бешиха локалізується на нижніх кінцівках [2]. У більшості випадків при локалізації запалення на нижніх кінцівках воно знаходиться на нижній частині гомілки, гомілковостопного суглоба, ступні. Двобічна локалізація бешихи є рідкісною. Підтвердженням цього є те, що в Камеруні у близько 88 % випадків бешиха локалізувалась на нижніх кінцівках. Також і в Тунісі в період 1994–2000 рр. у 91,2 % випадків вона локалізувалася на нижніх кінцівках [8]. За даними В. Saka зі співавторами (2011), захворювання локалізувалося у 89,4 % хворих на ногах, у 3,9 % хворих — на всій нижній кінцівці, у 3,9 % — на верхніх кінцівках, у 1,9 % — на стегнах, у 0,9 % — на сідницях [9]. За даними В.М. Цомая (1999), патологічний процес у хворих з ускладненими формами бешихи переважно локалізувався в ділянці нижніх кінцівок (на стегнах, гомілках, стопах) — 75 % випадків; у 18,8 % випадків — у ділянці верхніх кінцівок, у 6,2 % — на тулубі [3]. Також і В.Л. Черкасов, А.А. Єровиченков відмічають, що найчастіше бешиха локалізується на нижніх кінцівках (60–70 %), рідко — на обличчі (20–30 %), верхніх кінцівках (4–7 %), дуже рідко — на тулубі, у ділянці молочної залози, проме–жини, на зовнішніх статевих органах [10]. У Швеції в період 2007–2012 рр. при обстеженні 573 хворих із бешихою була виявлена така локалізація запалення: у 69 % хворих — на нижніх кінцівках, у 14 % — на верхніх кінцівках, у 8 % — на грудній клітці або тулубі, у 9 % — на голові або обличчі [2]. За даними Michael J. Maze зі співавторами (2013), у 66 % хворих бешиха локалізувалася нижче від коліна, у 7,5 % — вище, у 25,5 % — вище й нижче від коліна. Запалення реєструвалось у 17 % хворих, виразка на шкірі — у 17 %, підшкірний крововилив — у 15 %, рана — у 8 %, абсцес — у 7 % хворих [11].

Як вказують Julio Collazos зі співавторами (2018), бешиха локалізувалася на нижніх кінцівках у 72,3–89,5 % хворих, на верхніх кінцівках — у 7,0–14,6 %, на тулубі/животі — у 2,3–4,6 %, голові/шиї — у 1,2–8,5 %. Тривалість проявів становила 4,1 (3,8–4,5) доби. Хворі переважно надходили на лікування на 4,11 добу хвороби [6].

Клінічними проявами бешихи є: раптове підвищення температури навіть до 39–40 °С, яке при своєчасно початому лікуванні й неускладненому перебігу може тривати до 5–10 діб (у 10–15 % хворих лихоманка зберігається понад 7 діб, що, як правило, спостерігається при поширеному процесі, недостатньому етіотропному лікуванні; найбільш тривалий лихоманковий період відмічають при бульозно-геморагічній формі), головний біль, загальна слабкість, біль у м’язах, нудота, може бути блювання на піку інтоксикації, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, свербіння, печіння, біль у місці ураження, жар, почервоніння шкіри, набряклість шкіри, шкіра в місці ураження гаряча, болюча, виражені набряки, можуть розвиватись пухирі з прозорим, гнійним, кров’янистим вмістом, а також можуть вникати крововиливи.

У більшості випадків спостерігається еритематозна форма з легким і середньотяжким перебігом. Водночас в осіб із цукровим діабетом, аліментарно-конституційним ожирінням бешиха може мати тяжкий, ускладнений перебіг, навіть із розвитком летального кінця. При еритематозній формі виникає ділянка гіперемованої шкіри з нерівними, чітко контурованими краями у вигляді зубців («язики полум’я»), поверхня шкіри може нагадувати апельсинову кірку (peau d’orange), гаряча на дотик, з інфільтрацією шкіри (набряк), ступінь набряку залежить від структури навколишніх тканин (у місцях, де клітковина рихла (щоки, повіки, статеві органи, передня стінка живота тощо), набряк може бути значним і виходити за межі еритеми), з незначною або помірною болючістю при пальпації. Може визначатись периферійний валик у вигляді інфільтрованих, підвищених країв еритеми. Колір еритеми може бути від рожевого до інтенсивно-червоного. Гіперемія й болючість збільшуються від центру до периферії. Гіперемія й набряк поширюються протягом 2–4 діб. На початку хвороби почервоніння зникає після надавлювання пальцем, потім цей симптом зникає. При погладжуванні шкіри з натисканням одночасно двома пальцями (одним — уздовж краю ураженої ділянки, а іншим — уздовж здорової) виникає відчуття тиску на палець на ділянці запалення, що не спостерігається на здоровій шкірі (симптом Андреца). На фоні еритеми можуть виникати везикули, були, крововиливи (петехії, пурпури). Можливі системні прояви різного ступеня, ймовірна лихоманка, тахікардія, можливе порушення свідомості, гіпотонія, лейкоцитоз, що можуть розвиватись за декілька годин до появи місцевих змін. Місцеві зміни тривають до 7–10 діб. При великій площі ураження зміни можуть утримуватись до 2 тижнів і більше. Пастозність і лущення можуть зберігатись довше. Інколи спостерігається пігментація на місці запалення. На фоні захворювання можуть розвиватись herpes labialis, міокардіодистрофія, міокардит, можливі колаптоїдні явища. Бешиха чинить обтяжливий вплив на перебіг хронічних захворювань, особливо серцево-судинних, нирок, центральної нервової системи.

При еритематозно-бульозній формі, що розвивається через декілька годин (це відбувається частіше) — 2–3 доби після початку захворювання, на фоні еритеми з’являються бульозні елементи — від дрібних до великих бул із серозною рідиною. Після пошкодження пухирців утворюються ерозії різних розмірів, у тяжких випадках — трофічні виразки. Надалі з’являються коричневі кірки.

При еритематозно-геморагічній формі на ураженій ділянці на 1-шу — 3-тю добу після початку захворювання з’являються геморагії різних розмірів (від петехій до екхімозів).

Бульозно-геморагічна форма виникає внаслідок більш глибокого ураження капілярів і кровоносних судин сітчастого й сосочкового шарів дерми. Виникають поширені крововиливи в ділянку еритеми. Утворюються були різного розміру, що мають темний колір, вміст бул геморагічний, із домішками фібрину, пухирці можуть мати тільки фібринозний вміст. Можлива поява ущільнених пухирців, щільних на дотик, у зв’язку зі значною кількістю фібрину. При значних крововиливах у дно пухирця й товщу шкіри можливий розвиток некрозу, інколи з вторинним загоюванням, утворенням виразок. За даними спеціалізованого відділення для лікування бешихи 2-ї клінічної лікарні у м. Москві, еритематозна або еритематозно-бульозна форми діагностовані в 5,2 % випадків, еритематозно-геморагічна — у 48,8 %, бульозно-геморагічна — у 46 % хворих [12].

При флегмонозній формі в булах є гнійний вміст. При даній формі можливий розвиток сепсису. Ця форма розвивається при приєднанні стафілококу.

Некротична (гангренозна) форма розцінюється як ускладнення. При локалізованій формі на шкірі є одна обмежена ділянка ураження. При поширеній (мігруючій) формі навколо основного вогнища виникають одне або декілька нових окремих вогнищ. Але ці вогнища локалізуються на одній ділянці тіла. При метастатичній бешисі нові вогнища виникають у місцях, віддалених від первинного (при бешисі на обличчі вогнища виникають на грудях).

Відомо, що зрідка бешиха може мати стерту й абортивну форми. При різній локалізації бешихи клінічні прояви, перебіг, прогноз будуть мати свої особливості. Бешиха обличчя спостерігається при первинній і повторній формах хвороби, відносно рідко має місце часто рецидивуючий перебіг хвороби. При своєчасному лікуванні бешиха обличчя перебігає легше, ніж бешиха іншої локалізації. Нерідко їй передують ангіна, гостре респіраторне захворювання, загострення хронічного синуситу, отиту, карієс. На обличчі бешиха частіше з’являється біля носа, у вигляді метелика на щоках, біля кутів рота, у ділянці зовнішнього слухового проходу. У зв’язку з тривалим лікуванням, утворенням лімфостазу бешиха може бути причиною косметичних дефектів при локалізації процесу на обличчі. Є дані, що бешиха може розвиватись і на слизовій оболонці, переважно в ротоглотці. У цьому випадку на набряклому фоні розвиваються пухирці, які швидко розкриваються, утворюючи ерозивну поверхню, що погано епітелізується. Ці зміни нерідко поєднуються з тонзилітом, інколи — з бешихою обличчя. Загрозливою для життя є бешиха глотки й надгортанника. Описані випадки бешихи на слизовій носа, статевих органах. При бешисі промежини й статевих органів у чоловіків розвивається виражений набряк мошонки, статевого члена, у жінок — великих статевих губ. Еритема може поширюватись на лобкову ділянку, живіт, сідниці, стегна.

При локалізації її на нижніх кінцівках характерними є геморагічні форми хвороби з розвитком великих геморагій, великих пухирців із подальшим утворенням ерозій, інших дефектів шкіри; найбільш типовий розвиток лімфангоїту, періаденіту, хронічно-рецидивуючий перебіг захворювання (останньому сприяють хронічна венозна недостатність, первинні порушення лімфообігу, мікози тощо). Локалізація процесу на верхніх кінцівках, як правило, виникає на фоні післяопераційного лімфостазу (слоновості) у жінок, які були прооперовані з приводу пухлини молочної залози. У жінок бешиха цієї локалізації має схильність до рецидивуючого перебігу [12].

Для бешихи характерні: схильність до рецидивуючого перебігу, різноманітні ускладнення, можливий летальний кінець в осіб із груп ризику при несвоєчасному й неадекватному лікуванні.

Рецидивуюча бешиха, при якій виникають ранні й часті рецидиви, розвивається після первинної або повторної бешихи через недостатність лікування, за наявності несприятливих супутніх захворювань (варикозна хвороба вен, мікози, цукровий діабет, хронічний тонзиліт, синусит тощо), вторинної імунної недостатності. Формуванню хронічної рецидивуючої бешихи сприяють неадекватне лікування при первинному процесі, хронічні захворювання шкіри, особливо мікози, наявність вогнищ хронічної стрептококової інфекції, порушення лімфо- та кровообігу в шкірі, умови праці з частим переохолодженням, мікротравмами шкіри й іншими професійними шкідливостями. Хронізації сприяє наявність L-форм, їх тривала персистенція в макрофагах шкіри, органах мононуклеарно-фагоцитарної системи. Рецидивуюча бешиха спостерігається досить часто (у 20–80 % випадків). Це повторення хвороби з локалізацією місцевого запального процесу в ділянці первинного вогнища. Деякі особи переносять десятки рецидивів. Періоди ремісії між рецидивами коливаються від кількох тижнів до двох років. Часто рецидиви перебігають без значної інтоксикації з коротким періодом лихоманки й атиповими місцевими проявами. Прогресують прояви лімфостазу.

Рецидиви розвиваються в 12–29 % випадків. У середньому спостерігається по 3 рецидиви (від 2 до 5). Бешиха, локалізована на нижніх кінцівках, більше схильна до рецидивів. Ймовірність щорічних рецидивів у хворих із локалізацією бешихи на ногах становить 8–20 %. Повторна бешиха зазвичай розвивається в тій же ділянці, що й у попередньому епізоді. Набряк, особливо лімфедема, венозна недостатність, перенесена травма (включно з хірургічним втручанням), оперізуючий лишай, хвороби шкіри стоп збільшують частоту рецидивів. Також сприяють виникненню рецидиву ожиріння, паління, наявність раку, імунодефіцит.

Незалежно від локалізації ураження важливими факторами розвитку рецидиву є лімфедема, імунодефіцит. На верхніх кінцівках розвитку рецидиву сприяють серцево-судинні захворювання, злоякісні утворення, лімфедема. Променева терапія не є фактором ризику розвитку рецидиву [2]. Пізні рецидиви розвиваються через рік і більше після первинного захворювання з тією ж локалізацією, частіше в літньо-осінній період. Клінічні прояви такі ж, як і при первинній бешисі, водночас вони стають частішими на фоні стійкого лімфостазу й інших залишкових проявів попереднього захворювання. Ранні й часті рецидиви (3 і більше на рік), як правило, реєструються на фоні супутніх захворювань, що супроводжуються порушенням трофіки, зниженням бар’єрної функції шкіри, місцевого імунітету (лімфостаз, слоновість, хронічна венозна недостатність на фоні післятромботичного синдрому, варикозної хвороби, попрілості). Сприяють рецидивам також хронічна лор-інфекція, цукровий діабет, ожиріння. Поєднання декількох фонових захворювань збільшує ймовірність частих рецидивів [12].

При госпіталізації близько чверті хворих вказують на попередні захворювання на бешиху, і з такою ж локалізацією, як і в попередньому випадку (у 91,7 %). У 25,2 % хворих супутній або провокуючий фактор — це цукровий діабет, венозна недостатність спостерігається у 20,5 %, набряк і лімфедема — у 27,7 %, ожиріння — у 37,8 %, імуносупресія — у 11,6 %, інші захворювання — у 74,6 % [6].

«Желатинова» бешиха Вірхова — рецидивуюча бешиха на фоні слоновості. За цієї форми шкіра біло-жовта, багряна або коричнева, еритема незначна, чіткої межі між ураженою й здоровою шкірою немає.

Мігруюча бешиха є варіантом поширеної форми хвороби, вона починається з ураження дистального відділу кінцівок, триває тижнями, інколи місяцями.

Метастатична бешиха характеризується появою вогнищ запалення шкіри, віддалених від первинного ураження, унаслідок гематогенного поширення стрептококової інфекції.

Періодична бешиха розвивається у деяких жінок під час кожної менструації, а з початком менопаузи замість менструації з великою регулярністю тривають епізоди рецидивів.

Повторна бешиха виникає через два роки і більше після первинної, зазвичай з іншою локалізацією процесу.

Біла бешиха Розенберга — Унна — клінічний різновид бешихи у хворих на туберкульоз, сифіліс, лепру, екзему й деякі інші хвороби; основними проявами є болючість і різкий набряк шкіри без почервоніння. Відсутність еритеми пояснюється інтенсивної ексудацією в лімфатичних вузлах, здавлюванням кровоносних судин.

При всіх формах у більшості випадків (приблизно у 70 %) розвиваються регіонарний лімфаденіт, лімфангоїт.

Температура досягає максимуму в перші 8–12 год хвороби й на фоні антибактеріальної терапії триває до 3–7 діб.

При легкому перебігу спостерігаються незначно виражена інтоксикація, короткочасна (2–3 доби) лихоманка (переважно субфебрильна), локалізований місцевий процес, переважно еритематозне ураження шкіри.

При середньотяжкій формі — помірно виражена інтоксикація (загальна слабкість, головний біль, озноб, м’язові болі, інколи нудота, можливе блювання), лихоманка до 38–39 °С, може спостерігатись гіпотонія, місцевий процес або локалізований, або поширений (захоплює дві анатомічні ділянки).

При тяжкій формі температура тіла підвищується до 40 °С, виражені симптоми інтоксикації, можливі порушення свідомості з явищами менінгізму, судомами, тахікардія, часто гіпотензія, місцево поширені запальні зміни по площі, ураження бульозно-геморагічні, флегмонозні зміни. Тяжкий перебіг мають мігруюча й метастатична форми. У той же час кореляції між вираженістю місцевих змін і тяжкістю немає (в осіб похилого віку, ослаблених, осіб, які мають тяжку супутню патологію, при бешисі можуть розвиватися тяжкі серцево-судинні розлади). Так, Michael J. Maze зі співавторами (2013) відзначили, що серед супутніх захворювань у хворих були діагностовані: хвороби серця — у 44 %, цукровий діабет — у 29 %, хронічне захворювання органів системи дихання — у 28 %, хронічні захворювання нирок — у 23 %, захворювання центральної або периферичної нервової системи з ураженням нижніх кінцівок — у 17 %, рак — у 15 %, цироз — у 2,5 % [11].

Поширену бульозно-геморагічну бешиху з великими пухирцями слід відносити до тяжкої навіть за відсутності вираженої інтоксикації й гіпертермії.

За даними низки авторів, клініко-епідеміологічними особливостями бешихи на сьогодні є: збільшення частки тяжких і ускладнених форм з переважанням у клінічній картині інтоксикаційного синдрому, розвитком інфекційно-токсичного шоку, збільшення кількості хворих із первинними й геморагічними формами, повільною репарацією у вогнищі запалення [1, 4].

До факторів, що сприяють розвитку ускладнень, належать: нікотинова залежність, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів, затримка етіо–тропної терапії ≥ 10 діб.

При бешисі розвиваються такі ускладнення: абсцеси, флегмони, некротизуючий фасціїт, некрози, пустулізація бул, флебіти, регіонарні лімфаденіти, лімфангоїти, періаденіти, тромбофлебіти (при локалізації запалення на нижніх кінцівках), геморагічні ураження, тромбоемболія легеневої артерії, сепсис (частіше його обумовлює інша флора, хоча може й стрептококова), на фоні останнього — пневмонія й гломерулонефрит. Можуть розвинутись колаптоїдні стани, інфекційно-токсичний шок, септичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, хронічна рецидивуюча форма. При частих рецидивах розвиваються лімфостази (лімфедема), слоновість (фібредема), що виникають в осіб, які мають функціональну недостатність лімфообігу шкіри (вроджену, посттравматичну тощо), трофічні виразки. Слоновість може призводити до порушення функції кінцівок та інвалідизації. Може настати летальний кінець. Відомо, що ускладнення місцевого характеру виникають у 5–8 % хворих. Найбільш часто ускладнення розвиваються у хворих із бульозно-геморагічою формою.

У дослідженні, проведеному в країнах Африки, при обстеженні 3031 хворого розвиток ускладнень був зареєстрований у 8,9–47,4 %. Серед місцевих ускладнень були: абсцеси, некротизуючий фасціїт (у низці випадків — на фоні СНІДу), були, геморагічні ураження, некроз, флебіт. Серед загальних — діабетичний кетоацидоз (1,9 % випадків) [10, 13].

Julio Collazos зі співавторами (2018) відмічають, що сепсис розвинувся в 9,8–16,3 % хворих із бешихою. Причина летального кінця в 27,8 % хворих була безпосередньо пов’язана з бешихою. Летальний кінець при бешисі розвивався в середньому на 7,2 (4,1–12,45) добу [6].

За даними 9 досліджень при обстеженні 1054 хворих із бешихою тромбоз глибоких вен був виявлений у 18 (2,1 %) хворих. За даними 3 ретроспективних досліджень сукупний показник становив 1,1 %, за даними 6 проспективних досліджень — 7,8 % [14].

В іншому дослідженні у 200 хворих із бешихою поширеність тромбозу глибоких вен вивчали за допомогою застосовування алгоритму Wells. Він показав, що до високого ризику схильні 20 % хворих. При аналізі D-димеру виявлено, що він був підвищений у 74 % хворих. Тромбоз глибоких вен був виявлений у 0,5 % хворих. Тромбоз глибоких вен частіше реєструвався у хворих із додатковими факторами ризику: злоякісними утвореннями тазових органів, вживанням ін’єкційних наркотичних препаратів. За іншими даними, тромбоз глибоких вен реєструвався в 1–15 % хворих. Причому у хворих з інфекцією шкіри, м’яких тканин спостерігається збіг клінічних ознак із симптомами тромбозу глибоких вен. Оцінка Wells може бути недійсною [11]. У табл. 1 подана прогностична шкала Wells для клінічного оцінювання ймовірності виникнення венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕУ).

У табл. 2 наведено критерії оцінювання ризику венозних тромбоемболічних ускладнень у госпіталізованих хворих нехірургічного профілю за шкалою Padua.

Згідно з Еmpendium виділяються такі форми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.33.1.):

1) дистальна — зустрічається найчастіше; уражає передню й задню великогомілкові та малогомілкові вени; переважно перебігає безсимптомно й минає спонтанно, пов’язана з малим ризиком клінічно значимої ТЕЛА, але може поширитись до проксимальної форми ТГВ;

2) проксимальна — уражається підколінна вена, стегнові, клубові вени й нижня порожниста вена; зазвичай з клінічними проявами, створює високу загрозу масивної ТЕЛА, іноді з огляду на потребу в особливій тактиці дій вирізняють ілеофеморальну форму, при якій підколінна вена не є ураженою;

3) больова флегмазія — гостра форма венозного тромбозу більшості вен, по яких кров відтікає від кінцівки, з больовим синдромом і масивним набряком: а) біла больова флегмазія — масивний набряк, спазм артеріол шкіри й порушення капілярного кровотоку; б) синя больова флегмазія — найтяжча форма, з високим ризиком втрати кінцівки або смерті; оклюзія практично всіх вен кінцівки призводить до значного підвищення венозного тиску, порушення притоку крові до переповненого русла, що призводить до гіпоксії тканин. При тромбозі часто немає симптомів або вони незначно виражені; може спостерігатись: біль у гомілці при ходьбі; набряк гомілки або всієї кінцівки (слід порівняти окружність кінцівок (при однобічному тромбозі різниця ≥ 2 см)); у 70 % випадків набряк однієї нижньої кінцівки є результатом тромбозу глибоких вен, а двобічний набряк — тромбозу нижньої порожнистої вени; інші захворювання, які не пов’язані з тромбозом; підвищена пальпаторна чутливість або болючість при стисканні, іноді біль у кінцівці у стані спокою; симптом Хоманса (біль у гомілці при пасивному тильному згинанні стопи); підвищення температури шкіри кінцівки; розширення поверхневих вен, що зберігається, незважаючи на підйом кінцівки під кутом 45°; субфебрилітет, іноді лихоманка (як результат запалення навколо вени, у якій є тромб); при білій больовій флегмазії шкіра кінцівки має біле забарвлення; при синій больовій флегмазії спостерігаються масивний набряк і сильний біль у спокої, кінцівка (як правило, стопа) набуває ціанотичного відтінку, а в подальшому, при розвитку некрозу, — чорного кольору. При тромбозі глибоких вен верхніх кінцівок домінують набряк кінцівки і біль, як правило, вражаються пахвова й підключична вени.

При тромбозі глибоких вен реєструються такі ускладнення: повний спонтанний тромболізис (рідко), тромби можуть ставати емболами, потрапляти в легеневий кровообіг і спричиняти ТЕЛА з можливістю розвитку раптової зупинки кровообігу (навіть може бути першим симптомом тромбоемоблії), може бути довготривала тромбоемболія під маскою запалення легень чи бронхіальної астми; дуже рідко — інсульт або периферична емболія; віддалені ускладнення — посттромбофлебітичний синдром і легенева гіпертензія. Для діагностики тромбозу вен використовують оцінку Wells: злоякісна пухлина, лікована або діагностована впродовж останніх 6 міс. (1 бал); параліч, парез або нещодавня іммобілізація нижньої кінцівки й гіпсова пов’язка (1 бал); нещодавня іммобілізація в ліжку впродовж > 3 днів або велика операція впродовж останніх 4 тижнів (1 бал); локальний біль по ходу глибоких вен нижньої кінцівки (1 бал); набряк усієї нижньої кінцівки (1 бал); візуалізуються колатеральні поверхневі вени (не варикозно розширені) (1 бал); альтернативний діагноз, який однаково або більшою мірою ймовірний, ніж тромбоз (–2 бала) (результат: при ≤ 0 — низька клінічна ймовірність; 1–2 — проміжна; ≥ 3 — висока).

На фоні бешихи тромбоемболія розвивається в 0,68–2,72 % хворих [15]. Гостра ТЕЛА є поширеною причиною гострого болю в грудній клітці у хворих, які перебувають у відділенні невідкладної допомоги (1–2 на 1000 хворих). Ризик ТЕЛА збільшується у хворих із тромбофілією. Клінічні прояви ТЕЛА можуть бути різноманітними: від незначно виражених (у 2/3 хворих) до розвитку раптової смерті. Серед загальних проявів — біль у грудній клітці, тахікардія, гіпотонія, задишка, кашель, кровохаркання. При масивній тромбоемболії розвивається гіпотензія, шок, зупинка серця. Реєструються зміни на електрокардіограмі (ЕКГ). При підозрі на розвиток ТЕЛА використовують шкалу Wells: злоякісна пухлина, лікована або діагностована впродовж останніх 6 міс. (1 бал); хемоптизис (1 бала); наявність в анамнезі легеневої емболії або тромбозу глибоких вен (1,5 бала); тахікардія (> 100) (1,5 бала); іммобілізація (≥ 3 дні) або нещодавня операція (протягом 4 тижнів) (1,5 бала); більше за все саме діагноз ТЕЛА пояснює стан хворого, інших пояснень не існує (3 бали); є клінічні ознаки й симптоми тромбозу глибоких вен (3 бали). При сумі 0–1 бал — низький ризик розвитку ТЕЛА, 2–6 балів — помірний, > 6 — високий.

Для діагностики тромбозу використовують визначення рівня D-димеру. При негативному результаті D-димеру (< 500 мкг/л) у хворих із низьким ризиком можна виключити розвиток ТЕЛА. У осіб > 50 років рівень димеру в крові розраховується за формулою: вік ´
´ 10 мкг/л. В осіб похилого віку, хворих із сепсисом, вагітних, з інфарктом міокарда, нещодавньої операцією, злоякісним новоутворенням слід обережно ставитись до отриманих позитивних результатів, тому що вони можуть бути хибнопозитивними. В осіб похилого віку нормальні показники D-димеру свідчать проти тромбозу вен. Для виявлення тромбозу також використовують результати компресійної ультрасонографії (КУСГ), комп’ютерної томографічної (КТ) ангіо–графії, загального аналізу крові, розрахункову швидкість клубочкової фільтрації і дані про групу крові. Рекомендується (https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.33.1.) для діагностики тромбозу вен в амбулаторних хворих: при низькій або проміжній клінічній ймовірності — визначити D-димер, при позитивному результаті провести КУСГ (при негативному результаті слід повторити її через 5–7 днів); при високій клінічній ймовірності тромбозу або у випадку, коли є проміжна його ймовірність, але немає можливості визначити рівень D-димеру (при чутливості тесту ≈ 85 %), проводять КУСГ, у випадку негативного результату слід повторити її через 5–7 днів; у стаціонарних хворих з урахуванням низької специфічності й прогностичної цінності позитивного результату D-димеру (підвищений рівень при багатьох клінічних станах у госпіталізованих хворих (при великій травмі, операції, злоякісній пухлині, активному запальному процесі)), зниженої чутливості на фоні вживання антикоагулянтів при проведенні дослідження через декілька днів після появи клінічних симптомів слід провести КУСГ. При високій ймовірності тромбозу, негативному результаті КУСГ слід –повторити дослідження через 5–7 днів. При нижчій ймовірності тромбозу слід дослідити рівень D-димеру, при позитивному результаті слід провести повторну КУСГ.

Також при підозрі на розвиток ТЕЛА використовують рентгенографію органів грудної клітки, багатодетекторну комп’ютерну томографію, легеневу ангіографію, КТ ангіографію, магнітно-резонансну томографічну (МРТ) легеневу ангіографію, ультразвукове дослідження вен, ехокардіографію (ЕхоКГ), катетерну ангіографію. Рентгенографію виконують для виключення інших причин гострого болю в грудях (пневмонії, набряку легень, пневмотораксу). Реєструються позитивні ознаки: збільшена легенева артерія (ознака Флейшнера) є вторинною ознакою для легеневої гіпертензії, розтягування судини легеневим емболом; ознака Westermark (ознака звуження просвіту бронха: при форсованому вдиху середостіння зміщується в бік ураження, при видиху — в здоровий бік; ознака тромбоемболії гілок легеневої артерії: одностороннє підвищення прозорості частини легеневого поля, обумовлене зменшенням кровонаповнення судин відповідної частини легені). При легеневому інфаркті може бути периферична клиноподібна непрозорість — горб Хемптона (чутливість — 22 %, специфічність — 82 %), плевральний випіт (чутливість — 36 %, специфічність — 70 %), підвищення діафрагми (чутливість — 20 %, специфічність — 85 %), зміни судин (чутливість — 10 %, специфічність — 87 %). Використовують оцінку вентиляції й перфузії. Сцинтиграфію легень переважно використовують за наявності у хворих ниркової недостатності, алергії на конт–растні препарати, у молодих жінок (у тому числі вагітних), осіб із надлишковою масою тіла (яким неможливо виконати комп’ютерну томографію). Дані сцинтиграфії оцінюються разом із повторною рентгенографією протягом 12–24 годин. За наявності клиноподібного дефекту в частковому, сегментарному або субсегментарному сегменті легень підозрюється на ТЕЛА, але ці зміни можуть спостерігатись також при вроджених судинних аномаліях, васкулітах, венооклюзійних захворюваннях, раку, лімфаденопатії середостіння.

На сьогодні широко застосовуються шкала PIOPED IIІ і критерії PISAPED. Діагноз гострої легеневої емболії (ГЛЕ) буде базуватися на результатах будь-якого з таких досліджень (PIOPED IIІ):

1) позитивний результат контрастної посиленої спіральної КТ-ангіограми, що показує ГЛЕ в основній або частковій легеневій артеріях, незалежно від клінічної картини;

2) позитивний результат посиленої контрастом спіральної КТ ангіограми або венозної фази із дослідженням вен нижніх кінцівок (КТ-венограма) у пацієнта з високою або проміжною клінічною ймовірністю за критеріями Wells; якщо венограма КТ позитивна, вона буде орієнтиром для діагностики ГЛЕ;

3) вентиляційно-перфузійне (VQ) ска–нування легень у пацієнта без поперед–ньої ГЛЕ з високою або середньою ймовірністю ГЛЕ за клінічними ознаками за критеріями Wells;

4) позитивні результати венозного ультразвукового дослідження у хворого без попереднього тромбозу глибоких вен на тому ж місці в пацієнта з недіагностичними результатами VQ сканування і високою або проміжною клінічною ймовірністю за критерієм Wells. Це орієнтир для діагностики ГЛЕ;

5) позитивні результати звичайної цифрової легеневої ангіограми.

Діагноз ГЛЕ буде виключений на підставі будь-яких критеріїв із числа наведених нижче:

1) нормальний рівень D-димеру, визначений за допомогою кількісного швидкого методу ELISA (D-димер < 500 нг/мл), у хворого з низькою або середньою ймовірністю захворювання за клінічними ознаками за критеріями Wells;

2) негативні результати посиленої спіральної КТ ангіограми з контрастуванням у хворого з низькою ймовірністю захворювання за клінічними ознаками за критеріями Wells;

3) негативні результати КТ-ангіограми й венозної фази у хворого з низькою або проміжною клінічною ймовірністю захворювання за критеріями Wells;

4) нормальні результати VQ сканування легень;

5) низька ймовірність за даними VQ сканування легень, низька клінічна ймовірність за критеріями Wells, негативні результати ультразвукового дослідження вен; негативні результати звичайної цифрової легеневої ангіограми.

За допомогою МРТ-ангіографії можна визначити такі зміни при ТЕЛА: дефекти заповнення, повну відсутність покращання судин, розширення основної легеневої артерії, зміни калібру з постстенотичною дилатацією. За результатами PIOPED III МРТ-ангіографія має чутливість 78 %, специфічність — 99 %. Чутливість зменшується при дрібній емболії (чутливість 79 % — при емболії основних або лобарних артерій, 50 % —сегментарних артерій, 0 % — субсегментарних артерій). Даний метод використовують тільки за наявності протипоказань до проведення стандартних досліджень і тільки у високоспеціалізованих закладах.

До ознак ТЕЛА належать такі зміни на ЕКГ (ці ознаки не є гостроспецифічними для ТЕЛА, вони реєструються при захворюваннях, що супроводжуються гострим гемодинамічним перенавантаженням правого шлуночка): синусова тахікардія і/або інші порушення ритму (фібриляція/тріпотіння передсердь, екстрасистолія); поява блокади правої ніжки пучка Гіса; зміни зубця Р за типом P-pulmonale; поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V₁-V₃; підйом (елевація) сегмента ST у відведеннях III, aVF, V₁-V₃; зміщення перехідної зони вліво до відведень V₅-V₆; синдром Мак-Джина — Уайта, що спостерігається в 60–70 % випадків і включає так звану тріаду S_І-Q_ІІІ-T_ІІІ (негативний зубець): появу зубця Q у III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I стандартному відведенні й інверсією зубця T у III стандартному відведенні. У той же час у 20–25 % хворих із ТЕЛА змін на ЕКГ може не бути. Водночас характерна швидка динаміка ЕКГ.

Для діагностики використовують ЕхоКГ. Цей метод необхідний для виключення інших захворювань, які мають картину, схожу на ТЕЛА. За даними В.З. Нетяженка зі співавторами (2013), до основних ЕхоКГ-критеріїв ТЕЛА найчастіше зараховують ознаки перевантаження правого шлуночка, симптоми Мак-Коннела та «60/60» (ці симптоми вважають більш специфічними для ТЕЛА). Про перевантаження правого шлуночка свідчать наявність двох із таких ознак: розширення правого шлуночка (> 30 мм у парастернальній позиції або відношення розмірів правого шлуночка до лівого > 1); наявність тромбів у правих відділах серця; систолічне сплощення міжшлуночкової перегородки з парадоксальним її рухом; легенева гіпертензія (час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії < 90 мс або градієнт трикуспідальної недостатності > 30 мм рт.ст. за відсутності гіпертрофії правого шлуночка); відсутність/зменшення інспіраторного спадання нижньої порожнистої вени. Відсутність ознак перевантаження правого шлуночка у хворих у стані шоку або при вираженій артеріальній гіпотензії практично виключає ТЕЛА як причину нестабільної гемодинаміки. Про ознаку «60/60» говорять, коли час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії становить < 60 мс при градієнті регургітації на тристулковому клапані ≤ 60 мм рт.ст. Симптом Мак-Коннела включає нормокінез і/або гіперкінез верхівкового сегмента вільної стінки правого шлуночка за наявності гіпо-/акінезії інших його відділів. Але слід пам’ятати, що гіпо-/акінезія стінки правого шлуночка може виникнути внаслідок його інфаркту. Для уникнення хибної діагностики ТЕЛА особливу увагу в цих випадках слід звертати на ознаки перевантаження правого шлуночка тиском [16].

Звичайна легенева ангіографія використовується тільки тоді, коли планується відповідне ендоваскулярне лікування. За допомогою даного методу досліджують можливість оклюзії з різким відривом, дефектами заповнення, повільним потоком, регіональною гіпоперфузією. При діагностиці ТЕЛА враховують клінічні прояви, оцінку тромбозу глибоких вен Wells, лабораторне обстеження, дані інструментальних досліджень. У хворих, у яких ТЕЛА малоймовірна, проводять D-димерне тестування. Якщо показники в нормі, то виключають ТЕЛА. У хворих із значною ймовірністю ТЕЛА на основі клінічних проявів проводяться різно–манітні дослідження без визначення рівня D-димеру. У хворих із позитивним результатом визначення D-димеру, великою ймовірністю ТЕЛА за клінічними проявами зміни на рентгенограмі грудної клітки збільшують ймовірність ТЕЛА [17].

На фоні бешихи в 14 % хворих розвинулась гостра ниркова недостатність, у 1,5 % пацієнтів виникла потреба в інтенсивній терапії, летальний кінець –настав у 4 %, бактеріємія мала місце в 3,5 % (S.aureus, b-гемолітичний стрептокок) [11].

З урахуванням того, що цукровий діабет є несприятливим фактором розвитку й перебігу бешихи, а також розвитку різноманітних ускладнень, які будуть ускладнювати діагностику й лікування захворювання, далі наведені можливі ускладнення при цукровому діабеті, з якими доводиться проводити диференціальну діагностику бешихи. Серйозним пізнім ускладненням цукрового діабету є розвиток діабетичної стопи (30–45 % хворих, тяжкі ускладнення — у 10–13 %), що є основною причиною гнійно-некротичних ускладнень та ампутації нижніх кінцівок [18]. Частіше синдром діабетичної стопи розвивався в осіб старших вікових груп (41–50 років — у 5,6 %, 51–60 років — у 22,4 %, понад 60 років — у 67,9 %). Частіше цукровий діабет поєднувався з атеросклерозом (у 31,7 % хворих реєструвались оклюзійні ураження артерій нижніх кінцівок). Гнійно-некротичні ускладнення при синдромі діабетичної стопи розвивались у 77,9 % хворих. При цьому синдромі розвивались такі ускладнення: гангрена стопи — у 38,9 %, гангрена пальців — у 7,5 %, флегмона стопи — у 13,3 %, остеомієліт — у 10,6 %, абсцес стопи — у 1,8 %, трофічна виразка — у 2,2 %, гнійна рана — у 2,2 % [19]. При діабетичній стопі на фоні цукрового діабету ІІ типу трофічні виразки розвиваються у 15,2 %, некроз пальців — у 13 %, гангрена — у 45,7 %, некротична бешиха — у 4,34 %, флегмона або інфіковані рани — по 8,7 %, остеомієліт і пандактиліт — по 2,1 % [20].

Також і інші автори відмічають, що приблизно в третини людей із діабетом протягом життя розвивається діабетична виразка стопи і більше ніж у 50 % виразки стають інфікованими. Проведене в 2011 році дослідження поширеності й способу лікування діабетичної стопи в Кореї виявило її у 2,9 % із числа 3763,445 пацієнтів із діабетом, старших від 19 років; 96,4 % пацієнтів із цим синдромом отримували тільки місцеву допомогу при пораненні, 2,6 % отримували реваскуляризацію нижніх кінцівок, а в 1,2 % виконували велику ампутацію. Різні типи мікроорганізмів колонізуються й розмножуються на ранах діабетичної стопи, що є точкою входу, викликаючи пошкодження тканин і призводячи до запальної реакції. Ці інфекції можуть поширюватися разом із глибокими тканинами й викликати –остеомієліт, поєднана пато–логія може призвести до ішемії, некрозу. За Ki Tae Kwon, David G. Armstrong (2018) наводимо класифікацію інфекції діабетичної стопи [21] (табл. 3).

У періоді реконвалесценції у хворих на бешиху відбувається нормалізація температури, зникнення інтоксикаційного синдрому відбувається раніше, ніж місцевих змін, що можуть зберігатись до 8 діб, при геморагічних формах — до 12–18 діб і більше, декілька тижнів або місяців зберігаються пастозність, пігментація шкіри (може залишатись до кінця життя), застійна гіперемія, щільні сухі кірки, набряковий синдром. Про можливість розвитку раннього рецидиву можуть свідчити: збільшення лімфатичних вузлів, що не минає, інфільтрація шкіри, субфебрильна температура, лімфостаз.

При проведенні діагностики після виділення рідкісного b-гемолітичного стрептококу з крові хворих і з вогнища запалення виконання звичайних бактеріологічних досліджень є недоцільним (бактеріологічні посіви крові позитивні в ≤ 5 % випадків, а з аспіратів зі шкіри — від ≤ 5 до 40 %; концентрація бактерій низька). Тому при обстеженні хворих із бешихою посів крові й аспірату зі шкіри, біопсія, мазки, як правило, не проводяться. Ці обстеження пропонуються хворим зі злоякісними новоутвореннями при хіміотерапії, нейтропенії, тяжкому клітинному імунодефіциті, укусах тварин [22].

Можуть проводитись серологічні й імуногістохімічні дослідження. Інколи джерелом збудника можуть бути анальний канал, вагіна (особливо для стрептококів групи В) в осіб із попереднім гінекологічним раком, які отримували хірургічне лікування й променеву терапію. Певне діагностичне значення мають підвищені титри антистрептолізину О та інших протистрептококових антитіл, виявлення бактеріальних і L-форм стрептокока в крові хворих важливе при прогнозуванні рецидивів у реконвалесцентів. Використовується також полімеразна ланцюгова реакція. При діагностиці враховують наявність нейтрофільного лейкоцитозу, анеозинофілії, збільшення швидкості осідання еритроцитів. При рецидивуючій формі можливий нормоцитоз, незначна лейкопенія, нейтрофільоз із паличкоядерним зсувом. При тяжкому перебігу, гнійних ускладненнях можливе виявлення гіперлейкоцитозу, іноді з розвитком лейкемоїдної реакції, токсичної зернистості нейтрофілів. Для хворих із геморагічною формою типовими є виражені порушення гемостазу й фібринолізу (підвищення рівня фібриногену, продуктів деградації фібриногену/фібрину, розчинних комплексів мономерного фібрину, збільшення або зниження кількості плазміногену, плазміну, антитромбіну III, підвищення рівня IV фактора тромбоцитів, зменшення їх кількості). Активність різних компонентів гемостазу й фібринолізу в окремих хворих істотно варіює. У сечі можуть підвищуватись білок (лихоманкова альбумінурія), поодинокі еритроцити, інколи гіалінові або зернисті циліндри. Інколи з бул, ерозій роблять бактеріологічні посіви на цукровий бульйон або кров’яний агар. Навіть при типових ознаках бешихи не завжди можна виділити збудник. При підозрі на сепсис роблять посіви крові. Є комерційні тест-системи для виявлення стрептококових полісахаридних антигенів. Може використовуватись реакція коаглютинації, латексаглютинації.

☼ Діагностичними критеріями для диференціальної діагностики бешихи в типових випадках є:

► гострий початок хвороби з вираженими симптомами інтоксикації, підвищенням температури тіла до 38–39 °С і вище;

► переважна локалізація місцевого запального процесу на нижніх кінцівках і обличчі;

► поява в найближчі години характерних змін у зоні ураження (набряку, гіперемії, які чітко окреслені на тлі здорової шкіри, з більш вираженим болем на периферії запалення) з можливим місцевим геморагічним синдромом;

► розвиток регіонарного лімфаденіту;

► відсутність вираженого болю у вогнищі запалення в спокої й нейтрофільний лейкоцитоз.

Диференціальну діагностику проводять з еризипелоїдом, алергічним дерматитом, контактним дерматитом, екземою, піодермією, абсцесом, карбункулом, флегмоною, гематомою, яка загоїлась, тромбофлебітом (флебітом), тромбозом глибоких вен, оперізуючим лишаєм, простим герпесом, шкірною формою сибірки, вузлуватою еритемою, системним червоним вовчаком.

В осіб із послабленим імунітетом, у тому числі на фоні ВІЛ-інфекції, при диференціальній діагностиці слід виключати шкірну реакцію на в/м введення лікарського препарату, інфільтрацію шкіри на фоні злоякісного новоутворення, хіміотерапії, радіаційно-індуковану реакцію, синдром Світа, мультиформну еритему, лейкоцитопластичний васкуліт, хворобу «трансплантат проти хазяїна» серед реципієнтів алогенних трансплантатів, а також інфекції шкіри бактеріальної, грибкової, вірусної й паразитарної етіології. Мікроорганізми розрізняються залежно від основних імунних дефектів (нейтропенії, клітинного імунодефіциту, ятрогенів, що пов’язані з використанням внутрішньосудинних катетерів). Багато мікроорганізмів належать до умовно-пато–генних і в здорових осіб не викликають захворювання. При цих станах вони викликають опортуністичні захворювання (Aspergillus fumigatus). При збудниках S.pyogenes, S.аureus слід враховувати можливість нетипових змін шкіри. У цієї категорії хворих слід ретельно вивчати епідеміологічний анамнез, виключати можливість впливу сирих морепродуктів, домашніх тварин, подорожей (інфікування V.vulnificus, B.henselae, шкірний лейш–маніоз) [22].

Відомо, що бешиху викликає b-гемолітичний стрептокок. У той же час є дані й щодо впливу на розвиток захворювання інших збудників. За даними раніше проведених досліджень виявлено, що в підпахвинних ділянках, підколінних ямках виділялись схожі мікробні асоціації. У місцях, де є багато сальних залоз (чоло, ретроаурикулярна складка, спина), домінують Propionibacterium. У місцях, де є вологі ділянки (підпахвинні), домінують Staphylococcus і Corynebacterium. У місцях, де шкіра суха (передпліччя, нога), переважають грамнегативні збудники, наявність яких раніше вважалась результатом забруднення із шлунково-кишкового тракту [23].

У більшості випадків бешихи етіологічний збудник не виявляється. За даними літератури, збудники виділяються в 15–30 % хворих. У них приблизно в 3/4 випадків збудниками є Streptococcus pyogenes та інші стрептококи, а також Staphylococcus aureus. Значно більше виділяються стрептококи. S.aureus виділяється з частотою 37,3 %. Із крові збудник виділявся в 18,3 % хворих. У більшості (78 %) хворих виявляють один збудник. У той же час лікування може бути тяжким за наявності S.aureus (MRSA). Частота MRSA збільшується. У дослідженні на Гаваях встановлено, що в 62 % ізолятів з абсцесів, виразок шкіри виділявся MRSA. При обстеженні збудників при інфекціях шкіри, м’яких тканин у дорослих в Іспанії S.aureus був виділений у 35,1 % хворих, MRSA — у 12,9 %. У деяких дослідженнях частота MRSA становила 22 % [6].

S.aureus ймовірний за наявності відкритих ран, проникаючої рани, місць уколів наркотичних препаратів. Інші збудники можуть бути причиною запалення при укусах тварин, травмах, отриманих у морській або річковій воді, при нейтропенії, тяжкому клітинному імунодефіциті.

За даними Tsi Njim та співавторів, 97 % виділеної флори з ран були мономікробними або з наявністю стрептококів або стафілококів. З посиланням на інших –дослідників автори відмічають, що основними збудниками також були b-гемолітичні стрептококи групи А (82 %) і стафілококи (15 %). У той же час, за їхніми даними, грамнегативні збудники не були виявлені [7].

При вивченні флори, що спостерігається в ранах при синдромі діабетичної стопи, які є вхідними воротами бешихи, встановлено, що переважно виділялись стрептококи — у 50,82 % випадків, стафілококи — в 9,15 % [12]. Із ран частіше виділялись грампозитивна флора (St.aureus — 56 %, St.haemolyticus — 6,9 %, St.epidermidis — 2,6 %, St.warneri — 1,7 %) і грамнегативна (Pr.vulgaris — 2,6 %, Ps.aeruginosa — 2,6 %, Ent.agglomerans — 1,7 %). У 25,9 % хворих була змішана флора [18]. Встановлено, що патогенами, які переважають у ранах діабетичної стопи, є аеробні грампозитивні коки, особливо S.aureus і Streptococcus, переважно у вигляді мономікробної інфекції. У глибоких або хронічних ранах, як правило, виявлялись полімікробні асоціації: різні типи аеро–бів, S.aureus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Pseudo–monas. У дослідженнях, які були проведені в Індії, Пакистані, з ран переважно виділялись полімікробні інфекції, які були викликані мультирезистентними аеробними грамнегативними збудниками. У цих країнах, на відміну від країн Західної Європи, S.aureus був менш поширений. А P.aeruginosa частіше виявляється в країнах із теплим кліматом і країнах, що розвиваються, особливо в Азії й Африці. У Кореї грампозитивні аероби (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) реєструвались частіше, ніж грамнегативні аероби (Enterobacteriaceae, Pseudomonas). S.aureus був найбільш поширеним збудником (від 26,2 до 46,3 %). Anaerobes переважають у ранах діабетичної стопи, які є більш глибокими, хронічними й пов’язані з ішемією, некрозом, гангреною [21].

У дослідженнях за період 2007–2013 рр. з інфікованих ран діабетичної стопи найбільш часто виділялись Staphylococcus aureus (у тому числі стійкі до метициліну), Streptococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Enterobacteriaceae. Полімікробна інфекція виділялась у 42 % випадків, у 36 % переважала грамнегативна флора, у 5 % відзначене змішане зростання обов’язкових анаеробних збудників [24].

При обстеженні на збудники з ран при діабетичній стопі в Кореї в більшості випадках виділялись: грампозитивні аероби (у 57,6–80,6 % хворих), з яких найбільше було MSSA (7,5–31 % хворих), MRSA (8,8–29,4 %), а також грамнегативні аеро–би (у 31,3–63,6 % хворих), серед яких частіше зустрічався Enterobacteriaceae (у 13,7–38,8 %), також рідко виділялись грибки, анаероби [21].

У більшості збудників, які були виділені з ран діабетичної стопи, визначалась множинна резистентність до антибактеріальних препаратів (Lipsky et al., 2012; Banu et al., 2015; Santos et al., 2016), особливо в S.aureus, P.aeruginosa (Центри з контролю й профілактики захворювань, 2013 р.; Всесвітня організація охорони здоров’я, 2017 р.).

Встановлено, що антибіотикорезистентності сприяли біоплівки (Hoffman et al., 2005; Dowd et al., 2008; Dickschat, 2010; Kalan et al., 2016; Santos et al., 2016; Strugeon et al., 2016). Водночас деякі анти–біотики самі можуть сприяти створенню біоплівки [25].

В інших дослідженнях при обстеженні 2963 хворих із різноманітними хронічними ранами (при діабетичній стопі, з венозною недостатністю, інфікованими хірургічними ранами, що важко піддаються лікуванню) виявлено значну поширеність біоплівок Staphylococcus, Pseudomonas та Аnaerobes (Wolcott et al., 2016) [25].

Численні дослідження збудників у біоплівках у ранах при діабетичній стопі вказують переважно на S.aureus, різноманітні анаероби, Pseudomonas aeruginosa (Grice and Segre, 2012; Wolcott et al., 2016).

Лікування хворих із бешихою проводиться амбулаторно в осіб, які не мають сепсису або підозри на нього, зміненого психічного статусу, гемодинамічної нестабільності. Лікування в стаціонарі проводиться: коли є підозра на більш глибоку або некротизуючу інфекцію, що погано піддаються амбулаторному лікуванню; за наявності імунодефіциту; коли спостерігається тяжкий перебіг бешихи з різко вираженою інтоксикацією або поширеним ураженням шкіри (особливо при бульозно-геморагічній формі); при частих рецидивах незалежно від ступеня інтоксикації й характеру місцевого процесу; за наявності тяжких загальних супутніх захворювань; у похилому або дитячому віці. Хворим пропонується постільний режим з підвищеним положенням ураженої ділянки.

У лікуванні основним є застосування ефективних антибактеріальних препаратів. Без лікування бешиха минає через 3–4 тижні, але антибактеріальне лікування прискорює загоєння й може зменшити системні ускладнення. Як правило, при ефективному лікуванні покращання стану відмічається через 24–48 год (у тяжких випадках — через 72 год) після початку антибактеріальної терапії. Тривалість лікування, як правило, при неускладненому перебігу становить 5–7 діб, у деяких випадках — до 14 і більше діб при імуносупресії, у тяжких випадках.

При призначенні антибактеріальної терапії враховують форму захворювання, кратність (первинна, повторна, рецидивуюча, часто рецидивуюча бешиха), ступінь інтоксикації, характер місцевих уражень, наявність ускладнень і наслідків.

Пероральні антибіотики вузького спектра можуть застосовуватися при легких формах, а ін’єкційні антибіотики широкого спектра дії — при більш тяжких формах захворювання.

Як вказують Julio Collazos зі співавторами (2018), 39,1 % хворих перед надходженням на стаціонарне лікування вже приймали антибіотики. Після надходження на лікування в більшості випадків призначався один антибіотик (у 62,9 %), 42,7 % осіб отримували амоксицилін/клавуланат, 30,4 % хворих у середньому через 3,49 доби проводили корегування терапії (31,0 % — після отримання результатів бактеріального обстеження, 29,9 % — у зв’язку з відсутністю ефекту від лікування). Близько половини отримували внутрішньовенні антибіотики 6,14 доби. Анти–біотикотерапія після виписки продовжувалась у подальшому у 85,1 % хворих, які отримували переважно один антибіотик (80,8 %). Антибіотикотерапія тривала в середньому 13,3 доби. Добра відповідь на лікування була в осіб із нехірургічними травмами [6].

☼ При лікуванні бешихи застосовують переважно препарати пеніцилінового ряду, макроліди. Пацієнтів із легкою інфекцією можна лікувати пероральними антибіотиками. Лікування парентеральними антибіотиками виправдане за таких обставин:

► системні ознаки інтоксикації (лихоманка > 38 °C, гіпотензія або тривала тахікардія);

► швидке прогресування еритеми;

► прогресування клінічних проявів після 48 годин терапії антибіотиками;

► неможливість переносити пероральну терапію;

► близькість запального вогнища до постійного медичного пристрою (до протезу суглоба або судинного трансплан–тата).

При призначенні парентеральної анти–бактеріальної терапії враховують також супутні захворювання (наявність імунодефіцитного стану (нейтропенія, недавня трансплантація органа, ВІЛ-інфекція, дефіцит В-клітин або Т-клітин, застосування імуносупресивних препаратів)).

У хворих із легким перебігом — перорально пеніцилін, амоксицилін, при алергії на препарати пеніцилінової групи — цефалексин, кліндаміцин, триметоприм-сульфаметоксазол або лінезолід. Макроліди можуть бути неефективні в районах із великою резистентністю. Бензилпеніцилін G — препарат вибору в/в (2–4 млн ОД кожні 4–6 год) або в/м (прокаїн пеніцилін 1,5–3,0 млн ОД один раз на добу). При легких формах — перорально (пеніцилін V 1–1,5 млн ОД 3–4 рази на добу). При позитивній динаміці при більш тяжких формах (зменшенні запалення, лихоманці) переходять на пероральні антибіотики (пеніцилін V 1–1,5 млн ОД 3–4 рази на добу). При алергії на пеніцилін можливе лікування за допомогою цефалоспоринів (цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу в/в, потім цефалексин 500 мг 3–4 рази на добу перорально) або кліндаміцин (спочатку 600 мг 4 рази на добу в/в 3–5 діб, потім по 300 мг 4 рази на добу). Лікування первинної бешихи триває 2–3 тижні [26].

Також і за іншими даними пеніцилін (500 мг на добу) або амоксицилін (500 мг 3 рази на добу) пропонують застосовувати протягом 7–10 діб для лікування бешихи середньої тяжкості. Цефалоспорини, кліндаміцин або фторхінолони застосовують у тих, хто не переносить пеніцилін. У деяких випадках призначають ванкоміцин, тейкопланін, даптоміцин [22, 26].

Якщо лікування пеніциліном при рецидиві не ефективне або одразу при захворюванні на шкірі є виразки, слід виключати ймовірність стафілококової етіології. За наявності факторів ризику — метицилінрезистентних S.aureus або Pseudomonas — слід розглядати –можливість застосування емпіричних анти–біотиків для впливу на кожен патоген [21].

При підозрі на наявність стафілококової інфекції призначають в/в клоксацилін, цефалоспорин, кліндаміцин протягом 3–7 діб з наступним призначенням пероральних препаратів. Термін лікування рецидиву бешихи — 4–6 тижнів. Цей термін лікування застосовується також особам із локалізацією запалення в місцях із поганим кровообігом, порушеною циркуляцією лімфи, великим набряком (лімфостазом), коли виразки тривалий час не загоюються. Якщо рецидиви бешихи повторюються 3 рази протягом декількох років, може знадобитися тривала антибактеріальна терапія (від місяців до років). Може використовуватись бензатин пеніцилін (1,2–2,4 млн ОД в/м кожні 4 тижні, можливо й частіше) або пеніцилін V (1–2 млн ОД/добу per os). При алергії на пеніцилін, але за відсутності анафілаксії можна призначати цефалоспорини. При рецидивах також слід лікувати супутні захворювання, що є вхідними воротами інфекції (особливо треба звертати увагу на лікування уражених нігтів, міжпальцевих ділянок, а також тріщин), набряк м’яких тканин. Можна спочатку лікувати клоксациліном 2 г 4–6 рази на добу в/в, потім флуклоксациліном 500–750 мг 3–4 рази на добу перорально або спочатку цефуроксимом 1,5 г 3 рази на добу в/в, а потім цефалексином 500 мг 3–4 рази на добу перорально. При підозрі на сепсис додають в/в кліндаміцин. У носіїв MRSA лікування корегують [26].

Julio Collazos зі співавторами (2018) при лікуванні бешихи призначали перорально препарати пеніциліну і далі щомісячно — ін’єкції бензатинбензилпеніциліну, що було також ефективним проти рецидивів. Також призначали піперацилін-тазобактам (4,0 %) і цефазолін (3,6 %), найбільш поширеною комбінованою схемою був кліндаміцин разом з ципрофлоксацином або левофлоксацином (6,6 %). Недостатній ефект спостерігався в 14,2 % хворих.

Згідно з рекомендаціями 2014 р. Американського товариства з інфекційних захворювань лікування пероральним пеніциліном або еритроміцином або внутрішньом’язовим бензатиновим пеніциліном слід розглядати в пацієнтів із 3–4 епізодами целюліту на рік [6].

Встановлено, що при лікуванні неускладненої бешихи ефективність 5-денного курсу антимікробної терапії аналогічна ефективності 10-денного курсу (якщо клінічне покращання настало через 5 днів при лікуванні за допомогою пеніциліну, амоксициліну, амоксициліну-клавуланату, диклоксациліну, цефалексину, кліндаміцину). При ретроспективному дослідженні хворих на бешиху, що вимагала госпіталізації, середня тривалість лікування становила 2 тижні. Дві третини хворих отримали лікування антибіотиками широкого спектра дії, частота невдач становила 12 % [22]. У хворих із підозрою на стафілококову інфекцію пропонують: кліндаміцин по 150 мг 1 раз на добу, триметоприм-сульфаметоксазол по 1 табл. 2 рази на добу. Також при підозрі на MRSA перевага надається TMP-SMX, доксицикліну або міноцикліну. Кліндаміцин рідше призначається у зв’язку з більшим ризиком розвитку Clostridioides (раніше Clostridium) difficile. Оксазолідинони (лінезолид або тедизолід) і делафлоксацин є препаратами резерву проти MRSA.

В іншому дослідженні при лікуванні хворих із бешихою, викликаною MRSA, отриманий позитивний ефект лікування b-лактамами (цефазоліном, оксациліном). У цих випадках також призначали внутрішньовенні препарати (ванкоміцин, даптоміцин, лінезолід, телаванцин) або навіть пероральну терапію доксицикліном, кліндаміцином або SMX-TMP. Для впливу на стрептококи і MRSA призначали кліндаміцин у вигляді монотерапії, або комбінацію SMX-TMP, або комбінацію доксицикліну з b-лактамами (пеніцилін, цефалексин або амоксицилін). За відсутності абсцесу, виразкових уражень або гнійного дренажу пропонується монотерапія b-лактамами. Дані іншого дослідження показали, що при тяжкому перебігу із загрозою MRSA добрий ефект отримано при призначенні ванко–міцину + піперациліну-тазобактаму або іміпенему/меропенему.

При гнійних інфекціях, бешисі із системними проявами, тяжкому перебігу в осіб, які не отримували антибіотики раніше, у хворих з ослабленим імунітетом, глибоким ураженням шкіри, при розвитку гіпотензії, ознаках дисфункції органів показали добрий ефект тедизолід, далбаванцин. Ці препарати ефективні при MRSA, MSSA [22]. В осіб з імунодефіцитним станом емпіричну антимікробну терапію слід розпочати негайно.

У хворих із великим ризиком розвитку ендокардиту (з попереднім інфекційним ендокардитом, протезуванням клапанів серця, вродженими вадами серця, дисфункцією клапана в трансплантованому серці) перевага надається препаратам, що мають вплив на b-гемолітичні стрептококи. При оперативному втручанні в цих осіб антибіотики слід призначати за годину до оперативного втручання. У цих випадках можна призначати кліндаміцин або TMP-SMX. Для впливу на MRSA призначають ванкоміцин і даптоміцин.

Ефективними проти MRSA на сьогодні є цефалоспорини п’ятого покоління — цефтаролін, цефтобипрол. Утворення біоплівки є однією з найбільш важливих ознак S.aureus. Фактично біоплівки резистентні до антибіотиків у концентраціях, які в 10–1000 разів перевищують ті, що необхідні для знищення вільноживучих або планктонних збудників. Антибіотиками, здатними впливати на біоплівки в 50 % ізолятів, були цефтаролін і гентаміцин [27].

При проведенні лікування можливий недостатній ефект, що обумовлено неправильно встановленим діагнозом і/або обраною терапією, стійкістю збудника до лікарського препарату, розвитком резистентності вже під час лікування, вираженим імунодефіцитом [22].

При лікуванні рецидиву призначають цефалоспорини (I або II покоління) або лінкоміцин в/м 0,6 г 3 рази на добу, рифампіцин 0,25 г 3 рази на добу. Курс анти–бактеріальної терапії — 8–10 днів. При частих рецидивах бешихи доцільним є проведення двох курсів лікування. Послідовно призначають антибіотики, що діють на різні форми стрептококів, у тому числі на L-форми. Перший курс анти–біотикотерапії здійснюється цефало–споринами (7–8 днів), після 5–7-денної перерви проводиться другий курс лікування лінкоміцином (6–7 днів). При повторній бешисі показана імунокоригуюча терапія [10].

При частих рецидивах проводять повторні курси антибактеріальної терапії з інтервалом 7–10 діб із застосуванням препаратів, які раніше не призначали. З метою профілактики рецидивів також пропонується проведення біцилінопрофілактики [26].

При лікуванні хворих із рецидивуючою бешихою звертають увагу на наявність набряку, ожиріння, екземи, венозної недостатності, тріщин на стопах, мацерації між пальцями.

Наявність набряку/лімфедеми й венозної недостатності була значною мірою пов’язана з недостатньою ефективністю лікування бешихи. Судинний компонент, а не сам набряк був більше відповідальним за найгіршу реакцію на лікування. Іншим фактором, незалежно пов’язаним із поганим результатом лікування бешихи в багатовимірному аналізі, була імуносупресія. Також на недостатній ефект лікування впливали: невідповідний вибір і дозування антимікробних препаратів, попереднє лікування антибіотиками й ожиріння тяжкого ступеня. В іншому ретроспективному дослідженні також встановлено, що ожиріння й серцева недостатність пов’язані з невдачею лікування. У той же час Julio Collazos зі співавторами (2018) не змогли підтвердити такі асоціації [6].

Щомісячні в/м ін’єкції 1,2 млн ОД бензатинового пеніциліну ефективні у групі хворих без факторів, що сприяють розвитку рецидиву. При рецидивуючій бешисі, пов’язаній із лімфедемою рук, викликаною раком молочної залози, ін’єкції по 2,4 млн ОД в/м бензатинового пеніциліну кожні 2 тижні впливають на зменшення відсотка розвитку рецидивів. Прийом феноксиметилпеніциліну по 250 мг два рази на добу протягом 12 місяців сприяє збільшенню періоду до розвитку рецидиву, зменшує частоту рецидивів з 37 до 22 %.

Профілактичне призначення антибіотиків, перорального пеніциліну або еритроміцину протягом 4–52 тижнів або внутрішньом’язового бензатину пеніциліну кожні 2–4 тижні, слід розглядати в пацієнтів із 3–4 епізодами бешихи на рік. Цієї тактики варто дотримуватись, поки зберігаються несприятливі фактори [22].

Крім антибактеріальної терапії хворим при вираженій інфільтрації шкіри у вогнищі запалення показані нестероїдні протизапальні препарати, і можна розглядати питання щодо призначення системних кортикостероїдів (преднізолон по 40 мг на добу протягом 7 днів). Можливість їх призначення розглядається в недіабетичних дорослих пацієнтів із бешихою легкого й середньотяжкого перебігу. Поєднання антимікробної терапії з нестероїдними протизапальними препаратами (ібупрофен 400 мг 4 рази на день протягом 5 днів) або системними кортикостероїдами значно прискорює клінічне покращання порівняно з однією тільки антимікробною терапією. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні лікування дорослих пацієнтів із бешихою, які не страждали від діабету, показало, що 8-денний курс пероральних кортикостероїдів у поєднанні з антимікробною терапією привів до значно швидшого клінічного одужання, ніж тільки одна антимікробна терапія.

При середньотяжкому й тяжкому перебігу призначається парентеральна дезінтоксикаційна терапія. Призначаються серцево-судинні, сечогінні, жарознижуючі засоби. Патогенетична терапія місцевого геморагічного синдрому ефективна при раніше розпочатому (у перші 3–4 дні) лікуванні. При геморагічному синдромі проводиться лікування залежно від фази (гіперкоагуляція, фібриноліз).

Висновки

Бешиха може мати різноманітні клінічні прояви, особливо в осіб з імунодефіцитом; в осіб із групи ризику, хворих на бешиху (із аліментарно-конституційним ожирінням, цукровим діабетом), на фоні хвороби існує можливість розвитку тяжких ускладнень; при призначенні –лікування слід враховувати низку факторів, що впливають на спектр етіо–логічних збудників і відповідь на лікування. Слід пам’ятати й про рідкісні ускладнення, алгоритми їх діагностики й лікування.

Список літератури

знаходиться в редакції