Газета «Новости медицины и фармации» №3 (685), 2019

Продолжение. Начало в № 11(544), 2015

Письмо 37.

Тревожные времена

Существует только один путь

к счастью — перестать беспокоиться
о вещах, которые не подвластны
нашей воле.

Эпиктет

Соглашусь с теми, кто утверждает, что нынешнее время является во многом определяющим для Украины. И не только потому, что началась президентская кампания, а впереди парламентская. В большей мере потому, что уже стали реализовываться негативные прогнозы относительно существования и целостности нашего государства. Если немедленно не остановить это, то государство Украина может распасться или окончательно деградировать. Естественно, стране нужны сильный президент, квалифицированный парламент и дееспособный Кабмин. Именно действующая власть привела Украину к такой ситуации, будущая власть должна это изменить. Иначе никак. Я вынужденно не нахожусь в Украине, но, возможно, именно поэтому острее чувствую терзающие ее проблемы, ибо, как писалось, «лицом к лицу лица не увидать».

Президентская кампания ввергает в тоску. Конечно, десятки кандидатов — это несерьезно и подчеркивает недоверие к государству. Одни пошли за деньгами, другие — сделать заявку на парламентские выборы, третьи — реально претендуют на булаву. В честный выбор не верю, имея в виду миллионы «мертвых душ», то есть временно или постоянно выехавших за рубеж, но числящихся в списках избирателей. Власть этим не преминет воспользоваться. Естественно, уже задействован административный ресурс, и каждый губернатор и мэр будут консервировать гаранта. Ну и, конечно, деньги, огромные деньги, которые уже начали работать. Нельзя сбросить со счетов и телевизор, шоу с Томосом, рассчитанные на пожилых избирателей, которые точно придут к урнам. Как всегда, практически ни один из кандидатов в президенты не сделал акцента на здоровье населения, реформах в здравоохранении. Это их не волновало и не волнует. Если почитать и послушать СМИ, то получается, что власть к честному и справедливому народу прилетела из космоса. Но ведь так не бывает, каков народ — такова и власть. И если мы этого не поймем — ничего не изменится.

Интересно, что практически в одинаковые сроки и в Израиле началась парламентская кампания, которая создаст правящую коалицию, выдвигающую премьер-министра — первое лицо в государстве. Так вот, уже сейчас нынешний премьер, который стремится к переизбранию, может попасть в тюрьму за три заведенных на него уголовных дела. Причем суть их по нашим меркам несерьезная (создание преференции отдельным СМИ). А вот если бы в Израиле премьер (президент тут выполняет лишь представительские функции) хоть чем-то ухудшил жизнь своему народу, он бы не вышел из тюрьмы никогда. Поэтому Украина и Израиль так отличаются по качеству жизни, авторитету в мире, обороноспособности и многим другим важным признакам. Напомню, что в Израиле уже сидели и президент, и премьер, и главный раввин, то есть власть предержащие здесь не небожители, как у нас, а несут небезопасную для них ответственность. То есть и здесь политика — грязное дело, но тут есть «зась».

Постоянно волнуют меня наши наука и высшее образование как истоки здравоохранения. Наука умирает или уже умерла без финансирования, потеряв тысячи ученых-эмигрантов, добитая плагиатом и коррупцией. Мы уже забыли, когда кто-то из выходцев из Украины сказал что-то новое в медицинской науке. Прискорбно. Известный наш профессор А. Волосовец справедливо говорит о перспективах медицинской науки (2020–2050 годы), в которой украинским ученым, по-видимому, нет места. Это создание вакцин от ВИЧ/СПИДа, меланомы, лекарств от ожирения, болезни Альцгеймера, артрита. На очереди — трансплантация органов, выращенных из стволовых клеток, бионический глаз, массовый 3D-принтер человеческих органов, технологии регенерации сердца, имплантация искусственной сетчатки, искусственные органы для трансплантации из образцов ДНК, новые технологии сохранения тканей (искусственная гипотермия), искусственные мышцы из нанотрубок, регенерация зубов, импланты и протезы, имитирующие биологические функции, импланты, которые встраиваются в мозг для лечения провалов в памяти, протезы, «присоединяющиеся» к нервной системе, нанотрубки для синтетических нейронов. Будет введена доставка лекарств с использованием молекулярного распознавания, имплантация приборов для мониторинга состояния здоровья, персонализированная антимикробиомная терапия, появится полностью персонализированная медицина, расшифровка 1 млрд человеческих геномов, произойдет первое клонирование человека и легализация генного инжиниринга.

Высшая медицинская школа разваливается с помощью реформ: усложняется поступление в вуз, обучение в медвузе, последипломная карьера. Запланирована масса всяких «рогаток» для врача совершенно без какой-либо мотивации для него. Все вроде бы правильно, соответствует международной стратегии, кроме одного: итогом не является возросшая зарплата. То есть все муки и усилия по совершенствованию квалификации не приведут к возросшему благосостоянию врачей, а значит, бессмысленны. Я уже приводил написанное у входа в университет в Южной Африке о том, что будет со страной при крахе образования. И мы неуклонно к этому идем.

Снова ссылаюсь на А. Волосовца: по информации Государственной службы статистики Украины, в 2017–2018 гг. в медицинских университетах учились 20 568 человек, в колледжах — 11 864 человека. В прошлом году впервые повысили проходной балл по внешнему независимому оцениванию по специальности «медицина», «стоматология» и «педиатрия» (не менее 150 баллов). В результате количество поступивших уменьшилось: по специальности «медицина» — на 28 %, «педиатрия» — на 37 %, «стоматология» — на 45 %. И это при том, что ежегодно из сферы здравоохранения выбывает более 5,7 тыс. врачей и 12,1 тыс. младших медицинских работников, что не компенсируется ежегодным объемом выпускников медвузов. С 1 января 2017 года в Украине в городах работают 57 477 врачей, в то время как в селах — 47 634 врача (соотношение составляет 1 : 1,2). Лица пенсионного возраста среди врачей составляют 24,5 %. В городах работают 282 810 младших медработников, в то время как в сельской местности — только 49 073 человека (соотношение — 1 : 5,76). Лица пенсионного возраста среди младших медицинских специалистов составляют 12,9 %. Все это явно ненормально, и такого никогда ранее в Украине не было.

Очень тревожит «бегство» медицинских работников из Украины. Сопредельные европейские страны, помимо относительно более высокой зарплаты, постоянно снижают планку медицинской легализации для наших эмигрантов в своих странах, заманивая к себе наших врачей и средних медработников. Для сравнения: например, в США зарплата терапевта «со старта» — 10–12 тыс. долларов в месяц, реаниматолога-анестезиолога — от 20 тыс. в месяц. Около 57 стран мира испытывают острую нехватку врачей, медицинских сестер, акушерок, администраторов и других работников здравоохранения с зарплатой на порядок большей, чем в Украине. Как тут удержаться от эмиграции?

Не так давно наш медицинский центр оставили в связи с эмиграцией 2 лаборанта. Людей готовили, на них рассчитывали — и вот результат. И заменить некем. В свое время, работая в облздравотделе, мы без санкции обкома партии не могли направить работать врачом в областной центр, а теперь в каждой областной и городской больнице огромные кадровые «дыры», которые некем закрыть. Естественно, это уже сказывается на качестве медицинской помощи.

Диву даешься, когда читаешь о бесконечных судебных перипетиях между Минздравом и Е. Амосовой — ректором Киевского медуниверситета. Эта бесконечная перепасовка судебными решениями смехотворна и постыдна. Влип бы отец Амосовой во что-то подобное?! Зачем профессору административная должность? Продвигай науку, лечи больных, есть масса важных и интересных дел. Я вовсе не на стороне Минздрава, знаю. Я просто не поддерживаю кого бы то ни было в этом, на мой взгляд, унизительном и не имеющем отношения к медицинскому образованию споре. Кто-то же должен быть умнее. В этом деле, по-моему, таких нет. Что-то подобное происходит и с другим почтенным медуниверситетом — Одесским. Минздрав не может решить вопрос с увольнением ректора и придумал реорганизацию университета в новое учреждение. Господа, если вы хотите, чтобы в университете учились выходцы из Крыма, то принимайте их в существующий вуз, вот и все. А как уволить работника — известно и дворнику. Здесь тоже известный профессор не видит себя никем, кроме ректора. Где в мире ученые так цепляются за административные должности? Наоборот, бегут от них, чтобы заниматься своим прямым делом. Так, может, наши ученые-управленцы и не ученые вовсе, если их так манит кресло? Ответ очевиден.

Вернемся к здравоохранению. Соглашусь, что предпринятая Минздравом тактика в отношении первой линии медицинской помощи, возможно, позитивна. Однако на сегодняшний день возросший престиж семейного врача не подкрепляется его образованием. Объем работы у него огромен и разносторонен, а подготовка — никакая. Возьмем, например, «мою» аллергологию. Семейные врачи ее совершенно не знают, но, руководствуясь стремлением удержать больного у себя, пропускают крайне важное для пациента с аллергическим заболеванием (АЗ) время, когда можно применить самое эффективное для таких больных лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию (СИТ). Не исключаю, что и по некоторым другим направлениям есть что-то подобное.

Продолжая разговор об аллергологии, скажу больше. Я обоснованно боюсь, что аллергологическая служба вовсе исчезнет в Украине, несмотря на примерно 9 млн находящихся в стране больных аллергией. Формально практически всех больных, обращающихся ныне к аллергологам, можно «раздать» врачам других специальностей (отоларингологам, дерматологам, пульмонологам). К такому решению Минздрав, кстати, будут подталкивать и часть неквалифицированных врачей-аллергологов, существующая у нас. Ведь что принципиально отличает аллергологов от врачей иных специальностей — это владение специфическими методами диагностики и лечения. Этого не умеет никто иной, включая, к сожалению, и наших непрофессиональных коллег. Исчезновение аллергологической службы при огромном массиве больных АЗ в стране радикально ухудшит качество жизни этих миллионов людей, а нерациональное обследование и лечение приведут к миллиардным потерям средств за счет увеличения временной и стойкой нетрудоспособности больных, смерти некоторых категорий из них. Соответствующие расчеты мной ранее проводились. Нельзя вылечить больных АЗ антигистаминными или гормональными препаратами, это только временное купирование проявлений, отсрочка. Нужно искать причину аллергии и по возможности элиминировать ее. Не удается — пытаться проводить СИТ. Ничто иное сегодня не может привести к ремиссии АЗ. Не уверен, правда, что подобное известно нашим реформаторам от медицины и остановит их. Очень тревожусь. Мне удалось кое-что сделать для аллергологии Украины, и наблюдать теперь ее рукотворный закат крайне больно.

Не могу обойти стороной и другую важную проблему, с которой начиналась моя врачебная судьба. Она начиналась с туберкулеза (ТБ), который всегда справедливо считался болезнью бедных и, как лакмусовая бумажка, отражал состояние экономики в стране. То есть уже только поэтому ТБ неотделим от Украины. Но есть и ряд рукотворных проблем, которые способствуют его распространению. Так вот, по сообщениям специалистов, сегодня большинство болеющих ТБ находятся вне профильных лечебных учреждений. Последние пустуют на 20–40 % и более. То есть больные не только не получают полноценного лечения, но и, что гораздо страшнее, они среди нас, заражают туберкулезом окружающих детей и взрослых. Уже сегодня выпускники школ заражены туберкулезом на 80–90 %, и новое суперинфицирование ТБ на фоне недостаточного и несбалансированного питания, стресса от войны, вынужденного переселения и пр. — абсолютно достоверная причина дальнейшего роста эпидемии ТБ в стране. Не могу не сказать, что наибольшая концентрация больных ТБ в Украине всегда была в Донецкой и Луганской областях, жители которых сегодня вынуждены «квартировать» по всей стране и, естественно, разносят эту сверхопасную заразу. Напомню, что по уровню эпидемии туберкулеза мы давнишние лидеры в Европе. С учетом уровня уже сегодняшней заболеваемости ТБ я постоянно удивляюсь, как нас еще не огородили колючей проволокой, разрешили безвиз и выпускают в мир самолетами, теплоходами, поездами и машинами. Прибавьте к этому, что вакцинация детей против ТБ сейчас также хромает, и представьте, какой «звоночек» принесла проблема игнорирования вакцинации (или халтуры с ее проведением) против полиомиелита, кори, дифтерии. Сейчас кори полно в Украине (ее рост зафиксирован и в Израиле, и в США), есть умершие, чего раньше не знали.

Крайне важно и то, что мы, в отличие от других в мире, создали проблему так называемого химиорезистентного ТБ, то есть такого, который уже не лечится 1–2 или даже всеми существующими препаратами. Мультирезистентный ТБ убивает человека быстрее и надежнее рака, и его доля в структуре всего туберкулеза в Украине (такого нет нигде) доходит до 30 % от числа всех болеющих, то есть это десятки тысяч человек, рассредоточенных по всей стране, тогда как, скажем, в США даже один такой больной рассматривается как чрезвычайная опасность для населения соответствующего региона. Я никогда не забуду, как от мультирезистентного ТБ у нас в отделении умирала девочка, как уходили мои коллеги-врачи. Это страшно. И ты беспомощен.

Ужас усугубляет поведение Минздрава, который рекомендует вместо флюорографии проводить анкетирование подозреваемых на ТБ (большинство из них асоциальные элементы — алкоголики, бывшие заключенные, наркоманы, ВИЧ-инфицированные, которые и читать эти анкеты не будут), а лечить на дому. Полный аут. Ведь никуда не делись флюорографические установки, в каждом районе есть врачи-фтизиатры, а кое-где — и мини-стационары, санатории. Неужели нельзя использовать этих людей и эту базу, чтобы реально бороться с ТБ? Разогнали санэпидстанции, которые очень помогали в организации противоэпидемических мероприятий, отсутствуют или не работают подзаконные акты, способствующие выявлению больных ТБ, их лечению. Почему бы сейчас не провести флюорографическое обследование воюющих, демобилизованных, раненых и прочих военнослужащих? Есть же масса передвижных флюорографов. Разве непонятно, что, полежав несколько месяцев зимой в окопе, военнослужащие здоровее не стали? А лечение на дому при безденежье, кое-каком питании, сдобренном самогоном? Будет эффект? Минздрав механически переносит в Украину стратегию амбулаторного лечения, которая действительно доминирует за рубежом. Но ведь там иная жизнь, иная культура, экономические условия! Ущерб для страны от обычного и химиорезистентного ТБ составляет десятки миллионов долларов в год, причем даже при оптимальных наших действиях минимальный срок приведения этой ситуации в среднеевропейское русло составит не менее 20 лет.

Нельзя забывать и о других важных проблемах нашего здравоохранения, в частности, об эпидемии ВИЧ. Так, по данным статистики, c 1987 года в Украине официально зарегистрировано 330 415 новых случаев ВИЧ-инфекции, за это время от СПИДа умерли 47 646 человек. Наиболее пораженные ВИЧ-инфекцией регионы — это Днепропетровская, Одесская, Донецкая, Киевская, Николаевская области, а также город Киев. Наша страна является лидером в Европе по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. По оценкам экспертов UNAIDS, в Украине около 240 тысяч ВИЧ-инфицированных человек. И только каждый второй знает о своем диагнозе.

Около 5 % украинцев инфицированы вирусом гепатита С (около 2 млн человек). При этом многие из них даже не подозревают о своем статусе. По данным Всемирной организации здравоохранения, вирусными гепатитами инфицированы или перенесли их в прошлом до 2 млрд нынешнего населения Земли. Актуальность проблемы вирусных гепатитов А, В, С, D, Е определяется не только высокой заболеваемостью, нередко принимающей характер эпидемий, но и значительной частотой хронизации заболеваний, что может привести к развитию цирроза и рака печени.

Кто из кандидатов в президенты показал в своих предвыборных программах и даже в многочисленных интервью озабоченность этим?

Важной и специфической социальной и медицинской проблемой является психологическая реабилитация лиц, прошедших войну. Воюющие структуры пропускают через себя многотысячные массы людей и после демобилизации, госпиталей выплескивают их обратно в гражданское общество. Воздействие факторов войны на человека чрезвычайно широко и включает влияние на их психологическую уравновешенность, мировоззрение, стабильность ценностных ориентаций и пр. Возвратившиеся с боевых действий люди сталкиваются с отсутствием общественной признательности за честно выполненный воинский долг, готовность жертвовать жизнью. Плюс дома они застают бедственное положение семьи, непонимание, за что воевал член их семьи. Следствием могут стать склонность воевавшего к самоубийству, агрессии, ментальная общность с убитыми, душевные надломы, срывы, ожесточение, непримиримость, повышенная конфликтность, усталость, апатия и др. Нужно понимать, что, если в Украине возникнет ситуация, схожая с Майданом, воевавшие люди, привозящие с фронта оружие, взрывчатые вещества, могут превратить мирное противостояние в кровавую бойню.

Специалисты считают, что с полученными психотравмами необходимо бороться профессионально, и чем раньше оказана специальная медико-психологическая помощь, тем лучше прогноз развития личности на будущее. Отсутствие специальных медико-психологических мер по восстановлению травмированной, деформированной психики (психологическая реабилитация) ведет к хроническому течению психических расстройств, изменению личности, социальной и профессиональной дезинтеграции, вспышкам насилия, алкоголизации и наркотизации, суицидам.

Судя по соответствующим публикациям, психологической помощью в Украине охвачена лишь малая часть военных, поскольку средства, выделяемые на реабилитацию, разворовываются или используются не по назначению. Часто военные, которые не проходят реабилитацию, идут в криминальные структуры. Главный военный прокурор Украины Анатолий Матиос заявлял, что в 2017 году психологической реабилитацией было охвачено только 0,1 % военных от общего числа нуждающихся в помощи. Есть сведения о том, что помочь Украине в этой области пытаются Латвия, США, Австралия. Но пока это лишь намерения.

Все изложенное выше ни в коей мере не умаляет других многочисленных социальных и медицинских проблем, которыми сейчас «богато» наше государство. Однако (не сочтите меня настолько ослепленным проблемами здравоохранения) ни одна из них, даже военные действия на Донбассе, по своим социальным и экономическим последствиям не сравнится с ущербом здоровью населения Украины, который уже наносится или зарождается вследствие социальных причин и некомпетентности наших управленцев.

Продолжение следует