Журнал «Внутренняя медицина» 3(9) 2008

Місту Чикаго випала честь приймати понад 21 000 кардіологів та інтервенційних хірургів із різних частин не лише США, а й інших країн Європи та Азії. У цьому році об’єдналися засідання товариства серцево-судинної ангіографії та інтервенційних втручань, засідання з інновацій в інтервенційній кардіології та щорічна наукова сесія Американської колегії кардіологів.

Американська колегія кардіологів (АКК) була заснована в 1949 році як навчальний заклад. На теперішній час вона налічує 16 345 членів.

Штаб-квартира — «Дім серця» з 1977 року знаходиться в м. Бетесда.

Новий президент АКК — доктор медичних наук Стівен Ніссен.

Основні тематичні напрямки:

— Порушення серцевого ритму — було представлено 30 усних доповідей, 10 симпозіумів та 20 постерних доповідей.

— Візуалізаційні діагностичні дослідження — представлено 40 усних доповідей, 10 симпозіумів та 20 постерних доповідей.

— Серцева недостатність — представлено 20 усних доповідей, 10 симпозіумів та 25 постерних доповідей.

— Патологія клапанів серця — представлено 7 усних доповідей, 8 симпозіумів та 6 постерних доповідей.

— Ішемія та інфаркт міокарда — 25 усних доповідей, 11 симпозіумів та 36 постерних доповідей.

— Дитяча кардіологія і вроджені пороки серця у дорослих — було представлено 7 усних доповідей, 8 симпозіумів та 6 постерних доповідей.

— Судинні захворювання, артеріальна гіпертензія — представлено 22 усні доповіді, 9 симпозіумів та 49 постерних доповідей.

Серед найбільш очікуваних були результати дослідження ONTARGET, що презентував S. Jusuf, де порівняно раміприл та телмісартан та їх комбінацію в пацієнтів високого ризику без серцевої недостатності. Раніше вважалося, що на відміну від інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ — раміприл) блокатори ангіотензинових рецепторів (БАР — телмісартан) не впливають на зменшення летальності в пацієнтів високого ризику з ІХС, захворюванням периферичних судин, цереброваскулярними захворюваннями та ЦД. У той же час у пацієнтів із ЦД 2-го типу як іАПФ, так і БАР продемонстрували покращення функції ендотелію та зниження мікроальбумінурії. Через різні механізми дії телмісартану та раміприлу покладалася надія на підвищену ефективність їх поєднання незалежно від гіпотензивного впливу кожного. Так, наприклад, вважалося, що комбінація двох препаратів може пригнічувати негативну дію ангіотензину ІІ та покращувати функцію ендотелію.

ONTARGET стало першим довготривалим проспективним дослідженням, що вивчало кардіопротективний ефект іАПФ та БАР, у пацієнтів високого ризику. Телмісартан був обраний через тривалу антигіпертензивну активність протягом 24 годин між прийманнями; раміприл посів своє місце після результатів дослідження HOPE, що показало переваги раміприлу над плацебо в зменшенні випадків серцево-судинних подій у тій самій популяції хворих, що була обрана для проведення дослідження ONTARGET.

25 000 пацієнтам були призначені 10 мг раміприлу, 80 мг телмісартану або обидва препарати. Оцінювались такі наслідки, як смерть через серцево-судинні причини, інфаркт міокарда, інсульт або госпіталізація через серцеву недостатність.

У пацієнтів високого ризику з контрольованим артеріальним тиском та без серцевої недостатності телмісартан значно рідше викликав ангіоневротичні набряки і мав однакову ефективність із раміприлом щодо зниження серцево-судинного ризику. Несподівано, незважаючи на додаткове зниження АТ на 2–3 мм рт.ст., комбінація цих двох препаратів не продемонструвала клінічних переваг порівняно з лікуванням одним раміприлом. Крім того, у групі комбінованого лікування збільшився ризик розвитку синкопальних станів, ренальної дисфункції та гіперкаліємії. Отже, подвійна терапія має більше побічних ефектів, ніж лікування кожним препаратом окремо.

Що стосується вибору стратегії (інвазивної чи консервативної) при ГКС, то рання консервативна стратегія рекомендується для первинно стабільних пацієнтів (без супутньої патології і протипоказань до таких процедур), що мають підвищений ризик до розвитку клінічних подій, включаючи тест тропонін+ (ІIb B), консервативна тактика рекомендується жінкам із низьким ризиком (IB).

Що стосується ранньої інвазивної стратегії:

1. Первинно стабільні пацієнти (без супутньої патології і протипоказань) із підвищеним ризиком розвитку клінічних подій (ІА).

2. Пацієнти високого ризику:

— рецидивуюча стенокардія спокою;

— підвищення кардіальних біомаркерів;

— нова елевація ST-сегмента;

— симптоми СН чи гостра/прогресуюча мітральна регургітація;

— виявлений високий ризик неінвазивного тесту;

— гемодинамічна нестабільність;

— стійка шлуночкова тахікардія;

— ЧКВ через 6 місяців;

— попереднє АКШ;

— ФВ ЛШ < 40 %.

У розділі превентивної кардіології впевнено посідає перше місце проблема ожиріння. Адже великої швидкості набирає епідемія надлишкової ваги тіла в країнах світу, передусім у США, де 34 % населення має індекс маси тіла (ІМТ) > 30, у той час як вважається, що 66 % дорослого населення мають надмірну вагу.

ІМТ складає частину клінічного обстеження хворого та розглядається як фактор вторинної профілактики. У той же час об’єм талії більш вірогідно передбачає ризик розвитку серцевих подій. У дослідженні взяли участь 2229 пацієнтів, які раніше перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ), з вимірюванням ІМТ та об’єму талії.

Як виявилося, пацієнти, які мали надмірну вагу або ожиріння, були молодшими, ніж ті, які мали нормальний рівень ІМТ. На кожну одиницю підвищення ІМТ на 5 % збільшувався ризик смерті. Об’єм талії (> 88 см у чоловіків та > 102 см у жінок) був пов’язаний зі збільшенням на 30 % ризику смерті після перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС). Пацієнти з нормальним ІМТ та збільшеним об’ємом талії мали вищий рівень ризику смерті.

Dr. Rosenson оглянув сучасні відомості щодо ожиріння та гіперліпідемії. Він зазначив, що терапія статинами має високий результат, але необхідні ліки, що збільшують рівень ЛПВЩ, однак сучасна практика далека від таких намірів. Ожиріння, на його думку, не завжди винне у смерті від усіх причин, але, безумовно, збільшує летальність унаслідок серцево-судинних захворювань. Слід уживати нових заходів для верифікації пацієнтів високого ризику. Наприклад, вимірювання тригліцеридів після навантаження їжею може мати більше користі для визначення пацієнтів високого ризику розвитку ожиріння. Отже:

— Серцево-судинні події ідентифікуються в групі пацієнтів (95 %), у яких були зареєстровані гострі випадки.

— Монотерапія статинами запобігає 25 % випадків виникнення серцево-судинних подій, якщо додатково використовувати ніацин чи фібрати — ще більше зниження ризику.

— Найбільш детально потрібно обстежувати пацієнтів із високим ризиком та СС-подіями, ніж основну популяцію, щоб раціонально їх лікувати, подовжуючи цим життя (результати багатоцентрових досліджень).

В іншій презентації професор Vera Bittner, голова відділу превентивної кардіології Алабамського університету, зупинилася на ролі ліпідів у пацієнтів жіночої статі. За її словами, за останні роки не відзначається якоїсь гендерної специфіки впливу статинів, тому кардіологи повинні звертати увагу жінок на заняття спортом та зміну способу життя.

Відомо, що абдомінальне ожиріння збільшує ризик серцево-судинних подій і призводить до розвитку метаболічного синдрому. Тому необхідне призначення адекватного лікування для запобігання тяжким наслідкам.

Ендоканнабіоїдна система відіграє головну роль у регулюванні енергетичного балансу та будови тіла. Римонабант, селективний блокатор рецепторів каннабіоїдного типу, має численні позитивні результати і був запропонований для лікування в дослідженні STRADIVARIUS.

STRADIVARIUS включало в себе 893 пацієнти з надлишковою вагою та ІХС. Усі досліджувані були рандомізовані на тих, які отримували римонабант у дозуванні 20 мг щоденно або плацебо. На початку та в кінці дослідження хворим проводилося коронарне внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД).

Порівняно з плацебо римонабант зменшує вагу на 4,3 кг та об’єм талії на 4,5 см. Позитивний ефект також відзначався щодо холестерину ЛПВЩ, тригліцеридів, С-реактивного протеїну та гемоглобіну А1с. Однак позитивного результату щодо впливу на атеросклеротичну бляшку римонабант не продемонстрував, що підтвердилося при проведенні подальшого ВСУЗД.

Дослідження ASTEROID полягало в оцінці впливу розувастатину в дозі 40 мг на регрес коронарного атеросклерозу в пацієнтів з ІХС, які не приймали раніше статини, з використанням також коронарного ВСУЗД. Отримані результати були прогнозованими, але все ж несподіваними, діаметр стенозу знизився з 37,3 до 36 %, середнє зменшення склало 1,30 %.

У розділі інтервенційної кардіології Seung-Jung Park презентував дослідження MAIN-COMPARE, у якому порівнювався віддалений перебіг після аортокоронарного шунтування (АКШ) та перкутанного коронарного втручання (ПКВ) на лівій коронарній артерії (ЛКА). В окремих пацієнтів показники результатів АКШ та ПКВ були подібними протягом короткого терміну після виконаних втручань. Однак не виконувалося довготривале спостереження за віддаленими наслідками у хворих, які підлягали стентуванню або АКШ лівої коронарної артерії. У дослідження були включені 2240 пацієнтів із первинним втручанням на ЛКА через ПКВ або АКШ. Критеріями виключення були попередні АКШ, супутні хірургічні втручання на клапанах серця, інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та кардіогенний шок. Пацієнти були розподілені або за рішенням лікаря, або за власним бажанням. 1138 хворих, які складали групу АКШ, були старшими за віком та мали більш високий рівень ЦД та гіперліпідемії; курці в даній групі також переважали.

Рівень смертності, Q-інфаркту міокарда та інсульту був однаковий в обох групах протягом 3 років спостереження, але в групі, де виконувалося ПКВ, визначався вищий рівень реваскуляризації ЛКА.

Як довго пацієнти повинні дотримуватися рекомендацій кардіологів щодо продовження антитромботичної терапії після проведення ПКВ із стентуванням елютинг-стентами? Вирішенню цього питання було присвячене дослідження MATRIX, що вивчало 1510 пацієнтів, серед яких 33 % попередньо перенесли інфаркт міокарда, 44 % було виконано ПКВ, 21 % проведене АКШ і 27 % мали нестабільну стенокардію.

Усі пацієнти отримували аспірин, клопідогрель та інші антитромбоцитарні препарати під час проведення ПКВ; протягом одного місяця приймали 325 мг аспірину щоденно, надалі 81 мг, та 75 мг клопідогрелю щоденно 1 рік. Було з’ясовано, що пацієнти, які припинили лікування до 1 року, мали істотно вищий рівень смертності порівняно з тими, хто продовжував вживання препаратів (4,8 проти 1,4 %).

У продовженні тематики інтервенційної кардіології питання щодо обрання певного типу стенту залишається дискутабельним. Слід розглянути дослідження SPIRIT II, що порівнювало клінічне значення двох елютинг-стентів, вкритих everolimus (XIENCIV) та paclitaxel (TAXUS). Нові клінічні напрямки продемонстрував XIENCIV-стент протягом двох років спостереження, однак без статистичної вірогідності за кінцевими точками порівняно з TAXUS. Не виявлено значимої різниці між рівнем рестенозів після двох років, однак у групі XIENCIV-стенту була проведена менша кількість реваскуляризацій порівняно з TAXUS — 3,8 та 6,8 % відповідно.

Новими знахідками вважаються стенти, що підлягають розсмоктуванню, так звані біодеградуючі стенти Excel. За та проти були вивчені у дослідженні CREATE. Нова генерація стентів безпечна та ефективна, особливо та, при використанні якої спостерігається менша кількість великих побічних коронарних подій. 2077 пацієнтам із 59 медичних центрів 4 країн було проведене стентування Excel. Серед них 17,8 % підлягали первинному стентуванню протягом 24 годин після початку ГІМ. Після проведеного втручання всі пацієнти підлягали антитромбоцитарній терапії аспірином та клопідогрелем. Через 12 місяців були оцінені результати. Використання Excel-стентів продемонструвало вищий рівень безпечності та ефективності щодо зменшення рестенозу. Терапія антитромбоцитарними препаратами можлива лише протягом 6 місяців та цілком безпечна.

Привернула до себе увагу доповідь щодо різного перебігу ІХС, а саме різних форм ГКС, у чоловіків та жінок. Це дослідження вивчало результати 11 незалежних центрів та нараховувало 136 247 пацієнтів, серед яких 38 048 (28 %) були жінки. Порівнювали рівень смертності протягом 30 діб у жінок та чоловіків із попередньо встановленим діагнозом «гострий інфаркт міокарда» з/без елевації ST та нестабільної стенокардії.

Жінки мали вищі показники летальності порівняно з чоловіками (9,6 проти 5,3 %). У випадку гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST рівень смертності в жінок переважав. При цьому при нестабільній стенокардії даний показник був також вищий серед жінок, але жодної різниці не було при гострому інфаркті міокарда без елевації сегмента ST.

Окремий розділ кардіології був присвячений лікуванню первинної та вторинної легеневої гіпертензії. Закінчилися 2 рандомізовані плацебо-контрольовані клінічні дослідження ARIES I та ARIES II, у яких вивчався препарат амбризентан, що приймався один раз на добу протягом 12 тижнів пацієнтами із легеневою артеріальною гіпертензією порівняно з плацебо. Кінцевими точками вважалися зміни при виконанні проби з 6-хвилинною ходьбою. Дослідниками також оцінювалися клінічні погіршення, функціональний клас за Всесвітньою організацією охорони здоров’я, задишка, а також концентрація натрійуретичного пептиду в плазмі крові.

За результатами визнана ефективність амбризентану при виконанні проби з 6-хвилинною ходьбою.

Пацієнти похилого віку потребують особливої уваги та підходів у лікуванні. Так, дослідження HYVET вивчало антигіпертензивну терапію індапамідом SR у хворих віком 80 років та старших. За кінцевими результатами лікування мало численні переваги щодо зменшення випадків інсульту та смерті від усіх причин. HYVET було достроково завершене через істотні зниження кінцевих точок та загальної смертності в групі індапаміду. Так, серцева недостатність знизилася на 64 %, кількість усіх інсультів — на 30 %, фатальних інсультів — на 39 % і загальної летальності — на 21 % порівняно з плацебо. Слід відзначити, що цільовим рівнем став АТ 150/80 мм рт.ст.

Відомо, що з 2004 року целекоксиб занесений до небезпечних препаратів, оскільки вважається, що інгібітори циклооксигенази-2 підвищують ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Останні відомості, що витікають із проведеного великого огляду 6 досліджень у складі 16 000 пацієнтів, продемонстрували високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань при прийманні целекоксибу, однак результат залежить від вихідного рівня ризику. Крім того, було виявлено, що негативний вплив целекоксибу має дозозалежний ефект. Отже, пацієнти з початковим високим ризиком при лікуванні целекоксибами мали більш високий ризик розвитку серцево-судинних подій, ніж ті, які мали малий, середній ризик або взагалі не мали ризиків.

У розділі лікування ГІМ було відведено місце для обговорення результатів BRAVE-3 — рандомізованого, контрольованого багатоцентрового дослідження, метою якого стало дослідити, чи може терапія високими дозами клопідогрелю перед проведенням ПКВ витіснити внутрішньовенне введення абсиксимабу під час втручання. Після попереднього лікування клопідогрелем у дозі 600 мг 800 пацієнтів були рандомізовані на тих, які отримують або абсиксимаб, або плацебо під час виконання ПКВ.

Дослідники не знайшли жодної різниці між двома групами після виконання ПКВ за первинними кінцевими точками, а саме за розміром інфаркту міокарда протягом 5–7 діб. Кінцевий розмір інфаркту міокарда для групи абсиксимабу складав 15,7 проти 16,6 % для групи плацебо. Dr. Mehili зауважив: «У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, що підлягають ПКВ після попередньої навантажувальної дози 600 мг клопідогрелем, додаткове використання абсиксимабу не призводить до істотних переваг після 30 днів від введення».

Дослідження TRANSFER-AMI вивчало значення та оптимальний час, необхідний для виконання ПКВ при розвитку гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST. 1059 пацієнтам проводилася фібринолітична терапія в центрах, де були відсутні катетерні лабораторії, з подальшим транспортуванням хворих протягом 6 годин після проведення тромболізису в центри, де виконувалась ПКВ. Як виявилось, ПКВ, що проводилася хворим негайно та протягом 6 годин, продемонструвала численні переваги та безпечність порівняно з ПКВ, яка виконувалася як терапія «рятування» або затримувалася через проведення тромболізису.

«Є достатньо підстав вірити, що виконання ПКВ після тромболітичної терапії стало безпечнішим та більш ефективним, ніж у попередніх дослідженнях, — розповів Warren J. Cantor. — Це питання є дуже важливим, оскільки понад 75 % лікарень Північної Америки не мають обладнання для проведення ПКВ».

Результати, що були оцінені після 30 днів, продемонстрували абсолютне та відносне зниження відповідно на 6 і 46 % поєднання кінцевих точок за смертю, реінфарктами, зворотними ішеміями, серцевою недостатністю та шоком.

Підготувала Н.В. Нетяженко,
аспірант кафедри внутрішньої медицини № 2
Національного медичного університету
імені О.О. Богомольця