Газета «Новости медицины и фармации» №5 (690), 2019

Продолжение. Начало в № 11(544), 2015

Письмо 38.

Вновь об аллергологии

Постоянно думаю и хочу больше высказать об аллергологической службе и аллергологах. Начать, видимо, нужно с общего: как для руководителя, так и для отдельного врача чрезвычайно важны совесть и порядочность. Я не верю, что непорядочный человек может стать хорошим руководителем или просто врачом. Только добрая память о тебе является главным капиталом человека. Не деньги, добыванию которых очень многие посвящают свою жизнь, пожиная вместе с ними и позор, и неуважение. Толпа наших кандидатов в президенты говорит об уровне цинизма, царящего в стране, разрушении государства, отсутствии моральных ценностей.

На днях мы с женой опять ездили в Иерусалим, ибо считаем, что периодически нужно поклониться святым местам, очиститься, посмотреть на вытертые миллионами ног ступени на Голгофу, где страдал Иисус. Помянули ушедших родных, в первую очередь дочь, и попросили здоровья родным и друзьям. Ниже выкладываю фото Иерусалима (города «над небом голубым») и некоторые фото святынь. Хочу всем пожелать быть в согласии с самими собой и окружающими людьми и хотя бы мысленно побывать в этом святом месте.

Помимо моральных качеств врач обязательно должен обладать профессионализмом. Я неоднократно говорил, что украинские аллергологи (большая их часть) вполне могли бы работать в развитых зарубежных странах и там не «пасти задних». Тем не менее осмелюсь дать советы о том, что, по моему мнению, должен и чего не должен делать врач-аллерголог.

☼ Чего не должен делать аллерголог:

1. Считать, что он все знает, все постиг, и прекратить самообразование, тем более что к нашим услугам Интернет, многочисленные «умные» сайты, электронные переводчики и пр. К официальным курсам в Украине (НМАПО) я отношусь с сомнением. Лучше бы создать возможность обучаться на рабочем месте в лучших аллергологических кабинетах и отделениях Украины, пока еще не исчезли те, которые могут научить.

2. Игнорировать полноценный сбор жалоб и анамнеза, надеясь лишь на кожные пробы или лабораторные исследования. Первое нужно постоянно совершенствовать.

3. Заменять прик-тест другими тестами. Необходимо помнить, что скарификационная проба недостаточно специфична, внутрикожная — ведет к сенсибилизации человека, даже если до этого он был здоров.

4. Использовать лабораторные тесты не там, где это нужно, помня об отношении «качество/цена».

5. Длительно применять антигистаминные, антилейкотриеновые и гормональные препараты, понимая, что они ничего не излечивают, но имеют побочные реакции. Это не относится к ингаляционным средствам, имеющим минимальные нежелательные эффекты и часто являющимся средствами выбора.

6. Не заботиться о собственном здоровье, ибо больной человек неполноценен как работник, а аллергологическая служба Украины, увы, немолода, и нам нельзя терять никого!

☼ Чем должны заниматься аллергологи:

1. Консультировать больных, направленных семейными и иными врачами, а не заниматься первичным приемом. Сегодня до половины больных, попадающих на консультацию к аллергологам, не имеют аллергических заболеваний (АЗ). Нигде в мире такого нет. Семейные врачи должны быть тем фильтром, который отсеет непрофильных для аллерголога больных.

2. Уметь провести рациональный сбор жалоб и анамнеза, дающих до 80 % диагноза.

3. В качестве кожных проб должен применяться исключительно прик-тест, для которого в Украине, несмотря на постоянный прессинг провайдеров чужого, есть все свое (аллергены, 2 вида ланцетов). Сегодня лишь около 35 % больных с подозрением на АЗ обследуются с помощью прик-теста, остальные (это наши данные) — неизвестно как.

4. Вполне оправданно прибегать к определению специфического IgE в определенных случаях (пищевая аллергия, крапивница, ангионевротический отек). Методы молекулярной аллергологии в соответствии с международным консенсусом должны занимать последовательно 4-е место в стратегии обследования.

5. Совершенствовать свои знания в области рентгенологии (важно увидеть признаки легочного фиброза, эмфиземы, проблемы в корнях легких), что важно при диагностике бронхиальной астмы. Иметь хотя бы примитивные приспособления для выявления холодовой, тепловой, вибрационной крапивницы.

6. В случаях, когда «звучит» аллерген (поллиноз, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, редко — иное), при отсутствии полисенсибилизации, осложнений должна проводиться аллергоспецифическая иммунотерапия (АСИТ) разными сертифицированными методами, ибо это главный метод аллергологов наряду со специфическим обследованием. Если этого нет, то нет и аллерголога.

7. Аллерголог должен лечить вышеприведенные АЗ и не отвлекаться на неатопическую, давнюю, осложненную бронхиальную астму, неаллергическую крапивницу, атопический или контактный дерматит, если в случае последних не выявляется четкая сенсибилизация (таких больных следует только консультировать). Аллергологов в Украине крайне мало, поэтому они не должны отвлекаться на не свое дело. Они должны привлекаться к диагностике лекарственной аллергии, пытаться установить ее причину и дать рекомендации больному.

Я уже неоднократно высказывался о проблеме молекулярной аллергологии и стремлении оснастить в Украине лечебные учреждения анализатором ALEX (Австрия). В который раз повторяю, что у аллергологов (и это есть в Консенсусе) должно быть четкое представление о том, что для постановки диагноза АЗ следует собрать жалобы и анамнез больного, провести кожное тестирование с аллергенами, на которые указали эти сведения, при сомнениях — лабораторное определение специфического IgE (именно в такой последовательности), и лишь тогда, если есть сомнения, перекрестная и гиперчувствительность и т.п., имеет смысл привлекать методы молекулярной аллергологии. Уверен, что в реальной практике аллерголога таких ситуаций крайне мало.

Я специально интересовался работой израильских аллергологов и убедился, что о молекулярной аллергологии они или не знают, или игнорируют этот метод в связи с его низкой рентабельностью. Вы, очевидно, понимаете, что в капиталистических странах, где есть страховая медицина и больничные кассы, последние никогда не отдадут деньги за дорогой метод, имеющий малую практическую ценность. У нас вовсю отдельные бизнесмены от здравоохранения вкупе с «подпевающими» малокомпетентными, но меркантильными «учеными» проталкивают этот метод, не раздумывая о том, есть ли у больных такие сумасшедшие деньги, чтобы его оплатить. Может, кто-то спросит: а как в некоторых больницах появилась соответствующая аппаратура? Главврач приобрел ее, потому что чрезвычайно полюбил аллергологов и аллергологию, хотя до этого у него не находилось денег на отечественные аллергены? Или все же откаты? Вам виднее. Я хочу лишь привести выдержку из инструкции аллергологической клиники братьев Мэйо (США) — одного из наиболее известных медицинских учреждений мира (цитирую дословно — можете проверить), где нет ни слова о методах молекулярной аллергологии:

«Отдел аллергических заболеваний оценивает и лечит пациентов, у которых есть хрипы, кашель, одышка (бронхиальная астма), крапивница и зуд, чихание, заложенность носа и зуд (аллергический и неаллергический ринит) и синусит. Врач также оценивает и лечит пациентов с рецидивирующими инфекциями и возможными иммунодефицитами (первичные иммунодефициты) и пациентов с анафилаксией и отеком кожи (ангионевротический отек). Врачи применяют иммунотерапию против аллергии (по-нашему — АСИТ. — Прим. автора), а также прививки от инфекционных заболеваний (например, прививки от гриппа). Для пациентов, которые были оценены в отделении аллергии клиники Мэйо и живут вдали от Рочестера, вакцины против аллергии, подготовленные нашей лабораторией, могут быть доставлены врачам пациентов в их дома и отправлены им. Отдел также служит региональным центром для измерения количества пыльцы и плесени в период с марта по октябрь. Встреча обычно начинается со всесторонней истории и физического обследования. Это будет включать анализ внешней информации, предоставляемой пациентом. Тестирование индивидуализировано и может включать тестирование на аллергию на коже, легочные функциональные тесты, метахолин-бронхиальные тесты и эндоскопические исследования носа и верхних дыхательных путей. Тестирование под руководством аллерголога проводится в отделении аллергии, чтобы максимизировать удобство, ресурсы и время пациента.

Другие тесты и консультации могут включать анализ аллергии крови (RAST), измерение количества крови и общего IgE. Для выявления аномалий или заболеваний, которые могут вызывать или усугублять проблемы с дыханием, может потребоваться рентгенография грудной клетки и компьютерное сканирование с высоким разрешением легких и синусов. Если необходима консультация других специалистов, они легкодоступны и доступны в том же здании, где находится отдел аллергии. После тестирования и консультаций специалист по аллергии клиники Mэйo соберет информацию и предложит план диагностики и лечения, ответит на любые вопросы и организует последующие действия. Иммунотерапия аллергии. Специалист по аллергии может рекомендовать иммунотерапию (недавно названную вакцинацией против аллергии) для контроля определенных аллергических веществ, называемых аллергенами. Цель состоит в том, чтобы уменьшить аллергические или астматические симптомы, сделав пациента менее аллергическим. Большинство людей пользуются этой терапией, хотя некоторые из них этого не делают.

Аллергические инъекции вводятся под наблюдением врача либо в клинике Мэйо в Рочестере, либо в местной медицинской клинике или больнице. Они назначаются как часть лечения аллергии, как правило, в сочетании с мерами по предотвращению аллергии и лекарствами. В то время как пациент получает лечение с помощью экстрактов аллергии, аллергологи клиники Мэйо требуют повторной оценки через 1–2 года или раньше, когда это необходимо».

☼ Скажите, что не так в Украине?

Все так или почти так у всех грамотных аллергологов в Украине. Поверьте, мы ничем не хуже израильтян или американцев, только намного беднее. Возвращаясь к ALEX (даже созывалась школа по изучению метода — 2900 грн с человека), приведем цифры. Начнем с доступности. Три аллергена пыльцы травы (тимофеевка, полынь, амброзия) можете определить этим методом за 1795 грн, аллергены собаки — за 2690, кота — за 1795 грн и т.д. Доступно ли это для украинского больного? Вряд ли, если, скажем, в Винницком аллергоцентре соответствующие расценки составят 120, 40 и 40 грн, т.е. в 15, 22 и 44 раза дешевле. Согласен, ALEX даст больше информации о сенсибилизации к этим аллергенам. Но что это даст больным или аллергологам? Если по результатам кожных проб с аллергенами они смогут назначить АСИТ именно такими же украинскими аллергенами, то лечебных австрийских аллергенов как не было, так и нет. Я лично говорил о минимальном практическом выходе молекулярной аллергологии австрийским ученым еще лет 10 тому назад, но пока до лечебных аллергенов с молекулярными достоинствами они не додумались.

Друзья! Не усматривайте в моих словах конкурентной борьбы, ALEX ее не выдержит. Посмотрите, что провайдеры всего импортного сделали с нашей страной: уже нет тяжелой и легкой промышленности, т.е. своих автомобилей, одежды, обуви, люди обнищали, зато имеем десятки кандидатов в президенты. Мы превратились в сырьевой придаток Европы, куда никогда не попадем. Нас заполонили зарубежные лабораторные сети, вся мало-мальски сложная медицинская аппаратура — зарубежная. Поэтому я с такой нетерпимостью отношусь к людям, способствующим удушению всего отечественного и всеми силами «проталкивающим» все заграничное.

Неоднократно писал, что продажа импортных аллергенов в Украине — дело малоперспективное. Во-первых, потому что они малоспецифичны, пусть даже рассказывают, что в них преобладают главные компоненты и т.п. Во-вторых — потому что дороги. Да, мы легко убедим наших людей, что иномарки лучше, скажем, нашего «ланоса» или что питаться нужно сбалансированной по составу пищей. Но как быть, если нет денег не только на иномарку, но и на мясо, рыбу, овощи и фрукты? С аллергенами точно так же.

Можно, как в России, удушить собственных производителей аллергенов и завести 5–6 хороших импортных производителей этих препаратов. Но насколько это уменьшило число больных аллергией, пользующихся АСИТ?

Сейчас я вспоминаю о пути, который прошел, создавая отечественные аллергены. О контактах с Б. Райкисом, В. Бержец, В. Гевазиевой и др., которые были высококомпетентными в проблеме аллергенов, создали их в России (тогда СССР), но оказались в своей стране, по сути, нищими. Никто не поддержал производство аллергенов в России, что не дало возможности этим и другим мудрым головам создать высокотехнологичное производство. Профессор Райкис приезжал к нам в Винницу, помог советами и уверил, что у нас получатся хорошие препараты. А было непросто (это не торговать чужими аллергенами): нужно было создать жизнеспособную технологию, провести доклинические (на животных) и клинические испытания, все проанализировать, выпустить первые препараты, где все, от упаковки до флаконов, нужно было изыскивать, покупать, не имея никаких денег. Да и поначалу украинские аллергологи не верили в нас, работали с привезенными в чемоданах контрабандно российскими аллергенами. Ничего, мы постепенно довели число выпускаемых аллергенов до 200 (одна из наибольших номенклатур на то время в Европе и в 3 раза больше, нежели в России), обеспечивая хорошее качество. Думаете, мы не в состоянии еще больше модернизировать свое производство, чтобы оно не уступало никому? Знаем, конечно, как это сделать (но где взять для этого средства?), и понимаем, насколько возрастет цена таких препаратов. Они станут малодоступными для наших больных.

Давайте помечтаем и подумаем о будущем. Да, я тревожусь о судьбе аллергологии в Украине и не исключаю, что из-за волюнтаризма нашего Минздрава аллергологическая служба может исчезнуть. Ее могут растворить в терапии, педиатрии, слить с иммунологией, которой тоже у нас нет, и т.д. Однако объективные обстоятельства совершенно иные, они не позволят здравоохранению остаться без аллергологии. Ведь в стране, по несложным подсчетам, около 9 млн болеющих АЗ, в год появляется не менее 0,5 млн вновь заболевших. От АЗ умирают вроде бы мало (от бронхиальной астмы, анафилактического шока), но многочисленные болеющие АЗ теряют очень важное — качество жизни, т.е. не могут полноценно работать, учиться и просто жить.

☼ Каким я вижу будущее аллергологии, чем будет располагать врач-аллерголог?

В диагностике, без сомнения, сохранятся кожные пробы с аллергенами, сохранятся и усовершенствуются методы определения специфического IgE. С методами молекулярной аллергологии — неясно. В лечении АЗ, безусловно, сохранится метод АСИТ, хотя лечебные аллергены претерпят большую модификацию: вводить их будут значительно реже, нежелательной сенсибилизации или иных побочных эффектов они будут лишены. Вряд ли сохранятся антигистаминные, антилейкотриеновые (т.е. антимедиаторные) препараты и глюкокортикостероиды (ГКС) в лечении АЗ. Эффект кратковременен, а вред очевиден. ГКС вообще неспецифичные препараты, которые применяются при лечении многих заболеваний, но это, скорее, от нашей беспомощности. И, наконец, возможно (но в очень неблизком будущем), человечество научится модифицировать геном человека, избавляя его от генов, способствующих возникновению АЗ.

Продолжение следует