Газета «Новости медицины и фармации» №8 (695), 2019

Введение

Особенностью всех васкулитов является воспаление стенок сосудов [43]. Глазное яблоко и окружающие его структуры богато васкуляризированы ветвями внутренней и наружной сонных артерий. С таким обширным кровоснабжением признаки васкулита могут быть определены в сосудах любого калибра.

Существует две возможности выявления окулярной манифестации васкулитов: осмотр офтальмолога, который при оценивании состояния глазного яблока должен учитывать, может ли выявленный симптомокомплекс быть проявлением системного васкулита; и консультация не офтальмолога — врача, чаще всего ревматолога, который диагностирует (или подозревает) СВ и пытается определить, вовлечен ли глаз в патологический процесс.

Поскольку глаз является единственной локацией в организме человека, в котором сосудистая сеть может быть непосредственно визуализирована, офтальмолог может сделать вклад не только в сохранение зрения (поскольку потенциальная слепота при васкулите остается чрезвычайно высокой), но и в диагностику и в прогностическую помощь ревматологу, подтверждая или опровергая наличие и, возможно, что более важно, определяя природу васкулита.

Таким образом, все пациенты с СВ, особенно при наличии глазных симптомов, должны проходить комплексное обследование у специалиста-офтальмолога. А также все пациенты, консультированные окулистом, который выявил специфические офтальмологические симптомы, должны быть направлены на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза и исключения системной аутоиммунной патологии. Следует отметить, что при СВ в патологический процесс могут вовлекаться различные оболочки глаза [65]. Ниже представлены возможные офтальмологические поражения, характерные для различных васкулитов, связанные с поражением отдельных структур глаза.

1. Конъюнктива

Конъюнктива представляет собой слизистую оболочку, происходящую из лимба и выстилающую всю переднюю (пальпебральная конъюнктива) и заднюю (бульбарная конъюнктива) поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива, покрывая заднюю поверхность верхнего и нижнего века, заканчивается на их краю, где переходит в кератинизированную кожу века. Во внутреннем углу данная оболочка глаза участвует в образовании слезного мешка и полулунной складки.

Васкулит может манифестировать поражением конъюнктивы в нескольких формах. Широко известно о язвенном поражении конъюнктивы при болезни Бехчета (ББ). Подобно язвам в полости рта, офтальмологические язвы, располагаясь на бульбарной или пальпебральной конъюнктиве, приносят пациентам множество болезненных ощущений. Следует отметить, что данное поражение хорошо реагирует на местную терапию глюкокортикоидами (ГК) [96].

Отек и обширное повреждение конъюнктивы также могут быть начальными проявлениями эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ГПА). Гистологическое исследование в данном случае подтверждает наличие некротизирующих эозинофильных гранулем [7, 53].

Наиболее распространенным проявлением системного аутоиммунного заболевания с поражением конъюнктивы является сухой кератоконъюнктивит (СКК), или синдром сухого глаза [8]. Его клинические проявления — покраснение и незначительная боль — следует дифференцировать с более серьезными поверхностными состояниями, такими как периферический язвенный кератит (ПЯК) или склерит. Кроме того, СКК может привести к серьезным окулярным осложнениям, таким как помутнение, неоваскуляризация и кератинизация роговицы. При СКК эффективна локальная терапия с глазными лубрикантами, пункционная окклюзия и местные противовоспалительные средства, такие как циклоспорин.

2. Роговица

Роговица также вовлекается в патологический процесс при развитии СКК и ПЯК, последний является более тяжелым проявлением, чем СКК. ПЯК может быть признаком системного аутоиммунного заболевания, чаще всего это ревматоидный артрит и СВ: ГПА (ранее — гранулематоз Вегенера), системная красная волчанка (СКВ) и узелковый полиартериит (УПА) [94]. ПЯК может возникать изолированно или в сочетании со склеритом у 35 % пациентов [77]. Примечательно, что у пациентов с васкулитами ПЯК не обязательно сопровождается болью.

При СВ изъязвление периферического роговичного эпителия, ведущее к истончению и потере стромы, может прогрессировать вплоть до развития перфорации. Часто сопутствующий СКК ухудшает клиническую картину. В местах прикрепления роговицы к склере можно выявить ее отек (рис. 1) [95], что может привести к изъязвлению и истончению тканей, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном динамическом наблюдении офтальмолога во время лечения [24]. В случае развития таких осложнений лечение ПЯК наряду с местной поддерживающей терапией требует назначения системной терапии.

3. Склера и эписклера

Склера состоит из коллагена и образует внешнюю оболочку глаза, или белок. Сама по себе склера аваскулярна и получает кровоснабжение от глубоких эписклеральных сосудов. Поверхность склеры — эписклера, содержит поверхностные и глубокие эписклеральные сосуды, периферические нервы и лимфатические сосуды в свободной матрице соединительной ткани.

Склерит — тяжелое заболевание, которое ведет к потенциальной слепоте; в 50 % случаев склерит связан с системными заболеваниями, чаще всего это ревматоидный артрит, в 4–8 % случаях диагностируют ГПА, в 2–6 % — рецидивирующий полихондрит, в 1–4 % — СКВ, в 2–4 % — воспалительные заболевания кишечника, в 0,3–4 % — спондилоартриты, в 0,4–1 % — УПА [81].

Склерит манифестирует как дилатация глубоких и поверхностных эписклеральных сосудов параллельно с отеком склеры. Такая сосудистая дилатация придает склере характерный оттенок, который лучше всего выявить при естественном освещении (рис. 2). Склерит, как правило, сопровождается выраженной болью, настолько значимой, что пациенты не могут спать, описывая боль как «сверлящая, острая, резкая». Движение и пальпация глаза также вызывают острую боль.

Склерит может вовлекать любую часть глаза и классифицируется анатомически [88]:

► как передний диффузный;

► передний узелковый или передний некротизирующий;

► задний;

► перфорирующая склеромаляция.

Диффузный передний склерит (рис. 2) является наиболее распространенной формой (60 %) поражения склеры при СВ, узелковый передний занимает второе место по распространенности (21 %), затем следуют некротизирующий (12 %) и задний (7 %) склериты [39]. Некротизирующий склерит характеризуется областями бессосудистой склеры с потерей склеральной ткани и потенциальным воздействием на подлежащую увеальную ткань (хориоидное и цилиарное тела). Некротизирующий склерит чаще всего отмечают при СВ [39], особенно у пациентов старших возрастных групп с коморбидной патологией [40, 77]. Перфорирующая склеромаляция, манифестирующая как некротизирующее заболевание без каких-либо характерных клинических признаков воспаления (расширение сосудов), обычно наблюдается у пациентов с ревматоидным артритом.

Лечение при склерите варьирует в зависимости от характера связанного с ним системного заболевания и тяжести офтальмологических проявлений. Склерит при установлении диагноза «системный васкулит» лечат с помощью ГК, антиметаболитов, биологических препаратов (прежде всего ингибиторов фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и анти-В-клеточной терапии) и алкилирующих агентов по мере необходимости [6, 83, 97].

Напротив же, эписклерит является легким, поверхностным и не угрожающим зрению состоянием. Глаз краснеет от дилатации поверхностных эписклеральных сосудов, но глубокие сосуды не вовлекаются в воcпалительный процесс, боль незначительна и не всегда присутствует. Эписклерит связан с СВ или заболеваниями соединительной ткани примерно в 15 % случаев [77]. Предпочтительно лечение топическими нестероидными противовоспалительными препаратами, местное применение циклоспорина или ГК.

4. Увеальный тракт

Увеа — это пигментированная сосудистая ткань в глазу, состоящая спереди назад из радужной оболочки глаза, цилиарного тела и хориоида (сосудистой оболочки).

Поскольку признаком внутриглазного воспаления является наличие лейкоцитов в глазу, а точкой входа для таких клеток — сосудистая сеть, присутствие внутриглазных лейкоцитов интерпретируется как результат увеального воспаления, то есть наличие увеита. По различным оценкам, частота увеита колеблется от 17,4 до 340,9 случая на 100 тыс. человек в год, при этом показатель распространенности составляет от 69 до 1231 случая на 100 тыс. человек [29, 72, 84]. А. Rodriguez и соавторы предоставили информацию об увеитах, ассоциированных с системными заболеваниями, в их территориальном центре Northeastern United States. Из 1237 пациентов с увеитами приблизительно 17,3 % имели саркоидоз, у 11,7 % диагностирована ББ, у 0,3 % — ГПА, у 0,2 % — рецидивирующий полихондрит и у 0,2 % — гигантоклеточный артериит (ГКА, болезнь Хортона), у 4,8 % был установлен диагноз СКВ [74]. Сообщалось также, что увеит крайне редко отмечают при неспецифическом аортоартериите (болезнь Такаясу).

В 2005 г. D.A. Jabs и соавторы сообщили о результатах первого международного семинара по стандартизации номенклатуры увеита [41]. Было решено, что «ретинальный васкулит» с точки зрения офтальмологии является описательным термином, охватывающим клинические сценарии, в которых присутствуют внутриглазное воспаление и периваскулярный экссудат, интраретинальные кровоизлияния и инфаркты нервных волокон (рис. 3). J.T. Rosenbaum и соавторы (2012) выявили, что 15 % пациентов с увеитом имели ретинальный васкулит в качестве компонента заболевания [75].

Васкулит сетчатой оболочки может приводить к потере зрения. Так, J.H. Ku и соавторы (2012) исследовали пациентов с васкулитом сетчатки и выявили снижение остроты зрения по шкале LogMAR на 0,01 единицы в год, что эквивалентно уменьшению на 0,1 линии видения по таблице Снеллена. У мужчин зрение снижалось более прогрессивно, чем у женщин [48].

Пациентов с увеитом лечат в зависимости от локализации и тяжести воспаления. Терапия заболеваний переднего сегмента преимущественно локальная, с применением местных ГК. Заболевание заднего сегмента требует периокулярной, внутриглазной или системной терапии. Обычно используют эскалационный подход, который начинается с пероральных ГК и прогрессирует до антиметаболитов, ингибиторов кальциневрина, биологических препаратов и алкилирующих агентов [41].

5. Поражение глазницы

Воспаление орбиты может включать любые ее структуры, в том числе жир, периферические нервы, экстраокулярную мышцу и слезную железу. Типичные клинические признаки: эритема, отек век и конъюнктивы, ограничение экстраокулярной подвижности и проптоз. Орбитальный отек тканей с компрессией зрительного нерва является самым серьезным угрожающим зрению аспектом воспаления глазницы.

ГПА — это наиболее частый СВ, вызывающий воспаление орбиты, отмечается у 15–20 % пациентов [67]. Для лечения применяют системную противовоспалительную терапию, в случае ее неэффективности для уменьшения выраженности воспаления может потребоваться декомпрессия орбиты.

6. Вовлечение зрительного нерва

Для СВ характерно поражение зрительных нервов, что приводит к развитию ишемической оптической невропатии (ИОН). Наиболее часто нейроофтальмические проявления васкулитов отмечают при ГКА. Именно ИОН является одной из немногих истинных неотложных ситуаций, связанных с поражением глаза у пациентов с СВ. ИОН должна быть своевременно распознана для предотвращения потери зрения в пораженном глазу и защиты второго. Ишемическая нейропатия зрительного нерва характеризуется внезапным снижением остроты зрения, сужением и выпадением полей зрения, монокулярной слепотой. Диагностика ИОН требует проведения специального офтальмологического исследования: визиометрии, офтальмоскопии, периметрии, электрофизиологических исследований, ультразвукового допплерографического исследования (допплер-УЗИ) глазных, сонных и позвоночных артерий, флуоресцентной ангиографии и наблюдения специалиста [10].

СВ представляют собой гетерогенную группу редких заболеваний с воспалением сосудов различного калибра в качестве общей особенности. Глазные проявления могут быть частым симптомом при различных СВ. С учетом гетерогенности глазных проявлений чрезвычайно важным является сотрудничество между ревматологами и офтальмологами, а подход к лечению этих пациентов в большинстве случаев должен быть мультидисциплинарным.

Как известно, номенклатура СВ установлена на конференции в 1992 г. [42], с недавним пересмотром на основе Международной конференции в Chapel Hill в 2012 г. [43]. Нами представлены наиболее специфические признаки поражения оболочек глаз при различных типах СВ.

Васкулиты с поражением крупных сосудов

Преимущественно поражают аорту, ее основные ветви и соответствующие вены, хотя могут поражать и сосуды другого калибра [43].

Гигантоклеточный артериит

ГКА представляет собой системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением сосудов большого и среднего калибра, особенно это касается черепно-мозговых артерий, отходящих от сонной артерии. Приблизительно один из пяти пациентов с ГКА будет иметь преимущественно офтальмологические проявления заболевания [32].

Офтальмологические проявления

Для данного СВ характерны такие глазные симптомы, как потеря зрения (различной степени выраженности) — 98 % случаев, преходящая слепота — 31 %, диплопия — 6 % и боль в глазах — 8 % случаев [20]. Следует обратить внимание, что головная боль, миалгия, лихорадка более характерны для пациентов без клинических проявлений поражений глаз. Наиболее частой офтальмологической манифестацией при ГКА является передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (80 % пациентов). Это медицинское состояние, включающее потерю зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного кровоснабжения. При осмотре глазного дна в таких ситуациях офтальмолог диагностирует бледный отек зрительного нерва [20].

Другие васкулярные окклюзионные события, характерные для ГКА, включают окклюзию центральной ретинальной артерии (14 %), окклюзию цилиоретинальной артерии (22 %), заднюю ишемическую глазную нейропатию (7 %) [73]. Также у таких пациентов отмечают нарушения движения глазного яблока, которые могут возникнуть в результате ишемии экстраокулярных мышц [20, 89].

Вовлечение в патологический процесс обоих глаз наблюдается у 1/3 пациентов с ГКА, у 5 % из которых билатеральная потеря зрения остается пожизненно [27]. Постоянная потеря зрения наиболее характерна для пациентов с транзиторной потерей зрения в анамнезе, транзиторной диплопией и болью в височно-нижнечелюстном суставе [27]. Отмечено также, что низкий уровень скорости оседания эритроцитов и отсутствие симптомов системного поражения внутренних органов ассоциируются с более высоким риском ишемических осложнений со стороны сосудов глазного дна [70].

Точный диагноз ГКА базируется на биопсии височной артерии с подтверждением наличия гранулематозного воспаления стенки артерий и разрушением муральной эластической оболочки. Традиционно биопсию проводят на стороне поражения (или на стороне с более выраженным поражением при билатеральном процессе). G. Breuer и его коллеги оценили связь между длиной биопсии и чувствительностью диагностики. Они выявили, что частота позитивных биопсий составляла 9 % при длине биопсии ≤ 5 мм в сравнении с > 79 % при длине биопсии 6–20 мм. Биопсия > 20 мм повышает уровень диагностики ГКА до 89 % [16]. Эта же группа исследователей установила, что билатеральная биопсия повышает чувствительность диагностики по сравнению с унилатеральной на > 13 % [15].

Недавние исследования по диагностике ГКА сфокусировались на альтернативной неинвазивной диагностической технике. Согласно рекомендациям EULAR (The European League Against Rheumatism), 2018, по возможностям визуализации при васкулитах крупных сосудов в клинической практике, цветное допплер-УЗИ височной артерии с высокой разрешающей способностью демонстрирует так называемый несжимаемый halo-сигнал концентрического гипоэхогенного утолщения стенки сосудов, что является высокоспецифичным и чувствительным признаком заболевания [21]. Кроме того, цветное допплер-УЗИ в диагностике ГКА по специфичности можно сравнить с магнитно-резонансной томографией [21].

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу (АТ) представляет собой аутоиммунный гранулематозный системный артериит, поражающий аорту и ее ветви, преимущественно у женщин молодого возраста [63]. Васкулит вызывает деструкцию средней оболочки артерии, что приводит к развитию аневризм и реже — к разрыву пораженных артерий. Гистологически он характеризуется как панартериит, поражающий все слои сосудистой стенки, включая фиброзное утолщение интимы, деструкцию медиальных гладких мышц и эластического слоя, клеточную инфильтрацию и фиброз коллагена в средней сосудистой оболочке, наряду с утолщением адвентиции с клеточной инфильтрацией вокруг vasa vasorum [92]. Клинические симптомы зависят от уровня и степени поражения дуги аорты и отходящих от нее артерий.

Офтальмологические проявления

Именно с описания глазных симптомов, впервые сделанных японским офтальмологом Микито Такаясу и представленных на ХІІ Конгрессе Японского офтальмологического общества в 1908 г., началась история исследования неспецифического аортоартериита [1]. Ученый представил клинический случай и описание необычных изменений сосудов сетчатки (многочисленные артериовенозные фистулы), сопровождавшихся атрофией зрительного нерва, у 21-летней девушки, в анамнезе которой были синкопальные состояния.

Офтальмологическая симптоматика при болезни Такаясу вызвана гипоперфузией тканей в результате облитерации сосудов. Классические признаки ретинопатии при АТ: расширение мелких сосудов, образование капиллярных микроаневризм, артериовенозные анастомозы, гипертоническая ретинопатия, формирование таких осложнений, как катаракта, рубеоз радужки, неоваскуляризация, кровоизлияние в стекловидное тело, и другие [18, 68].

Результаты крупного кросс-секционного исследования пациентов с неспецифическим аортоартериитом опубликованы в 2011 году J. Peter и соавторами [68]. Согласно этому исследованию, у 61 пациента (средний возраст — 32 года; у 92 % дебют заболевания приходился на возраст < 40 лет; 77 % составили женщины) были изучены офтальмологические симптомы заболевания. Снижение зрения отмечали у 30 % пациентов, ретинопатия Такаясу выявлена у 15 % и гипертензивная ретинопатия — у одного из шести пациентов. Передняя ИОН диагностирована у 3 % пациентов, окулярный ишемический синдром — у 7 %. Окулярный ишемический синдром чаще выявляли у пациентов более старшего возраста и при большей длительности заболевания. Признаки ретинопатии при АТ включали генерализованную вазодилатацию с капиллярными микроаневризмами, а также, по мере развития болезни, артериовенозное анастомозирование и капиллярное выпадение с последующими осложнениями, такими как катаракта, неоваскулярная глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело и атрофия зрительного нерва.

Таким образом, 1 апреля 1908 г. на XII Конгрессе Японского офтальмологического общества Микито Такаясу сделал исторический доклад по специфическим изменениям на глазном дне у женщины молодого возраста, что в дальнейшем получило всемирное признание, а описанные им изменения вошли в симптомокомплекс одного из СВ, который теперь носит его имя.

Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра

Сосуды среднего калибра — это висцеральные артерии и вены, а также их начальные ветви, хотя при различных подтипах васкулитов существует перекрытие в размерах сосудов, вовлеченных в воспалительный процесс [43].

Узелковый полиартериит

УПА — это редкий некротизирующий васкулит средних или мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров или венул. Он не связан с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) и ассоциирован с аневризматическими узелками вдоль стенок мышечного слоя артерий среднего калибра [43].

Офтальмологические проявления

При УПА может поражаться любая часть тканей глазного яблока с такими проявлениями, как некроз конъюнктивы, склерит, ПЯК, негранулематозный увеит, васкулит сетчатки, псевдотумор орбиты и окклюзия центральной ретинальной артерии [2]. Обычно офтальмологические проявления присутствуют у 20 % пациентов с УПА [66]. Склерит, вызванный УПА, может быть диффузным, узловатым или некротизирующим. ПЯК может возникать одновременно со склеритом и прогрессировать как по окружности, так и по центру, формируя «подрытые» края, подобно язве Мурена (рис. 4); однако, в отличие от язвы Мурена, ПЯК при УПА часто ассоциируется со склеритом [56].

Наиболее распространенным офтальмологическим проявлением при УПА являются хориоидальный и ретинальный васкулиты. Хориоидальный васкулит может не проявляться клинически, однако может манифестировать в виде пятен Эльшнига (желтые пятна в сосудистой оболочке), рассеянных по всему заднему полюсу в результате хориоидальной ишемии [66, 93]. В литературе описывают следующие глазные нарушения при УПА: субгиалоидное кровоизлияние, интраретинальные геморрагии, отек, экссудаты, инфаркт фиброзного слоя нервных волокон, периваскулярные инфильтраты сосудов сетчатки, окклюзия (особенно центральной ретинальной артерии) и экссудативная отслойка сетчатки [5, 35]. При УПА также описан диффузный двусторонний панувеит (васкулит сетчатки, ассоциированный с поражением клеток передней камеры и стекловидного тела) [58].

Ткани глазницы также могут быть вовлечены в патологический процесс при УПА, что приводит к развитию орбитальной псевдотуморозной клинической картины с проптозом. Наиболее частыми нейроофтальмологическими проявлениями васкулита являются параличи черепно-мозговых нервов [26], также отмечаются и другие проявления: гемианопия, нистагм, транзиторная слепота, диплопия и синдром Горнера [91].

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки (БК) — это СВ сосудов среднего калибра, особенно коронарных артерий, возникающий преимущественно у детей в возрасте до 5 лет. Клинические проявления включают лихорадку, кожную сыпь, инъекцию конъюнктивы и цервикальную лимфаденопатию [36, 43].

Офтальмологические проявления

Конъюнктивит без гнойного отделяемого является наиболее распространенным офтальмологическим проявлением БК (рис. 5), хотя его наличие не является обязательным. Также в литературе имеются сведения о наличии острого переднего увеита (всегда двустороннего) [52], помутнения стекловидного тела, отека диска зрительного нерва и поверхностного точечного кератита при БК [11]. С БК также часто ассоциируется дакриоцистит, причем данное поражение манифестирует через 6 мес. после начала острой фазы заболевания и является своеобразным маркером васкулита [55]. Посмертное обследование 4-месячного пациента с БК выявило васкулит с тромбозом ветви офтальмологической артерии и двусторонней внутренней ишемией сетчатки [23].

Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра

Васкулиты, поражающие сосуды мелкого калибра, как правило, вовлекают в патологический процесс внутрипаренхимные сосуды и артерии, артериолы, капилляры, венулы и вены [43]. Васкулиты, поражающие сосуды мелкого калибра, подразделяются на ANCA-ассоциированные и иммунокомплексные.

ANCA-ассоциированные васкулиты

Гранулематоз с полиангиитом

ГПА, ранее называемый гранулематозом Вегенера, — это некротизирующий гранулематозный васкулит мелких и средних сосудов с вовлечением в патологический процесс верхних и нижних дыхательных путей (в 70 % случаев) [22]. Следует отметить, что вовлечение почек (развитие гломерулонефрита у 77 % пациентов в развернутой стадии) и тканей глазницы также является характерным признаком ГПА. При гистологическом исследовании тканей выявляют гранулематозное и негранулематозное экстраваскулярное воспаление [43].

Офтальмологические проявления

Именно поражение глаз среди патологии других органов имеет существенное клиническое и диагностическое значение при ГПА. Офтальмологические проявления возникают у 28–58 % больных с вовлечением в патологический процесс любой окулярной или периокулярной ткани, причем в 6–8 % случаев — в дебюте болезни [44].

Клинически выделяют несколько фенотипов ГПА. При отсутствии поражения почек ГПА характеризуется как лимитированная форма/фенотип [51]. Однако, несмотря на наличие лимитированного заболевания, ГПА редко имеет клинические проявления поражения только одного органа. Так, во французской базе данных из 494 пациентов с ГПА у 16 (3,2 %) было вовлечение только одного органа, четверо из них имели только поражение глаз. У этих четверых пациентов была псевдоопухоль глазницы с экзофтальмом, а у одного — некротизирующий склерит [61].

Данные большой когорты пациентов, лечившихся в клинике, ориентированной на ГПА, в Национальных институтах здоровья, показали, что у 15 % пациентов заболевание манифестирует с поражения глаз. Наиболее распространенными дебютными симптомами болезни были склерит и конъюнктивит, хотя заболевание глазниц с проптозом считалось наиболее диагностически значимым симптомом. В течение заболевания у 52 % этих пациентов в конечном итоге появлялись окулярные проявления [34].

Клиническая картина поражения глаз при ГПА может быть представлена внезапно появляющимся и быстро прогрессирующим односторонним экзофтальмом, напряженностью тканей век, их отеком; глазное яблоко оказывается «ущемленным» между напряженными веками, подвижность его резко ограничена, на роговице у лимба появляются инфильтраты и изъязвления, рано развивается отек диска зрительного нерва, и, как следствие, резко снижаются зрительные функции. Через несколько недель или месяцев аналогичная симптоматика может развиться в парной орбите. Второй вариант течения ГПА — поражение орбиты, характеризующееся появлением невоспалительного отека век с частичным птозом и умеренным экзофтальмом на одной стороне, с постепенно развивающимся ограничением функций экстраокулярных мышц [62]. Вовлечение орбиты может возникать первично или вследствие связанного с ним синусита [4].

При отсутствии признаков поражения внутренних органов может быть установлен ошибочный диагноз — «злокачественная опухоль орбиты»; в таком случае диагноз может быть установлен только после диагностической орбитотомии и гистологического исследования.

Кроме поражения тканей орбиты в патологический процесс может вовлекаться и склера. Склерит некротизирующего типа является одним из распространенных офтальмологических проявлений ГПА, отмечаемым у 50 % пациентов (рис. 6) [24], и может быть клинической манифестацией заболевания [33].

В дополнение к склериту и воспалению орбиты могут присутствовать дакриоцистит, вовлечение сетчатки и роговицы [86]. Поражение слезной железы проявляется острым или хроническим дакриоаденитом, который бывает двусторонним и достаточно часто возникает в дебюте заболевания [82].

В патологический процесс также могут быть вовлечены такие смежные глазные структуры, как роговица, трабекулярная сетка и цилиарное тело, приводя в конечном итоге к таким серьезным осложнениям, как кератит, изъязвление роговицы, увеит, окулярная гипертензия или глаукома [12].

ПЯК также является распространенным окулярным проявлением ГПА (риc. 7) [24]; он часто протекает наряду со склеритом и выраженной глазной болью. При осмотре отмечают инфильтрацию и помутнение роговицы с прорастанием сосудов из лимба. Отсрочка в диагностике и лечении приводит к изъязвлению роговицы, истончению стромы и перфорации [62].

Поражение конъюнктивы может имитировать пемфигоид слизистой оболочки — развитие рубцевания конъюнктивы, потерю конъюнктивальных сводов и образование симблефарона (сращение конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока) [66].

Инфильтрация при ГПА может способствовать поражению зрительного нерва, что приводит к безболезненной оптической нейропатии, отеку зрительного нерва и последующей его атрофии; дальнейшая инфильтрация может вызвать болезненную офтальмоплегию и слепоту [79]. Офтальмоплегия также может быть результатом васкулита черепных нервов, иннервирующих экстраокулярные мышцы [62].

Для подтверждения диагноза ГПА необходимо проведение биопсии пораженного органа. Классическую гистологическую диагностическую триаду (васкулит мелких сосудов с инфильтрацией нейтрофилами, эозинофилами и макрофагами, очаги гранулематозного воспаления и участки некроза) при биопсии легкого выявляют в 90 % случаев. Диагностическая ценность гистологического исследования биоптата глазницы составляет лишь 25–54 %, однако взятие биопсии из глазницы — значительно менее опасная процедура, чем биопсия почки или легкого. Сопоставление результатов биопсии глазницы с клинической картиной и лабораторными данными зачастую оказывается достаточным для установления диагноза даже при наличии двух гистологических критериев из трех [37].

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, синдром Черджа — Стросса) представляет собой эозинофильное некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей, поражающим преимущественно малые и средние сосуды. Основные клинические проявления болезни — гиперреактивность бронхов, астма и полипы носа — являются частыми клиническими симптомами, а эозинофилия — ведущая лабораторная особенность [43].

Офтальмологические проявления

ЭГПА — достаточно редкая причина заболевания глаз [75]. Описаны единичные наблюдения со множеством неспецифических проявлений, в том числе воспаление орбит, конъюнктивит, эписклерит, ПЯК, увеит, склерит, окклюзия артерий сетчатки, ИОН, мультифокальная хориоидная ишемия и параличи черепно-мозговых нервов. В дополнение к нефриту позитивность по ANCA также, по-видимому, связана с более тяжелым поражением глаз и большим риском потери зрения [85].

Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит (МПА) — это некротизирующий васкулит мелких сосудов с возможным вовлечением средних артерий. В клинической картине МПА доминируют признаки некротизирующего гломерулонефрита и легочного капиллярита. Экстраваскулярное воспаление отсутствует [43].

Офтальмологические проявления

При MПA в воспалительный процесс могут вовлекаться все окулярные и орбитальные ткани, частота симптомов колеблется в пределах 30 %. В когорте, включавшей 85 пациентов с МПА (из базы данных о васкулитах во Франции), только у одного пациента отмечены окулярные проявления, но никаких подробностей о характере процесса не было представлено [30]. Наиболее распространенной формой вовлечения глаз является ПЯК с особенностями, которые напоминают язву Мурена (зазубренный изъязвленный край), и наличие смежного склерита [56]. Вовлечение глаз может быть начальным проявлением MПA [56]. M. Mihara и соавторы (2005) описали клинический случай МПА у мужчины с передним увеитом и ретинальным васкулитом [57].

Иммунокомплексные васкулиты

Криоглобулинемический васкулит

Криоглобулинемия — наличие криоглобулинов в сыворотке крови, а криоглобулинемический васкулит (КВ) — васкулит с криоглобулинными иммунными отложениями, которые поражают мелкие сосуды, преимущественно капилляры, венулы и артериолы [43].

Офтальмологические проявления

В литературе есть сведения о депозиции моноклонального иммуноглобулина IgG-kappa на передней пограничной мембране роговицы (боуменовой мембране) [47]. Как и в случае с другими СВ, склерит и ПЯК отмечены у пациентов с КВ [46]. У пациентов с КВ описаны ишемия переднего сегмента с развитием неоваскуляризации радужки [87]. Сообщалось о вовлечении в процесс задних сегментов глаза при смешанной криоглобулинемии, включая Purtscher-ретинопатию, васкулит сетчатки и отслойку сетчатки, имитирующие центральную серозную хориоидопатию [14, 25].

IgA-васкулит

IgA-васкулит (IgAВ, васкулит Шенлейна — Геноха) — васкулит, характеризуемый IgA1-доминантными иммунными отложениями, вовлекающими в процесс сосуды мелкого калибра, преимущественно капилляры, венулы и артериолы; в его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. При IgAВ поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт и суставы с явлениями артрита [43]. Болезнь чаще всего развивается в детском возрасте и является наиболее распространенным васкулитом у детей: 3,0–26,7 случая на 100 тыс. детей [78], у взрослых — 0,8–1,8 случая на 100  тыс. [69].

Офтальмологические проявления

В литературе присутствуют сообщения о вовлечении в аутоиммунный процесс центральной нервной системы, поражение которой ведет к аномалиям зрения у 8 % детей с IgAВ [36], хотя поражение глаз отмечают довольно редко [78]. В научной литературе описаны случаи эписклерита, переднего увеита и кератита у пациентов с васкулитом Шенлейна — Геноха [59].

Гипокомплементемический уртикарный васкулит

Гипокомплементемический уртикарный васкулит (ГУВ) (анти-C1q-васкулит) — васкулит мелких сосудов (капилляры, венулы и артериолы), отмечаемый одновременно с крапивницей, гипокомплементемией и наличием анти-C1q-антител [43]. Его патогенез опосредован аутоантителами к C1q (анти-C1q), молекулярному комплексу, входящему в состав первого компонента классического пути активации комплемента (С1) [2]. ГУВ проявляется прежде всего кожными симптомами, однако в процесс вовлекаются оболочки глаз и почечная паренхима.

Офтальмологические проявления

У 15–21 % пациентов с ГУВ наблюдаются поражения глаз [19]. В литературе имеется информация о конъюнктивитах, увеитах, эписклеритах и склеритах, ассоциированных с ГУВ, что требует системной иммуносупрессии для контроля заболевания [17, 76].

Васкулиты сосудов различного калибра

Болезнь Бехчета

Это идиопатическое воспалительное заболевание, исходное описание которого включало гипопион, передний увеит как часть триады проявлений, пероральные и половые изъязвления были двумя другими. Основополагающим в патогенезе ББ является некротизирующий васкулит с участием как артерий, так и вен [45].

Офтальмологические проявления

Заболевание глаз возникает у 70–85 % пациентов с ББ, офтальмологические проявления могут включать гипопион — патологическое скопление экссудата в передней камере глазного яблока (85–90 %), передний (3,2–37 %), задний (21,7–56 %) или генерализованный (5,3–75,1 %) увеиты, васкулит сосудов сетчатки (55 %) [45, 96]. Передний увеит при ББ ассоциируется с выраженной клеточной реакцией передней камеры, проявляющейся у 1/3 больных в виде гипопиона, который отличается от такового при других воспалительных процессах тем, что состоит из лимфоцитов. Гипопион при ББ имеет характерную подвижность: при наклоне головы пациента вперед он легко растекается по задней поверхности роговицы, а при наклоне головы назад — быстро стекает на поверхность радужки. Передний увеит может быстро проходить без каких-либо последствий, однако иногда приводит ко вторичным изменениям иридо-хрусталиковой диафрагмы и угла передней камеры, осложняясь вторичной глаукомой [64].

В 95 % случаев процесс поражения глаз является двусторонним, однако клинические признаки редко бывают симметричными: обычно существует определенный период между поражением глаз, который может длиться от нескольких дней до нескольких лет. Увеит обычно носит рецидивирующий характер [50], частота рецидивов коррелирует с прогнозом заболевания. Считается, что ББ имеет плохой прогноз у лиц с частыми рецидивами в первый год поражения глаз. Отмечают тяжелое течение поражения глаз у пациентов с небольшим временным интервалом между началом ББ и вовлечением в процесс окулярных оболочек [90].

Кроме того, тяжесть заболевания зависит от возраста дебюта ББ: чем пациент моложе, тем хуже прогноз, особенно для поражения глаз [13]. Наиболее прогностически неблагоприятным признаком ББ является поражение заднего отрезка глаза [49]. Ангиит сетчатки еще в большей степени осложняет течение болезни, поскольку окклюзия ретинальных сосудов приводит к атрофии сетчатки и зрительного нерва [54]. Следует отметить, что главной причиной инвалидности при ББ является именно поражение глаз. Для ББ характерна постепенная облитерация сосудов сетчатки, поэтому на флуоресцентной ангиографии глазного дна отсутствует типичный для других форм ангиитов сетчатки «обрыв» ретинальных сосудов. В связи с этим при ББ редко или вообще не выявляется ангиографическая картина неперфузируемых зон и неоваскуляризации сетчатки.

Другим признаком поражения сетчатки являются ретинальные инфильтраты. Они быстро рассасываются при применении больным ГК, что, скорее всего, указывает на их воспалительную природу, а не на ишемию сетчатки. Существует мнение, что эти инфильтраты являются проявлением гипопиона в сетчатке [71]. Изменения хориоидеи выявляют в значительной доле случаев [80]. Постоянным и непременным признаком воспаления глаза при ББ является клеточная реакция стекловидного тела, что сопровождается продукцией коллагена, приводящей к частичному или полному его фиброзу. В последнее время прогноз зрительных функций при ББ несколько улучшился благодаря ранней диагностике и применению иммуносупрессивных препаратов.

Синдром Когана

Синдром Когана (СК) — это васкулит, поражающий мелкие, средние или крупные артерии (включая аорту). Это редкое аутоиммунное заболевание группы СВ, характеризующееся воспалительным поражением глаз (интерстициальный кератит, увеит, эписклерит) и органа слуха (нейросенсорная тугоухость, вестибулярные нарушения). Это заболевание впервые в 1945 г. описал американский офтальмолог David Cogan как сочетание неспецифического (несифилитического) интерстициального кератита и аудиовестибулярных симптомов, напоминающих болезнь Меньера [3]. Согласно последней (Chapel Hill Consensus Conference, 2012) Международной классификации системных васкулитов, СК относится к «васкулитам, которые поражают сосуды разного калибра» [43].

Офтальмологические проявления

СК характеризуется окулярными воспалительными поражениями; классическим проявлением болезни является язвенный интерстициальный кератит, при котором обычно прозрачная и аваскулярная строма роговицы инфильтрируется кровеносными сосудами из лимба [28]. При атипичной форме могут выявлять увеит, эписклерит и склерит, а интерстициальный кератит не характерен. Все формы присутствуют в ассоциации с заболеванием внутреннего уха (звон в ушах, тошнота, рвота, несколько реже — атаксия) [60]. Такие поражения глаз, как папиллит, задний увеит, ретинальный васкулит и экзофтальм, определяют довольно редко. У 15 % больных развивается осциллопсия (иллюзия вращения окружающей обстановки) и СВ, в 10 % — аортит с недостаточностью клапанов аорты или без нее.

В Украине описан единственный случай СК у женщины в возрасте 25 лет, который сопровождался болью и покраснением левого глаза в дебюте болезни [3]. У пациентки отмечено развитие рецидивирующего конъюнктивита, а в последующем — левостороннего язвенного интерстициального кератита. Применение современной терапии ингибиторами ФНО-a позволило предотвратить развитие необратимых нарушений функции вовлеченных органов.

СВ представляют собой гетерогенную группу редких заболеваний с воспалением сосудов различного калибра в качестве общей особенности. Глазные проявления могут быть частым симптомом при различных СВ, наиболее часто поражение глаз отмечают при ГКА, ГПА, ББ и МПА [89]. Учитывая гетерогенность глазных проявлений при СВ, чрезвычайно важным является сотрудничество между ревматологами и офтальмологами, а подход к лечению этих пациентов в большинстве случаев должен быть мультидисциплинарным.