Газета «Новости медицины и фармации» №8 (695), 2019

Соответствующие разработки проводятся во многих странах. В ходе этих разработок были исследованы следующие способы безынъекционной доставки экзогенного инсулина в организм человека: подкожные, накожные, пероральные, ингаляционные, защечные (буккальные), назальные, конъюктивальные (окулярные), ректальные, вагинальные и др. В настоящее время доминирующее место среди экспериментальных исследований, клинической апробации и ограниченного практического употребления принадлежит пероральным таблетированным и капсульным препаратам, Попытки изобрести препарат для доставки инсулина через желудочно-кишечный тракт начались много десятилетий назад. Однако до сих пор не удалось создать полностью отвечающее медицинским требованиям, дешевое и пригодное для уверенного использования пероральное лекарство. Оригинальную таблетку, имеющую две основные защитные части — оболочку и «ионную жидкость», создали в США По сообщению журнала «Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America» (2018), такая комбинированная оболочка в кислой среде желудка препятствует желудочному соку проникнуть внутрь, а в кишечнике постепенно распадается и выпускает молекулы инсулина. О положительных результатах завершения очередного этапа клинических испытаний (2016–2017) таблетированного инсулина (ORMD-0801) сообщила также израильская фармацевтическая компания «Oramed Pharmaceuticals Inc.». Ученым удалось создать специальную защитную оболочку, которая препятствовала перевариванию таблетки в желудке и сохраняла эффективность препарата. Начиная с 2015 г. началось ограниченное применение разработанного в США препарата Afrezza (Mannkind Соrр.), позволяющего вводить инсулин краткосрочного действия ингаляционным способом «путем вдыхания порошка». При этом инсулин поступает в кровь через 12–15 минут. Однако этот препарат не пригоден для введения инсулина продленного действия. Кроме того, препарат противопоказан детям, беременным и кормящим женщинам, страдающим бронхиальной астмой и другими болезнями органов дыхания, курильщикам, не может он использоваться для купирования кетоацидоза и некоторых других состояний Экспериментальные исследования и доклинические испытания подобных пероральных препаратов более или менее успешно проводятся и во многих других странах, в том числе России, Австралии, Англии, Германии, Франции, Японии и др. Одним из первых препаратов ингаляционного инсулина стал Exubera (Pfizer и Aventis), содержащий порошок инсулина. Его частицы рассеиваются внутри камеры, в которой формируется облако аэрозоля, используемое для глубокой ингаляции. Препарат имеет некоторые противопоказания (бронхиальная астма, хронические заболевания легких и др.). Однако невозможность обеспечения точной дозировки всасываемого инсулина продолжает оставаться одной из главных проблем применения его в ингаляционном виде. Побочные эффекты данного препарата привели к ограничению его использования и отзыву с рынка в октябре 2007 г. Крупнейшие производители инсулина в мире — компании Novo Nordisk (Дания) и Eli Lilly (США) в 2008 г. прекратили разработки собственных версий ингаляционного инсулина, хотя некоторые копании продолжают исследования в этом направлении.

Близки к ингаляционному инсулину так называемые буккальные (защечные) способы введения инсулина — –через слизистую эпителия щек, но и они не вышли за рамки предварительных экспериментальных исследований. Для замены инъекционного введения инсулина разработан также инсулиновый пластырь. Устройство его основано на применении встроенных в обычный пластырь микроигл и емкости с инсулином и ферментами, реагирующими на уровень сахара в крови. Несмотря на опти–мистический прогноз, пока различные варианты такого пластыря также не вышли за пределы доклинических исследований.

В потоке рекламных объявлений о создании чудодейственных таблетированных и других средств безыгольного введения антидиабетических лекарств довольно часто встречаются сомнительные рекомендации их применения. Так, например, капсулы от диабета SugaNorm (в их состав входят несколько растительных веществ) представлены такой рекламой: «Волшебные капсулы «SugaNorm» не только избавляют от симптомов диабета, но и могут устранить его причины. Прекратите придерживаться ограничений в режиме питания и принимать различные лекарственные препараты (?). «SugaNorm» отлично понижают сахар в крови и моче до нормального состояния, нормализуют метаболизм, обладают удивительным очистительным воздействием, укрепляют иммунную систему, уничтожают холестерин из организма (?) и др. Курс приема препарата «SugaNorm» составляет 30 дней».

СМИ зачастую рекламируют в качестве лекарственного средства при диабете различные растительные сборы. Так, например, сообщается, что немецкие ученые из лаборатории «Labor von Dr. Budberg» из Гамбурга подобрали уникальный состав лекарственных растений двухфазного действия. На основании многолетних исследований они показали, что при пользовании этим препаратом (DiabeNot) у 75 % испытуемых уровень сахара в крови нормализовался. Но при этом нет четких указаний по важному вопросу — о каких пациентах идет речь: с 1-м или 2-м типом диабета. Предметом дискуссии является возможность использования в лечении диабета препаратов на основе каннабиса (Cannabidiol CBD и др.). Этот препарат (медицинская марихуана, производное конопли) является слабым наркотиком. Он является антидепрессивным средством, уменьшает тревогу, панические атаки, хроническую боль, бессонницу, улучшает гликемический контроль и многое другое. Но четкие данные о его анти–диабетической активности также отсутствуют.

Разу–меется, больные, вынужденные делать инъекции инсулина несколько раз в сутки, иногда и ночью, –предпочли бы получать этот жизненно необходимый гормон любым эффективным –безынъекционным способом. Частично эта проблема может решаться путем уменьшения числа инъекций до однократного или еще реже.

В числе таких методов особое внимание привлекает возможность использования «инсулиновой помпы» (ИП). Так называется электронно-механическое устройство, позволяющее ограничиться (в зависимости от конструкции) одной инъекцией в промежутке времени от нескольких дней до 2 недель. История создания и практического использования ИП насчитывает более 50 лет. Начало ее относится к 1963 г., когда Арнольд Кадеш (США) создал довольно громоздкий (около 8 кг) заплечный носимый прибор. Совершенствование этого прибора позволило существенно снизить его габариты и использовать в качестве прикрепляемого непосредственно к поясничной области тела. Современная ИП представляет собой малогабаритное (по размерам напоминающее мобильный телефон) электронно-механическое устройство, включающее измеритель содержания глюкозы в крови, дозатор инсулина, иглу с трубочкой к дозатору инсулина и другие компоненты. Помпа представляет собой достаточно сложное устройство, включающее компьютерно регулируемую подачу инсулина и др. Пользование ИП требует от пациента определенных знаний, умений, внимания и самодисциплины. По разным причинам не всегда они присутствуют (когнитивные расстройства, забывчивость, плохое зрение, сопутствующие болезни и др.). В этих и некоторых других случаях пользование помпой ограниченно и даже противопоказано. Одной из разновидностей устройств для введения инсулина, прикрепляемых непосредственно к коже, являются так называемые патч-помпы. Патч-помпа Omnipod^® (Insulet Corporation, Bedford, MA) поддерживает беспроводное соединение с «персональным менеджером диабета», который осуществляет непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови. Система обеспечивает непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови и введения в нее инсулина. Срок действия такой патч-помпы до ее замены — от 3 до 7 дней.

Существует несколько конструкций ИП. В литературе имеется ряд положительных отзывов специалистов. Инсулиновая помпа DANA Diabecare IIS — новейшая разработка корейской компании Sooil. Аccu Chek Combo — лучшая инсулиновая помпа для детей. Устройство оснащено беспроводным пультом, позволяющим родителям контролировать поступление инсулина, даже близко не подходя к ребенку. Малогабаритные инсулиновые помпы выпускаются в различных странах. На мировом рынке наиболее известны помпы производства США, Германии, Англии, Швейцарии, Южной Кореи и др. Самые легкие в серии DANA Diabecare (Medtronic MiniMed, США), их вес с батарейкой — 60 г. Существенным ограничением использования помповых устройств является их высокая стоимость — 100–3000 долларов) и необходимость последующего периодического приобретения расходных материалов (10–15 тысяч рублей).

В последние годы все большее внимание уделяется применению компрессорных игл. Они представляют собой устройство, в котором пружинный поршень создает давление, позволяющее практически безболезненно протолкнуть дозированную струю инсулина через синтетическое микроскопическое отверстие в подкожную ткань (диаметр отверстия в 2 раза меньше диаметра 8 мм игл).

Инъектор компактен, его вес менее 80 г, длина 10 см, он удобен в различных бытовых ситуациях и вне дома. Прибор состоит из основного корпуса, спускового механизма и защитных клапанов, предотвращающих его случайное нажатие. Примером таких устройств является многоразовый безыгольный инъектор INJEKT (Инжекс) 30, первоначально созданный в Германии (www.market.prom.ua/p30741189-apparat-inzheks), затем воспроизведенный и используемый в других странах. На сегодняшний день «Инжекс» является оптимальной альтернативой болезненным инъекциям, при этом может применяться в педиатрии и других отраслях медицины. Проводящиеся во многих странах интенсивные исследования возможностей и методов доступного и эффективного безыгольного введения инсулина позволяют с оптимизмом относиться к перспективе создания и практического использования таких методов. Но они требуют предварительного дополнительного решения ряда сложных и адекватных проблем конструктивного совершенствования приборов и обеспечения точной дозировки поступающего в организм инсулина, уменьшения их стоимости. Пока же основным и наиболее удачным методом введения инсулина продолжает оставаться использование современных шприц-ручек с миниатюрными иглами к ним.

Второй проблемой безыгольной технологии в диабетологии является определение уровня глюкозы в крови. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев для этого применяется использование портативных глюкометров. Кровь для анализа в них поступает с помощью тест-полосок после прокола кожи пальца специальным ланцетом. Этим способом пользуются больные диабетом как первого, так и второго типа. В зависимости от типа диабета и индивидуальной частоты определений уровня глюкозы ежегодное количество прокалываний колеблется от 400–450 до 2000 и более. И хотя процедура этого определения менее обременительна, нежели инъекции инсулина, уже ряд лет ведутся поиски и создание альтернативных, дистанционных безыгольных методов глюкометрии. В настоящее время создано несколько таких методов. Клинически апробирован и применяется, например, неинвазивный глюкометр FreeStyle Libre. По описанию производителя (химико-фармацевтической компании Abbott, США) устройство состоит из двух частей. Датчик, закрепляемый на теле диабетика, измеряет показания по внутритканевым жидкостям. К датчику подносится портативный глюкометр, с помощью которого осуществляется сканирование прикрепленного к коже устройства даже через одежду. Датчик (водонепроницаемый сенсор) активизируется через 12 часов после установки и автономно работает в течение 14 дней. Все данные хранятся в памяти глюкометра в течение 90 дней. Схожее устройство для неинвазивного измерения концентрации глюкозы в крови создано в Великобритании («Nature Nanotechnolog», 2017). Оригинальные способы создания татуировок, реагирующих на изменение состава тканевой жидкости и меняющих цвет при изменении в ней концентрации глюкозы, создали американские ученые. А линзу, способную определять уровень глюкозы в слезе, разработали в Корее.

Однако эти и другие методы неинвазивного количественного определения концентрации глюкозы в крови пока еще не апробированы для клинического использования.