Международный неврологический журнал 1(17) 2008

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) сегодня является одной из наиболее актуальных проблем практической медицины [8, 10, 17]. Симптомы нейроциркуляторных расстройств в сочетании с теми или иными проявлениями вегетативного дисбаланса отмечаются, по данным различных авторов, у 21–60 % всех пациентов, в том числе у 25–30 % пациентов семейных врачей и врачей-терапевтов, у 30–50 % кардиологических больных [8, 17]. Типичным является «распыление» данного контингента по различным врачам-специалистам (кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, психиатры и т.д.), что способствует разработке оптимальных стандартов лечебной стратегии и тактики в отношении отмеченной патологии. В связи с чем возникает необходимость более широкого знакомства специалистов-медиков с особенностями патогенеза, клиники и лечения разнообразных проявлений НЦД.

В настоящее время считается общепризнанным положение, согласно которому НЦД представляет собой облигатный, неотъемлемый компонент клинической картины неврозов, которые, в свою очередь, служат наиболее частой причиной развития НЦД [7, 10]. Сейчас многие формы неврозов, сопровождающиеся проявлениями НЦД, рассматриваются в рамках более широкого круга патологий — психосоматических расстройств [2, 18, 24], возникающих при взаимодействии психических и соматических нарушений. С позиций общей патологии психосоматические болезни нельзя рассматривать в узких рамках соматических расстройств и соответствующих им общепатологических процессов, возникает необходимость выделения психосоматики в качестве самостоятельного варианта. При этом изменения психики, сознания и мышления человека выступают как ведущий компонент объективно протекающих нарушений жизнедеятельности со всеми соответствующими особенностями этиопатогенеза, клинических проявлений и лечения.

Патогенез психосоматических заболеваний отличается сложностью и многогранностью. В нем оказываются задействованными такие важные с точки зрения обеспечения оптимального уровня нейрогуморальной регуляции структуры центральной нервной системы (ЦНС), как гипоталамо-гипофизарная и лимбическая системы, регуляторные центры коры больших полушарий, надпочечные железы и т.д. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что ведущую роль в развитии психосоматической патологии играет ситуация хронического стресса. Именно хронический стресс служит одним из наиболее важных факторов «запуска» многозвеньевого механизма развития психосоматических заболеваний с преимущественным поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной или других систем организма [1, 2].

Что касается непосредственно НЦД, то ее можно охарактеризовать, с одной стороны, как весьма своеобразный вариант психосоматики (органный невроз), а с другой — как комплексное функционально-соматическое отражение дисбаланса взаимосвязей различных регуляторных центров ЦНС. В связи с этим как характерную особенность манифестации НЦД можно выделить множественность жалоб и разносторонность функциональных нарушений, отмечающихся у данного круга пациентов. Это, с одной стороны, обусловлено комплексным, многозвеньевым характером патогенеза неврозов с участием в нем как высших психических, так и вегетативных центров, а с другой — определяет сложность выбора лечебной тактики при НЦД [5, 7, 8, 17].

Наиболее распространенным вариантом клинического течения НЦД является кардиоваскулярный синдром [9, 10], проявляющийся в виде перманентных или пароксизмальных расстройств — вегетативных кризов с соответствующими проявлениями (симпато- и/или ваготония, тахи- или брадикардия, повышения или понижения артериального давления, кардиалгии, сухость или потливость кожных покровов и т.д. в сочетании с психоэмоциональными расстройствами, выражающимися в виде формирования невротического типа личности).

Одним из наиболее частых проявлений психоэмоциональных расстройств при НЦД является синдром тревоги.

Тревожность в широком смысле представляет собой первую стадию реализации стрессорного ответа организма, являясь субъективным эмоциональным состоянием, характеризующимся ощущением беспокойства и/или ожиданием грозящей опасности и часто встречающимся в норме и патологии [6, 16]. В природе тревожность представляет собой естественную адаптивную реакцию организма, своего рода функционально полезное возбуждение. В то же время при воздействии хронического стресса либо того или иного патологического процесса, в частности психосоматических нарушений и неврозов, формируется рассогласование, возникает дисбаланс активности различных нейромедиаторных систем мозга, в результате чего тревожность теряет свой физиологический, адаптивный смысл и превращается в патологическое состояние — синдром тревоги, оказывающий серьезное деструктивное влияние на психоэмоциональную сферу человека. При этом тревожность теряет связь с конкретным фактором внешней угрозы, становится немотивированной, постоянной, обостряясь в определенных состояниях и ситуациях. В дальнейшем при прогрессировании упомянутого нейромедиаторного дисбаланса и нарушении центральных регуляторных механизмов формируется стойкая дисфункция вегетативной регуляции в ЦНС и, соответственно, развиваются психовегетативные расстройства, а затем и психосоматическая патология, в первую очередь НЦД.

Таким образом, синдром тревоги следует рассматривать как один из важных компонентов клинической картины НЦД, играющий важную роль в дальнейшем прогрессировании кардиоваскулярной симптоматики, провоцировании вегетативных кризов, десоциализации больных и значительном ухудшении качества их жизни, т.е. в данной ситуации тревога приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. Поэтому адекватное и своевременное фармакотерапевтическое воздействие при синдроме тревоги в рамках НЦД следует рассматривать как важную задачу современной общемедицинской практики.

Здесь следует заметить, что, к сожалению, нарушениям в психоэмоциональной сфере и, в частности, синдрому тревоги при НЦД практические врачи зачастую не уделяют должного внимания, считая их сопутствующими, малозначимыми с клинической точки зрения проявлениями по сравнению с «основой» заболевания — кардиоваскулярным синдромом. Такая точка зрения отражается в первую очередь на стратегии лечения НЦД, как правило основанной на применении классических кардиологических средств (вазотропные, гипотензивные средства, бета-адреноблокаторы, коронаролитики, кардиометаболические препараты) с добавлением адаптогенов или седативных средств.

В то же время только применение своевременной и адекватной психофармакотерапии является действенным методом коррекции психоэмоциональных расстройств при НЦД, в частности синдрома тревоги. При этом следует подчеркнуть, что в целом лечение тревожных состояний требует применения специфической фармакотерапии вне зависимости от конкретной нозологической формы. При синдроме тревоги в рамках психосоматической патологии, неврозов, например при НЦД, основным патогенетически обоснованным инструментом фармакотерапии следует считать назначение соответствующего анксиолитика.

Здесь следует особо подчеркнуть, что различные весьма популярные седативные средства, широко назначаемые и рекомендуемые при НЦД, не являются в данном случае патогенетическими и не устраняют собственно тревожность, а лишь уменьшают сопутствующие явления нервозности, возбуждения, улучшают засыпание и т.д. Поэтому в лечении тревоги их следует рассматривать лишь как один из инструментов комплексной терапии.

Все анксиолитики являются препаратами, активирующими тормозные процессы в мозге посредством стимуляции рецепторного связывания основного тормозного медиатора в ЦНС — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Классические анксиолитики — препараты бензодиазепинового ряда за счет своей недостаточной топографической и рецепторной селективности действия на ГАМКергические процессы обладают рядом общеизвестных недостатков, в той или иной степени характерных практически для всех представителей этого класса лекарственных средств: психомоторная заторможенность, сонливость, вялость, головокружение, миорелаксация, ухудшение когнитивных функций, депрессогенное действие, развитие толерантности и привыкания при длительном приеме (свыше 1–2 месяцев), синдром отмены, обширный потенциал межлекарственного взаимодействия, особенно с другими нейро- и психотропными средствами и т.д. Кроме того, включение подавляющего большинства представителей бензодиазепинов в список психотропных средств с соответствующими жесткими требованиями к их назначению существенно ограничивает их доступность.

Учитывая необходимость длительной анксиолитической терапии при НЦД и неизбежность применения в данной ситуации комбинированной фармакотерапии, включающей сопутствующий прием различных препаратов сомато- и нейротропного действия, а также преимущественно амбулаторный характер лечения, определяющий необходимость сохранения у пациента полноценных социальных функций, бензодиазепиновые анксиолитики сегодня не могут рассматриваться как препараты выбора при психосоматических нарушениях психосоматики в целом и НЦД в частности.

Поэтому альтернативным путем являются разработка и внедрение в практику лекарственных средств для фармакотерапии тревожных расстройств — анксиолитиков нового поколения небензодиазепиновой природы, сохраняющих мощный противотревожный потенциал, присущий бензодиазепинам, при этом обладающих существенно более благоприятным профилем безопасности, а также обеспечивающих максимальный комплайенс в процессе лечения.

Одним из таких препаратов, отражающих последние мировые достижения в области психофармакологии, является этифоксин (Стрезам) [3, 4].

Этифоксин — производное бензоксазина. Обладает уникальным механизмом действия, выделяющим его среди всех других анксиолитиков.

Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-А-рецептор. В то же время его синаптические механизмы действия принципиально отличаются от бензодиазепинов. Этифоксин обладает специфическим модулирующим эффектом на ГАМКергические процессы, заключающимся в активации хлорного ионного канала — важнейшего компонента ГАМК-А-рецептора и, соответственно, стимуляции ГАМКергических процессов [21, 22, 25].

Кроме того, этифоксину присущ еще один дополнительный ГАМК-модулирующий эффект — активирующее влияние на биосинтез нейростероидов (недавно выделенных биологически активных веществ, синтезирующихся в глиальных клетках и повышающих чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК) [25].

Таким образом, действие этифоксина на тормозные процессы в ЦНС следует рассматривать как наиболее физиологичное среди всех препаратов анксиолитиков, сочетающее в себе селективность и одновременно политопность воздействия на разные звенья ГАМК-ергической нейротрансмиссии [3].

В рамках многочисленных клинических испытаний, выполненных в различных форматах (мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, сравнительные исследования), было доказано наличие у этифоксина выраженного анксиолитического действия, сопоставимого по силе с бензодиазепинами, в сочетании с вегетостабилизирующими свойствами и нормализацией сна [19, 20, 23], что особенно ценно именно для пациентов с НЦД. Важно подчеркнуть, что этифоксин в отличие от бензодиазепинов не оказывает негативного влияния на психомоторные и когнитивные функции, не вызывает вялости, сонливости, миорелаксации, не влияет на восприятие информации, в том числе и у пожилых больных [19].

В целом этифоксин характеризуется высоким уровнем безопасности с минимальным риском развития незначительных побочных эффектов (головокружение, кожные аллергические реакции). Здесь особенно важно отметить, что этифоксину не свойственен ни один (кроме головокружения) из типичных побочных эффектов бензодиазепинов, что при сопоставимом анксиолитическом действии позволяет рассматривать этифоксин как препарат выбора в терапии тревожных расстройств различного генеза и у различных категорий больных.

Эффективность и безопасность этифоксина (Стрезама) получили серьезную доказательную базу при исследованиях, проведенных в различных клинических центрах Украины.

Особый интерес представляют данные о применении Стрезама у пациентов с вегетативной дисфункцией, наиболее характерным проявлением которой и является НЦД [11, 14]. Было установлено, что под влиянием 1–2-месячного курса лечения Стрезамом у пациентов с НЦД наблюдаются наряду со значительным ослаблением тревожного компонента выраженная положительная динамика всех соматических проявлений НЦД, как объективных (лабильность АД и сердечного ритма, частота вегетативных кризов), так и субъективных (головная боль, симпаталгии, метеозависимость), а также нормализация сна и редукция депрессивно-ипохондрических проявлений. Важно отметить, что по всем показателям эффективность Стрезама была существенно выше, чем при назначении конвенционной терапии (альфа- и бета-адреноблокаторы).

Поскольку хорошо известна тесная взаимосвязь психоэмоциональных (тревожных) и вегетативных (симпатикотонические) нарушений при НЦД, очевидно, что эффективность Стрезама определяется прежде всего воздействием на высшие центры психоэмоциональной регуляции и нормализацией нейромедиаторного дисбаланса, лежащего в основе патогенеза тревожных расстройств, которые играют ведущую роль в развитии соматовегетативной симптоматики в рамках НЦД. Таким образом, применение Стрезама при данной форме патологии следует рассматривать не как простую симптоматическую терапию, направленную на устранение одного из ее проявлений (тревожности), а как патогенетическое лечебное воздействие на ведущие механизмы развития клинической картины НЦД, в которой тесно переплетены психопатологические и соматические компоненты.

В упомянутых исследованиях не было выявлено каких-либо негативных эффектов Стрезама как в психоневрологическом, так и в соматическом плане.

Кроме того, Стрезам продемонстрировал свою эффективность и в лечении психосоматической и невротической патологии желудочно-кишечного тракта — дисфагиях, гастралгиях, синдроме раздраженного кишечника, при которых также существенно уменьшал как тревожную, так и соматическую симптоматику [12, 13, 15].

Таким образом, этифоксина как анксиолитика нового поколения следующим:

1) выраженная специфическая анксиолитическая активность;

2) вегетостабилизирующее действие;

3) нормализация сна;

4) отсутствие влияния на психомоторные и когнитивные функции, мышечный тонус;

5) отсутствие развития толерантности, привыкания и синдрома отмены;

6) возможность применения в рамках привычного образа жизни;

7) хороший комплайенс;

8) стандартная рецептурная форма.

В Украине этифоксин доступен в виде оригинального препарата Стрезам (капсулы по 50 мг этифоксина гидрохлорида). Рекомендуемый курс лечения составляет от 2 недель до 3 месяцев при дозе 1 капсула 2–3 раза в день.

Таким образом, сегодня Стрезам можно рассматривать как препарат выбора в терапии тревожных расстройств в рамках НЦД и других психосоматических заболеваний. Высокая степень безопасности и минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия Стрезама дают возможность применять его как в форме монотерапии, так и при комбинированном лечении, что существенно расширяет сегодняшние возможности лечебной стратегии при одной из наиболее распространенных и актуальных форм патологии.