Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №5-6, 2019

Актуальність. На сьогодні кір залишається актуальною проблемою для багатьох країн світу. Спостерігаються зміни у клінічному перебігу хвороби порівняно з попередніми роками, що, як вважає низка фахівців, пов’язано зі зміною нових генотипів вірусу, що циркулюють у країнах Європи. За даними І.Я. Ломей, Ю.Я. Ломей (2012), останніми роками зростає кількість повторних захворювань на кір (з 0,5 до 2–6 %). Найбільша кількість ускладнень розвинулась в органах дихання (круп, бронхіт, пневмонія, плеврит), а також відзначаються стоматити, ентероколіти, менінгоенцефаліти тощо. Серед ускладнень, пов’язаних з активізацією бактеріальної флори, найчастіше виявлялись: гнійний отит, мастоїдит, синусит, гнійний кон’юнктивіт, кератит, стафіло– і стрептодермія, пемфігус, флегмона підшкірної клітковини. У дослідженні Е. Ben–Chetrit et al. (2019) у госпіталізованих хворих на кір більшість була не вакцинована, у 7,5 % виявлений імунокомпромісний стан, у 12,4 % — інші супутні захворювання, а також вагітність.

Метою нашого дослідження було вивчення особливостей клінічного перебігу кору в осіб із супутньою патологією.

Матеріали та методи. Проведений огляд літератури стосовно клінічних проявів кору в осіб із супутньою патологією та вивчені дані 235 медичних карт стаціонарного хворого пацієнтів, які лікувались з приводу кору у НВМКЦ.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними О.Є. Кондрина із співавт. (2014), під час епідемічного спалаху кору в Івано–Франківській області у 2000–2001 рр. у хворих із кором були виявлені супутні захворювання: пієлонефрит — у 5,6 %, холецистит — у 5,6 %, хронічний тонзиліт — у 5,6 %, хронічний гайморит — у 3,7 %, по 1,9 % — бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, псоріаз, рожевий лишай, глаукома, фіброматоз матки; дитячий церебральний параліч — у 3,7 %, синдром Шерешевського — Тернера — у 1,9 %, гельмінтози (аскаридоз, ентеробіоз) — у 3,7 %, сальмонельоз — у 3,7 %, носійство дифтерійної палички — у 1,9 %, вогнищевий туберкульоз легень — у 1,9 %. У 45,3 % із них було діагностовано анемію легкого і середнього ступеня. Середня тривалість перебування в лікарні хворих на кір зі супровідною патологією становила 9,3 доби, тоді як пацієнтів без супровідних захворювань — 6,8 доби. Серед пацієнтів із супровідною патологією ми не спостерігали легких форм кору, а тяжкі форми захворювання реєструвались у 29,6 %, у хворих без супровідної патології — у 19,0 %. У 17 (31,5 %) хворих з супровідною патологією зареєстровано ускладнений перебіг кору, що на 3,3 % частіше, ніж у хворих без супровідних захворювань: пневмонії реєстрували в 11 (64,3 %) пацієнтів, у 5 (29,2 %) розвинувся реактивний панкреатит, у 4 (23,4 %) — катаральний середній отит. Кір спричинив загострення супровідних хронічних процесів, таких як пієлонефрит, декомпенсований тонзиліт, гайморит і обструктивний бронхіт, у всіх пацієнтів. У жінки з фіброматозом матки під час кору на фоні розладів оваріально–менструального циклу розвинулась маткова кровотеча. Серед вагітних у 2 зареєстровано загрозу переривання вагітності, а в 1 пацієнтки захворювання на кір спричинило викидень. Кір у хворих на сальмонельоз (в обох виділено S.typhіmurium) перебігав у тяжкій формі з явищами реактивного панкреатиту, збільшенням печінки. Відзначалися зневоднення І–ІІ ступеня, двобічна пневмонія, в 1 хворого спостерігалося повторне виділення S.typhimurium. У хворих із кором на фоні гельмінтозів спостерігався тяжкий перебіг і супроводжувався алергічним і геморагічним синдромами, імунодепресивними проявами (Кондрин О.Є. зі співавт., 2014). В 1 хворого віком 4 роки розвинувся кір тяжкого ступеня, ускладнений двобічною вогнищевою бронхопневмонією з вираженим обструктивним синдромом, дихальною недостатністю ІІ ступеня, геморагічним синдромом, анемією середнього ступеня. В іншого хворого віком 17 років кір у період згасання висипань супроводжувався вираженими симптомами ларингіту, кон’юнктивіту, свербіння шкіри. У загальному аналізі крові в обох випадках спостерігали нейтрофільоз, еозинофілію і значну лімфопенію (Кондрин О.Є. зі співавт., 2014). За даними О.О. Подолюк, у хворих однієї з груп обстежених супутня патологія була виявлена у 49,8 %, із них: хронічний бронхіт — у 27,9 % осіб, хронічний тонзиліт — у 11,7 %, захворювання гепатобіліарної системи — в 11,2 %, хронічний панкреатит — у 8,4 %, захворювання нирок — у 3,9 %, хронічний гайморит — у 3,4 %, захворювання серцево–судинної системи — у 2,2 %, атопічний дерматит тощо — 1,1 %. Загострення хронічного тонзиліту було зареєстровано у 83,3 % хворих, хронічного бронхіту — у 57,1 %, хронічного гепатиту — у 78,6 %, хронічного панкреатиту і хронічного гаймориту — у 100 % хворих. У хворих з супутньою патологією простежувалась тенденція до збільшення частоти тяжких та ускладнених форм кору, але різниця із контрольною групою була невірогідна. Н.В. Брятко зі співавт. (2014) спостерігали випадки кору у вагітних. Серед хворих на кір було три вагітних з термінами 5–6, 16–17 і 35–36 тижнів; перебіг захворювання в усіх середньотяжкий, без ускладнень. Вагітність раннього терміну закінчилася викиднем на 8–й день від початку захворювання (на 5–й — від початку висипань) на тлі значного покращення самопочуття. Пізня вагітність завершилась передчасними пологами на 12–й день від початку захворювання (на 9–й — від початку висипань). Дитина народилася з клінічними ознаками кору, лікувалася в дитячій інфекційній лікарні, виписалася здоровою на 7–й день після пологів. Жінку з вагітністю 16–17 тижнів виписали на 7–му добу перебування в стаціонарі здоровою, катамнез у неї сприятливий, народила здорову дитину в 39 тижнів. Автори зробили висновок, що захворювання на кір є загрозливим під час вагітності, але через малу кількість спостережень неможливо достеменно оцінити вплив вірусу кору на перебіг вагітності. Yan–Ling Ge et al. (2015) спостерігали у 2015 році у Шанхаї 23 дитини із злоякісними новоутвореннями та після трансплантації кровотворних стовбурових клітин, у яких розвинувся кір. З цих 23 пацієнтів із середнім віком 5,5 року (діапазон: 11 місяців — 14 років) 20 (87,0 %) раніше були 1–3 рази вакциновані проти кору. Усі пацієнти мали лихоманку з середньою тривалістю 8 днів; 21 (91,3 %) — кашель; 18 (78,3 %) — висип; 13 (56,5 %) — плями Бельського — Філатова — Копліка. У 13 (56,5 %) розвинулись ускладнення (пневмонія, гостра печінкова недостатність), 5 (21,7 %) вакцинованих пацієнтів померли від тяжкої пневмонії або гострої печінкової недостатності. За даними А. Walter et al. (2004), у дітей з клінічним або субклінічним дефіцитом вітаміну А у багатьох країнах, що розвиваються, останнім часом збільшились показники смертності. Відомо, що кір та інші хвороби, які пов’язані із впливом на концентрацію сироваткового ретинолу, можуть викликати явний дефіцит вітаміну А. При проведенні обстеження госпіталізованих пацієнтів з кором встановлено, що вони часто мають дефіцит вітаміну А і у цих дітей частіше розвивається пневмонія або діарея на фоні кору. Встановлено, що у країнах з високою смертністю від кору лікування вітаміном А один раз на добу протягом 2 днів (200 000 МО для дітей 12 місяців або 100 000 МО для немовлят < 12 місяців) було пов’язане зі зниженням смертності на 50 %. О.Є. Кондриним із співавт., за посиланням на Є.А. Рибак (1991), показаний негативний вплив ентеробіозу на формування поствакцинального імунітету проти кору. Автори відмічають, що у найменш розвинених країнах смертність від кору може досягати 50 %, що пов’язано із вторинними паразитарними імунодефіцитами і поширеним у цих країнах білковим голодуванням (Fighting disease, fostering development. The World Health Report, 1996). У літературі у щепленої описаний випадок кору з активацією Епштейна — Барр вірусної інфекції, який був підтверджений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, специфічних IgG та IgM. R. Manfredi et al. (2003) описують у молодого чоловіка віком 18 років тяжкий перебіг кору, ускладненого тяжкою інтерстиціальною пневмонією після нещодавно перенесеної Епштейна — Барр вірусної інфекції на фоні зниження імунітету (виражене зниження CD4). Є повідомлення і про сімейні спалахи, коли молодий чоловік захворів на кір на фоні гострої стадії EBV–вірусної інфекції та інфікував свого батька. В обох розвинулась тяжка двобічна пневмонія. В осіб з ослабленим імунітетом може розвинутись прогресуючий пневмоніт. Хворі можуть мати пневмоніт на фоні висипання або без нього. Він розвивається через 2 тижні після появи симптомів кору. У деяких хворих висипання та пневмоніт розвивались у коротший період часу, ніж при класичному перебігу кору. Кір може бути причиною гігантської клітинної пневмонії Гехта в осіб з ослабленим імунітетом, але може зустрічатись і в імунокомпетентних дітей і дорослих (Трихліб В.І. і співавт., 2018). А. Walter et al. (2004) встановили, що діти з дефектами тільки макрофагової функції (як при хронічній гранулематозній хворобі) не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень від кору. Пригнічення функції лімфоцитів, що виникає внаслідок вроджених дефектів функції Т–лімфоцитів, трансплантації кісткового мозку, хіміотерапії раку або імуносупресивних доз стероїдів, пов’язане з підвищеною тяжкістю перебігу кору. При обстеженні 40 випадків кору у дітей із злоякісними захворюваннями у 58 % розвинувся пневмоніт, у 20 % — енцефаліт. При цьому лише 60 % пацієнтів мали типові висипання при корі. У деяких імунодепресивних хворих при захворюванні на кір виявлені порушення системи багатьох органів. Зареєстровані випадки кору в осіб після трансплантації кісткового мозку навіть тоді, коли і донор, і реципієнт були раніше вакциновані. В той же час хворі із синдромами імунодефіциту В–клітин без аномалій Т–клітин не мають підвищеної частоти розвитку ускладнень, пов’язаних з кором. Діти, народжені ВІЛ–інфікованими жінками, стають чутливішими до кору в більш ранньому віці, ніж діти, народжені ВІЛ–негативними жінками, оскільки перші передають зменшену кількість антитіл до своїх дітей. ВІЛ–інфіковані діти, які не приймають високоактивну антиретровірусну терапію, мають зменшену реакцію на вакцинацію проти кору та більш швидке зниження імунітету, індукованого вакцинацією. Відомий факт, коли у Нью–Йорку в 1986 р. під час спалаху кору 6 з 12 смертей від кору були в осіб, які були ВІЛ–інфіковані; в 1990 та 1991 роках 60 % всіх смертей, пов’язаних з кором, у Нью–Джерсі спостерігалось у ВІЛ–інфікованих дітей. Дослідження госпіталізованих дітей з кором у Кіншасі, Заїр, виявило аналогічні показники розвитку пневмонії, діареї та смерті після кору у ВІЛ–серо–негативних і серопозитивних дітей. Нами з метою вивчення структури ускладнень та супутньої патології на фоні кору у військовослужбовців був проведений аналіз 235 медичних карт стаціонарних хворих на кір, які лікувались у 2018 р. Була встановлена така їх структура: міокардит — у 3,4 % хворих, міокардіодистрофія — у 0,4 %, реактивний панкреатит — у 21,7 %, хронічна залізодефіцитна анемія — у 0,4 %, синусит — у 5,96 %, пролапс МК — у 1,7 %, реактивний гепатит — у 28,09 %, пневмонія — у 9,36 %, гострий бронхіт — у 4,68 %, гострий гломерулонефрит — у 0,4 %, вагітність — у 0,4 %, кератокон’юнктивіт — у 7,23 %, автоімунний тиреоїдит — у 0,4 %, євстахіїт — у 0,4 %, цукровий діабет — у 0,4 %, уретрит — у 0,4 %, ерозивний гастрит, гастродуоденіт — у 0,85 %, ангіопатія сітківки — у 0,85 %, гострий фаринготонзиліт — у 1,28 %, кишкова коліка — у 0,4 %, кандидоз ротоглотки — у 0,4 %, тубоотит, євстахіїт — у 0,85 %, уретрит — у 0,4 %, лихоманкова нефропатія — у 0,4 %. У період розпалу кору спостерігали загострення хронічних захворювань (гастриту та гастродуоденіту). У вагітної 9–10 тижнів кір мав середньотяжкий перебіг, ускладнений реактивним гепатитом, гострим гломерулонефритом. Також ми спостерігали випадок кору у хворого 20 років із супутнім рецидивуючим ехінококозом із локалізацією у печінці (був двічі ендоскопічно прооперований за півроку до захворювання на кір), хронічним дуоденітом. Надходив із попереднім діагнозом гострого респіраторного захворювання із фебрильною температурою. При надходженні змін у загальному аналізі не було. Зберігалась субфебрильна температура тіла і надалі. На 5–ту добу після попереднього підвищення температури до 38,9 ^оС з’явилось розеольозно–папульозне висипання на обличчі, шиї, верхній частині грудної клітки. Потім висипання поширилося по всьому тілу, з’явились петехіальні елементи. У загальному аналізі крові підвищився рівень гранулоцитів до 89,8 % на фоні нормоцитозу. На 20–ту добу хвороби виявлено підвищення рівня АлАТ до 117,4, АсАТ — до 96,8, діастази сечі — до 1568, гострий гнійний гайморит. Рівень трансаміназ нормалізувався на 29–ту добу хвороби, діастази — на 37–му добу. Виписаний у задовільному стані на 39–ту добу хвороби. Під час лікування та протягом місяця рецидиву ехінококу не було виявлено.

Висновки. Таким чином, кір у хворих із супровідною патологією та у вагітних характеризувався тяжким перебігом, вищою частотою ускладнених форм захворювання, тривалішим перебуванням у лікарні. Перебіг кору на фоні гельмінтозів супроводжувався тяжким перебігом, алергічним і геморагічним синдромами, імунодепресивними проявами. Під час кору в період розпалу спостерігали загострення хронічного гастродуоденіту.