Журнал «Актуальная инфектология» Том 7, №5-6, 2019

Актуальность. Заболевания, вызванные вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и иммунодефицита человека (ВИЧ), относятся к наиболее распространенным хроническим инфекциям, пораженность которыми составляет около 7–8 % населения мира. Значительная часть пациентов инфицирована двумя и более вирусами одновременно. Так, из 40 млн ВИЧ–инфицированных 4 млн являются коинфицированными HBV, 12 млн — HCV (Soriano V., 2006). В случае ВИЧ/HCV–коинфекции значительно возрастает частота формирования хронического гепатита С (ХГС), что прежде всего связано с иммунодефицитом. Период полужизни и вирусная нагрузка HCV у ВИЧ/HCV–коинфицированных больных значительно выше, нежели в случае HCV–моноинфекции, что определяет замедление клиренса HCV и хронизацию процесса (Torriani F.J., 2010). У ВИЧ/HCV–коинфицированных лиц выявлены зависимость между клиренсом HCV и количеством CD4+ Т–лимфоцитов, ускорение темпов прогрессирования ХГС и развития цирроза печени (ЦП), повышение риска его возникновения (Thomas D.L. et al., 2000; Daar E.S. et al., 2001). В среднем срок формирования ЦП у ВИЧ/HCV–коинфицированных лиц сокращается с 20 до 10 лет, то есть вдвое, а относительный риск декомпенсации повышается в 6,2 раза по сравнению с HCV–моноинфекцией; у 45 % больных в возрасте до 40 лет возникает гепатоцеллюлярная карцинома (Garcia–Samaniego J. et al., 2001). Практически такие же закономерности характерны и для ВИЧ/HBV–коинфекции (Thio C.L., 2003). Доказано, что взаимодействие HBV/HCV и ВИЧ обусловливает усиление выраженности воспалительных инфильтратов в печени и индуцирует фиброгенез. Также наличие коинфекции накладывает отпечаток на диагностику вирусных гепатитов у ВИЧ–инфицированных лиц вследствие возможности возникновения атипичных серологических изменений (Hofer M. et al., 1998). Таким образом, сочетанная инфекция, вызванная ВИЧ и HCV, существенно отличается от моноинфекций, поэтому признание ее особым самостоятельным состоянием является очень важным шагом на пути к изучению патогенетических механизмов нарушений у таких пациентов. Углубленное понимание уникальной патофизиологии, характера взаимоотношений между вышеупомянутыми вирусами является крайне важным для усовершенствования существующих схем диагностики и лечения.

Цель исследования: анализ клинико–гематологических и иммунологических показателей у ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 375 пациентов, из них больных ХГС — 135 (36 %), ВИЧ–инфицированных лиц — 97 (26 %), больных с коинфекцией ВИЧ/ХГС — 143 (38 %). Диагноз ХГС устанавливали в соответствии с классификацией хронических гепатитов, предложенной на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос–Анджелес, 1994). Верификацию диагноза проводили на основании клинико–биохимических данных, обнаружения анти–HCV (анти–HCVIgG, анти–HCVcoreIgG, анти–HCVNS–3, –4, –5 IgG) методом иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор–Бест»), РНК HCV в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции («НВП ДНК–Технология»). Диагноз ВИЧ–инфекции устанавливали в соответствии с клинической классификацией стадий ВИЧ–инфекции у взрослых лиц и подростков (ВОЗ, 2006, пересмотренная в 2010 году) после исследования на наличие специфических антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа с последующим подтверждением их специфичности методом иммунного блоттинга. Программа общеклинического обследования пациентов включала оценку жалоб и данных анамнеза с детальным анализом медицинской документации, физикальный осмотр; исследование периферической крови с использованием гематологического анализатора ABXPENTRA 60CPlus (HORIBA ABX Diagnostics Inc., Франция); количество CD4+, CD3+, CD45+ определяли методом проточной цитофлуориметрии с иммунофенотипированием на проточном цитофлуориметре EPICS XL (Beckman Coulter, США). Контрольную группу составили 32 здоровых донора. Статистический анализ полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, критерия согласия χ² Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение. Чаще всего ВИЧ–инфицированные лица, больные ХГС, предъявляли жалобы на общую слабость (92,3 %), снижение трудоспособности (81,1 %), чувство тяжести в правом подреберье (73,4 %), снижение аппетита (72,7 %). Объективно выявляли увеличение печени (99,3 %), ее чувствительность при пальпации (83,2 %), увеличение лимфатических узлов (87,4 %) и селезенки (79,7 %). Кроме того, наблюдались субфебрилитет (46,8 %), желтушность склер (39,2 %) и кожи (29,4 %), холурия (27,3 %), тошнота (26,6 %), ахолия (23,8 %), зуд кожи (21,7 %), боль в суставах (20,3 %), головная боль (19,6 %), сыпь (11,9 %). Таким образом, оценка клинической картины у ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, доказывает, что у них преобладали проявления гепатомегалии (100 %), астеновегетативного (92,3 %), диспептического (73,4 %) синдромов и лимфаденопатии (87,4 %). Несколько реже наблюдались абдоминально–болевой (44,7 %), лихорадочный (41 %), желтушный (33,6 %) и артралгический (20,3 %) синдромы. Исследование клинического анализа крови показало, что у ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, лейкопения была достоверно выше по сравнению группой ВИЧ–инфицированных лиц (χ² = 29,58; р < 0,001) и больными ХГС (χ² = 22,36; р < 0,001). Анемия и тромбоцитопения также были более выраженными у коинфицированных пациентов по сравнению с ВИЧ–инфицированными лицами (χ² = 34,79; р < 0,001 и χ² = 20,96; р < 0,001 соответственно) и больными ХГС (χ² = 24,22; р < 0,001 и χ² = 14,73; р < 0,001 соответственно). У ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, установлено достоверное отклонение от контрольных показателей клеточного звена иммунитета: снижение относительного количества CD4+ (р < 0,001) и CD45+ (р < 0,001), абсолютного количества CD4+ (р < 0,001) и CD45+ (р < 0,001), а также увеличение абсолютного количества CD3+ (р < 0,05). Степень дефицита CD4+ и CD45+ в 3,25 раза превышает явление компенсации в виде увеличения количества Т–лимфоцитов (t = 5,85; р < 0,001).

Выводы. У ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, отмечается сочетание клинических проявлений, характерных для ХГС и ВИЧ–инфекции. Наряду с типичными для ХГС симптомами наблюдаются признаки ВИЧ–инфекции, чаще всего в виде генерализованной лимфаденопатии, а также усиление клинической симптоматики, более тяжелое течение болезни. Вирусы действуют синергично, что способствует прогрессированию болезни и ускорению развития терминальной ее стадии. Исследование клинического анализа крови показало, что у ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, значительно чаще по сравнению с ВИЧ–инфицированными лицами и с больными ХГС отмечаются изменения в виде лейкопении, анемии и тромбоцитопении. У ВИЧ–инфицированных лиц, больных ХГС, активно включаются оба механизма гибели CD4+ Т–лимфоцитов. Инфицированные CD4+ погибают преимущественно путем некроза вследствие цитотоксического действия вирусных белков, а неинфицированные CD4+ — путем апоптоза. Таким образом, коинфицирование HCV и ВИЧ приводит к выраженному угнетению Т–клеточного звена иммунитета, вызывая глубокий дефицит его компенсации.