Международный неврологический журнал 1(17) 2008

В настоящем сообщении мы хотим представить два случая успешного консервативного лечения геморрагических инсультов в условиях блока интенсивной терапии ОНМК рядовой городской больницы.

Две пациентки, 53 и 74 лет, поступили на лечение в неврологическое отделение ЦГБ № 17 г. Донецка 24.02.07 г. с интервалом в несколько часов. Обе пациентки были осмотрены в приемном отделении и, учитывая наличие прямых показаний по диагнозу и времени развития инсульта, госпитализированы в БИТ ОНМК, находящийся в непосредственной близости к приемному отделению. Здесь был проведен детальный клинический осмотр больных. Тяжесть состояния больных и степень выраженности неврологического дефицита оценивались по оригинальной шкале (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991).

Больная В.

Больная В., 53 лет, при поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, умеренную головную боль в затылочной области, головокружение несистемного характера.

Анамнез заболевания. Со слов больной и ее сына, 23.02.07 г. вечером, возвращаясь с работы, отметила дурноту, к врачам не обращалась, лекарств не принимала. Утром 24.02.07 г. сын обнаружил больную дома лежащей на кровати в несколько спутанном сознании, четко объяснить, что случилось, больная не смогла. Вызвана СМП, зафиксировано АД 140/90 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Мед. документация не предоставлена. Туберкулез, малярию, гепатиты, тифы, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, медикаментозную аллергию больная и родственники отрицают. Артериальное давление повышалось давно, но никаких действий в связи с этим больная не предпринимала. Гипотензивные препараты принимала эпизодически.

Объективно: общее состояние средней тяжести. По шкале ком Глазго — 13 баллов. Кожные покровы, слизистые несколько бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких аускультативно — везикулярное дыхание, перкуторно — ясный легочный звук. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 64 уд./мин, АД — 200/120 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физ. отправления контролирует (самостоятельно попросилась на судно). Периферических отеков нет. Во время осмотра у больной развилась однократная рвота.

Неврологический статус: состояние сознания — умеренное оглушение. На вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет, несколько заторможена. Глазные щели S несколько больше D, зрачки S больше D, фотореакции снижены, парез взора влево. Складывается впечатление о левосторонней гемианопсии. Игнорирование левой половины тела. Легкая сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии, фонация не нарушена. Снижена мышечная сила в левых конечностях до 1 балла. Рефлексы с рук оживлены, S несколько меньше D, коленные — средней живости, без четкой разницы. Симптом Бабинского с 2 сторон. Повышен мышечный тонус в левой ноге. Симптом Кернига с угла 135 градусов с 2 сторон. Ригидности мышц затылка нет. Показывает левостороннюю гемигипалгезию, включая лицо.

Оценка состояния по оригинальной шкале — 35 баллов.

Диагноз при госпитализации: ОНМК по геморрагическому типу (24.02.07 г.) в бассейне правой СМА с глубоким левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией вследствие ГБ 3-й ст.

Схема лечения пациентки В. представлена в табл. 1.

26.02.07 г. больной выполнена СКТ головного мозга в ИНВХ АМН Украины. В височно-теменной области справа определяется зона размерами 80 х 32 х 56 мм, приближающаяся по плотности к свежей крови, с неровными контурами, с прорывом крови в 3-й желудочек и правый боковой желудочек, со смещением срединных структур влево до 6 мм.

Заключение: признаки ОНМК в бассейне средней мозговой артерии справа по геморрагическому типу, с прорывом крови в 3-й желудочек и правый боковой желудочек.

16.03.07 г. больной выполнена контрольная СКТ головного мозга в ИНВХ АМН Украины. В височно-теменной области справа определяется зона неправильной формы размерами 69 х 27 х 52 мм, гиперденсивной плотности, с гиподенсивным контуром. Смещение срединных структур влево до 5 мм.

Правый боковой желудочек компремирован: передний рог — 4 мм, тело — 6 мм; левый расширен: передний рог — 10 мм, тело — 14 мм.

Заключение: этап развития ОНМК по геморрагическому типу в бассейне ПСМА. По сравнению с исследованием от 26.02.07 г. — положительная динамика в виде уменьшения размеров и интенсивности зоны кровоизлияния, уменьшения выраженности дислокационного синдрома.

Динамика состояния пациентки В. по оригинальной шкале представлена на рис. 1.

На фоне лечения состояние больной улучшилось, регрессировали общемозговая симптоматика, менингеальный симптомокомплекс, глазодвигательные нарушения, сохранялась левосторонняя гемиплегия, боль в левых конечностях (таламическая). АД в пределах 140/80 мм рт.ст.

Диагноз при выписке: геморрагический инсульт в бассейне ПСМА (24.02.07 г.) с прорывом крови в желудочки по данным СКТ (26.02.07 г.) с левосторонней гемиплегией, гемигипералгезией, как следствие ГБ 3-й ст.

Сопутствующий диагноз: ангиопатия сетчатых ОИ.

Рекомендовано: диспансерное наблюдение и лечение у невролога по месту жительства; продолжить прием берлиприла 5 мг 2 раза в день, контроль АД; цераксон по 200 мг (2 мл) внутрь 3 раза в день в течение 1 мес.; нейралгин 300 мг 3 раза в день длительно под контролем невролога; нимотоп 30 мг 3 раза в день — 2 нед., затем 2 раза в день еще 2 нед.

На рис. 2 приводится динамика СКТ-срезов в начале и в конце лечения.

Больная П.

Больная П., 74 лет, при госпитализации жалоб не предъявляла из-за нарушения речи.

Анамнез заболевания. Со слов родственников, 23.02.07 г. вечером больная пожаловалась на головную боль в левой лобно-височной области, отмечалось нарушение речи в виде недоговаривания слов. Была вызвана бригада СМП, отмечено повышение цифр АД до 180/100 мм рт.ст., оказана помощь. Утром 24.02.07 г. сохранялось нарушение речи, на дому осмотрена участковым терапевтом (мед. документация не предоставлена), назначено лечение. Однако вечером состояние ухудшилось, усугубилось нарушение речи, больная стала беспокойной, усилилась головная боль. Повторно вызвана СМП, зафиксировано АД 160/80 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Мед. документация не предоставлена. Туберкулез, малярию, гепатиты, тифы, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, медикаментозную аллергию родственники отрицают.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы, слизистые несколько бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, перкуторно — ясный легочный звук. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 74 уд./мин, АД — 160/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, на пальпацию не реагирует, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Периферических отеков нет.

Неврологический статус: сознание ясное. Полная моторная и частичная сенсорная афазия: на вопросы не отвечает, инструкции выполняет частично. Глазные щели и зрачки без четкой разницы, фотореакции живые, умеренная слабость конвергенции с 2 сторон. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Язык по просьбе не высовывает. Опускание правых конечностей в пробе Барре. Рефлексы с конечностей снижены, без четкой разницы, ахилловы не вызываются. Патологических стопных знаков, менингеальных знаков не выявлено.

Оценка состояния по оригинальной шкале — 38 баллов.

Диагноз при госпитализации: ОНМК по ишемическому типу (23.02.07 г.) в бассейне левой СМА с правосторонним легким гемипарезом, моторной и частичной сенсорной афазией вследствие ЦА 3-й ст. с артериальной гипертензией.

На третьи сутки состояние больной ухудшилось, по оригинальной шкале — до 28 баллов. Заподозрено ОНМК по геморрагическому типу.

27.02.07 г. больной выполнена СКТ головного мозга. В левой височной области определяется обширная гиперденсивная зона размерами 64 х 49 мм, с гиподенсивной зоной по периметру, вызывающая сдавление левого желудочка и смещение срединных структур вправо на 16 мм.

Заключение: признаки геморрагического поражения левой гемисферы головного мозга с выраженным масс-эффектом.

На рис. 3 представлена динамика состояния пациентки П. по оригинальной шкале.

Схема лечения пациентки П. представлена в табл. 2.

15.03.07 г. больной выполнена контрольная СКТ головного мозга: в височно-теменной области слева определяется гиподенсивная зона размерами 60 х 43 мм, участков геморрагии не выявлено. Срединные структуры не смещены. Правый боковой желудочек компремирован: передний рог — 4 мм, тело — 6 мм; левый расширен: передний рог — 10 мм, тело — 14 мм.

Заключение: этап развития ОНМК по геморрагическому типу в бассейне СМА слева. По сравнению с исследованием от 27.02.07 г. — положительная динамика. Уменьшение выраженности дислокационного синдрома.

Общие черты течения заболевания у пациенток представлены на рис. 4.