Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Пацієнти, що були прооперовані з приводу злоякісних новоутворень гепатопанкреатодуоденальної зони (ГПД), схильні до венозних тромбоемболій (ВТЕ), і сучасні чинні вказівки рекомендують продовжити хіміотромбопрофілактику ВТЕ до 28 діб [1]. Серед 6600 пацієнтів, які перенесли операції, пов’язані зі злоякісними новоутвореннями ГПД, у базі даних NSQIP було відмічено рівень ВТЕ 3,6 % після операції, з них 32,5 % — після виписки. Незважаючи на діагноз «рак», лише 14 % хірургів виписують додому пацієнтів із рекомендаціями щодо фармакологічної профілактики ВТЕ [2]. Абдомінальні хірургічні втручання є незалежним фактором ризику ВТЕ, і вважається, що власне операція провокує стан гіперкоагуляції, який може тривати принаймні 14 днів. Визначення рівня фібрину й фібрин-D-димерів у плазмі пацієнтів у перед-, інтра- і післяопераційному періоді показали, що всі пацієнти мали підвищений їх рівень протягом 14 днів після операції [5]. Крім того, злоякісні клітини самостійно вивільняють прокоагулянти (наприклад, тканинний фактор), генерують прозапальну реакцію, руйнують природні інгібітори, такі як білки C і S, і можуть безпосередньо викликати механічну емболію судин [3]. Ретроспективний аналіз понад мільйона хворих на рак показав рівень ВТЕ 8,1 % для госпіталізованих хворих на рак підшлункової залози (ПЗ). Проте після резекції ПЗ такі ускладнення, як кровотечі або виділення соку ПЗ після формування фістули, можуть призвести до загибелі пацієнтів. Кілька досліджень продемонстрували, що формування свища в післяопераційному періоді є фактором ризику порушення кровотоку, імовірно, через формування абсцесу і впливу на навколишні тканини й судини, тим самим підвищується ризик кровотечі [4]. Відомо, що частота формування панкреатичних фістул сягає 28 %. Отже, якщо в пацієнта є ознаки або передумови виникнення ВТЕ і йому необхідно призначити терапевтичні дози антикоагулянтів, зростає ризик виникнення кровотеч. У ранньому післяопераційному періоді після резекції печінки рутинний аналіз крові зазвичай виявляє збільшення протромбінового часу й міжнародного нормалізованого співвідношення і зниження кількості тромбоцитів, що говорить про перехідний гіпокоагуляційний стан. Однак останні дані свідчать про збільшення ризику виникнення ВТЕ після великої резекції печінки, незважаючи на ці біохімічні й гематологічні відхилення. Ризик кровотечі після резекції печінки найвищий у ранньому періопераційному періоді. Оскільки ступінь ризику знижується з часом, призначення тромбопрофілактики повинно бути якнайшвидшим. Отже, саме ризик розвитку можливої кровотечі в післяопераційному періоді і є тим стримуючим фактором щодо призначення повноцінної тромбопрофілактики пацієнтам, прооперованим з приводу пухлин ГПД. Отже:

— поточні керівництва рекомендують проводити тромбопрофілактику в прооперованих пацієнтів із онкопатологією до 28 діб [5];

— ретроспективно оцінено, що тромбопрофілактика після панкреатодуоденальної резекції використовується в 45 %, після дистальної резекції ПЗ — у 39 %, при великій резекції печінки — у 39 %, при малій — у 26 %;

— незважаючи на задокументований тривалий післяопераційний тромбогенний ризик, використання тромбопрофілактики після виписки після резекції ПЗ і печінки у хворих на рак було середнім (до 50 %) серед опитуваних хірургів ГПД.