Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ. Торакотомія є одним з найбільш травматичних доступів із вираженим больовим синдромом. Пошкодження тканин супроводжується підвищенням у крові рівнів маркерів запалення й метаболічного стресу, що, у свою чергу, призводить до інсулінорезистентності й гіперкоагуляції.

Мета дослідження: вивчити вплив різних методів післяопераційного знеболення у хворих після торакотомії на адаптаційно-компенсаторні метаболічні реакції організму шляхом порівняння динаміки змін рівню глікемії та інсуліну сироватки крові; на підставі отриманих результатів обрати оптимальний метод післяопераційного знеболення.

Матеріали та методи. 85 хворих після торакотомії було розподілено на три дослідні групи. Знеболення проводили за допомогою пролонгованої паравертебральної аналгезії (ПВА) (19 хворих) і пролонгованої епідуральної аналгезії (ЕДА) (36 хворих) 0,2% розчином ропівакаїну зі швидкістю 6 мл/год (у паравертебральний або епідуральний простір). У контрольній групі (30 хворих) знеболення проводилось внутрішньовенною контрольованою пацієнтом аналгезією (КПА) розчином морфіну. Як ад’ювантний анальгетик в усіх трьох дослідних групах використовували нестероїдний протизапальний препарат кеторолаку трометамін внутрішньом’язово. Для оцінки збереження адаптаційно-компенсаторних метаболічних реакцій організму ми використовували показники рівня глюкози крові й інсуліну. Рівень інсуліну вимірювали до початку операції, через одну добу й на третю добу післяопераційного періоду. Рівень глікемії вимірювався частіше — до початку операції, через 4 години після оперативного втручання й на першу, другу і третю добу післяопераційного періоду вранці натще.

Результати та обговорення. Проаналізувавши показники рівнів глікемії у хворих дослідних груп упродовж трьох післяопераційних днів, можна констатувати, що у хворих всіх дослідних груп протягом 72 годин післяопераційного періоду зберігалась нормоглікемія з коливаннями в контрольній групі від 5,8 ± 1,2 ммоль/л до 7,6 ± 2,7 ммоль/л, у групі ЕДА — від 5,1 ± 2,3 ммоль/л до 6,9 ± 1,8 ммоль/л, у групі ПВА — від 5,2 ± 1,2 ммоль/л до 7,3 ± 2,6 ммоль/л. При порівнянні рівнів глікемії з рівнями інсулінемії у хворих різних дослідних груп на одних і тих же етапах дослідження виявлено наступне. Через 24 години після закінчення оперативного втручання на фоні різних видів післяопераційного знеболення у хворих контрольної групи рівень глікемії 6,2 ± 1,9 ммоль/л забезпечувався концентрацією інсуліну в крові 14,74 ± 5,54 μМО/мл, що практично відповідало доопераційному рівню глікемії (5,8 ± 1,2 ммоль/л при концентрації інсуліну в крові 14,82 ± 7,83 μМО/мл). На цьому ж етапі дослідження у хворих групи ЕДА рівень глікемії 6,1 ± 1,8 ммоль/л забезпечувався концентрацією інсуліну в крові 24,70 ± 3,37 μМО/мл, що несуттєво перевищувало передопераційний рівень, коли рівень глікемії у 6,3 ± 1,6 ммоль/л забезпечувався концентрацією інсуліну 21,02 ± 4,59 μМО/мл, що може свідчити про незначне навантаження на підшлункову залозу порівняно зі станом до операції і добрий антистресорний захист епідуральної анестезії. У хворих групи ПВА на цьому ж етапі дослідження рівень глікемії 5,9 ± 1,1 ммоль/л забезпечувався концентрацією інсуліну в крові 25,21 ± 3,46 μМО/мл, що також була несуттєво більшою: до операції рівень глікемії у хворих цієї дослідної групи 6,1 ± 1,0 ммоль/л забезпечувався концентрацією інсуліну в крові 18,97 ± 3,80 μМО/мл. Отже, через 24 години після закінчення операційного втручання на грудній клітці і легенях найкращий метаболічний ефект, пов’язаний з підтримкою нормоглікемії і секрецією інсуліну, спостерігався у хворих групи ЕДА і ПВА. Така ж тенденція зафіксована і у хворих контрольної групи. Через 72 години картина кардинально змінюється. Тепер для підтримки нормоглікемії 5,9 ± 2,1 ммоль/л у хворих контрольної групи секреція і, відповідно, концентрація інсуліну в крові збільшується в 4,2 раза порівняно з доопераційним рівнем, тоді як для підтримки приблизно такого ж рівня глікемії, а саме 5,3 ± 2,3 ммоль/л, у хворих групи ЕДА зафіксовано збільшення концентрації інсуліну в крові в 1,15 раза, а у хворих групи ПВА нормоглікемія 5,3 ± 1,5 ммоль/л забезпечувалася збільшенням концентрації (секреції) інсуліну в 1,32 раза відносно доопераційної концентрації. Отже, на третю добу післяопераційного періоду на фоні післяопераційного знеболення внутрішньовенним введенням морфіну методом ПКА для підтримки нормоглікемії необхідне 4-разове збільшення секреції інсуліну порівняно з доопераційним рівнем. На фоні післяопераційного знеболення методом ЕДА підтримка нормоглікемії забезпечується збільшенням секреції інсуліну в 1,15 раза, а на фоні післяопераційного знеболення методом ПВА — збільшенням секреції інсуліну в 1,32 раза. Отже, за впливом на обмін вуглеводів і секрецію інсуліну за результатами наших досліджень серед досліджуваних методів післяопераційного знеболення пріоритет мають епідуральна й паравертебральна аналгезія.

Висновки. Ми вважаємо за доцільне виконання пролонгованої епідуральної і паравертебральної блокади в комплексі мультимодальної аналгезії в ранньому післяопераційному періоді після проведення оперативного втручання з виконанням торакотомії, зважаючи на їх ефективну стрес-протективну дію.