Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №1, 2020

Актуальность. Интенсивность миграции населения в последние десятилетия неуклонно возрастает, одна из причин — активное развитие туризма. Число случаев заболевания лихорадкой денге за последние десятилетия во всем мире резко возросло. Согласно оценке ВОЗ, ежегодно лихорадкой денге заражаются 390 миллионов человек, из которых более чем у 90 миллионов имеются клинические проявления (при любой тяжести болезни). В последние годы описаны крупные вспышки лихорадки денге в эндемичных странах, которые являются чрезвычайно популярными туристическими направлениями. В 2019 году многие страны Юго-Восточной Азии, островные государства Тихоокеанского региона представили данные о вспышках этой инфекции (Индия — более 67 000 случаев, Таиланд — более 136 000 случаев, Филиппины — более 271 000 заболевших). Лихорадка денге — арбовирусное трансмиссивное заболевание с широким спектром клинических проявлений, варьирующих от асимптомных форм до тяжелого шока с высоким уровнем летальности. Помимо повышения температуры, выраженного интоксикационного, артралгического, миалгического синдромов, типичных для лихорадки денге, у ряда больных могут появляться признаки поражения печени. У больных с легким и средней степени тяжести заболеванием может развиться умеренная гипертрансфераземия, чаще без желтухи, что не является частым и обязательным признаком этого заболевания.

Цель: проанализировать случай микст-инфекции лихорадки денге и вирусного гепатита Е (ВГЕ).

Клинический случай. Пациентка Э., 27 лет, обратилась за медицинской помощью в ноябре 2019 года в связи с повышением активности аминотрансфераз. В течение последнего года проживает на Мальдивских островах. Заболела в начале ноября 2019 г., когда ухудшился аппетит, появились слабость, тошнота, умеренная боль в правом подреберье. Периодически отмечала субфебрилитет, в связи с чем принимала парацетамол. 12.11.2019 г. состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39 ^оС, присоединилась головная боль, повторная рвота, сильная боль в суставах и мышцах. 13.11.2019 г. была госпитализирована в региональный госпиталь (ADK Hospital H. Sosun Magu, K. Male'). Учитывая то, что заболевание началось в период текущей вспышки лихорадки денге на Мальдивах, при поступлении назначено серологическое исследование, диагноз был подтвержден обнаружением Dengue Ns1 IgM. При обследовании в общем анализе крови выявлена лейкопения (до 2,1 × 10⁹) с лимфо-, моноцитозом, тромбоцитопения (до 24 × 10⁹). В биохимическом анализе крови определялась высокая активность АлАТ и АсАТ (1047 и 1113 U/l соответственно) на фоне нормального уровня билирубина. Серологическая расшифровка маркеров вирусных гепатитов не проводилась. На 5-й день после поступления, 17.11.2019 г., больная выписана с улучшением после нормализации температуры и уменьшения болевого синдрома с диагнозом «лихорадка денге, средней тяжести». В лабораторных показателях сохранялась тромбоцитопения и выраженная гипертрансфераземия. После возвращения в Одессу, 22.11.2019 г., обратилась за консультацией на кафедру инфекционных болезней ОНМедУ с жалобами на слабость, недомогание, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. При осмотре: пациентка астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластической консистенции, край заострен. Селезенка у края реберной дуги. Учитывая постепенное начало заболевания с диспептическими проявлениями, высокие показатели АлАТ и АсАТ, что не характерно для среднетяжелого течения лихорадки денге, увеличение печени, пациентка была обследована на маркеры вирусных гепатитов, проводилась инфузионная терапия с включением гептрала, тиотриазолина, аскорбиновой кислоты. При повторном осмотре, 30.11.2019 г., самочувствие больной удовлетворительное. Желтухи нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Показатели АлАТ и АсАТ — 100 и 29 U/l соответственно, уровень тромбоцитов нормализовался. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D были отрицательными, при обследовании на ВГЕ выявлены антитела класса IgM и IgG, что позволило поставить диагноз «лихорадка денге, средней тяжести. Острый вирусный гепатит Е, безжелтушная форма, средней тяжести».

Выводы. Одной из особенностей тропических болезней является частая возможность инфицирования более чем одним инфекционным агентом. Развитие полиморфной клинической картины, сочетающей в себе симптомы двух или более инфекционных заболеваний, значительно затрудняет диагностику, а при отсутствии настороженности у медработников возможны диагностические ошибки. В случае развития выраженного цитолитического синдрома необходимо тщательно анализировать клиническую картину, не исключая возможности присутствия в организме больного и других гепатотропных возбудителей, и своевременно проводить дифференциальную диагностику гепатитов.