Журнал «Внутренняя медицина» 3(3) 2007

25 травня 2007 р. у приміщенні Інституту фармакології та токсикології АМН України відбулося розширене засідання вченої ради державного підприємства « Державний фармакологічний центр » МОЗ України.

З першою доповіддю «Сучасні міжнародні стандарти діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб» виступив президент Асоціації лікарів - інтерністів України, член - кореспондент АМН України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор Василь Захарович Нетяженко .

«Безперечно, — зауважив професор, — необхідною передумовою надання медичної допомоги населенню України на європейському рівні є впровадження в практику науково та економічно обгрунтованих стандартів діагностики, профілактики та лікування більшості відомих захворювань. Ця проблема тісно пов'язана зі створенням і запровадженням формулярної системи і повинна об'єднати зусилля провідних фахівців, державних установ охорони здоров'я та прогресивної медичної громади країни. Відомо, що на сьогодні в Україні запропонована надзвичайна кількість стандартів, протоколів, нормативів, переліків медичних послуг, методичних рекомендацій, що намагаються впроваджувати на різних рівнях, проте проблема далека від вирішення. Відомо також, що в світі опрацьована методологія створення та оновлення клінічних рекомендацій і медичних стандартів на основі принципів клінічної епідеміології та доказової медицини, постійно обговорюються правові та економічні питання їх впровадження в практику охорони здоров'я. Зрозуміло, що євроінтеграція України передбачає і забезпечення прав громадян на якісну медичну допомогу».

Професор В.З. Нетяженко нагадав, що основою надання медичної допомоги в нашій державі мають стати принципи доказової медицини та клінічної епідеміології. Він також підкреслив важливість участі українських лікарів і вчених у міжнародних рандомізованих контрольованих проспективних дослідженнях. «Це дозволяє нашим науковцям отримати досвід більш високого рівня доказовості даних, ніж рівень С — експертна думка чи результати дослідження серії випадків», — сказав професор.

Прикладом втілення принципу «від міжнародних клінічних рекомендацій через національні медичні стандарти до локальних клінічних протоколів надання медичної допомоги» Василь Захарович назвав розробку в Україні нормативних документів із ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією: у 2003 році «для забезпечення всіх, хто займається лікуванням артеріальної гіпертензії, найкращою і найбільш збалансованою інформацією» були видані рекомендації Європейського товариства з гіпертензії та Європейського кардіологічного товариства щодо лікування артеріальної гіпертензії. Упродовж 2004–2006 рр. на замовлення МОЗ України в нашій державі впроваджувався проект Європейського Союзу «Підтримка розвитку системи медичних стандартів», згідно з чим на основі адаптованих міжнародних клінічних рекомендацій та на підставі даних доказової медицини були розроблені медичні стандарти для 15 найбільш актуальних за­хворювань, у тому числі для гіпертонічної хвороби. Спільним наказом МОЗ та АМН України було затверджено склад робочої групи, до якої ввійшли провідні фахівці системи МОЗ та АМН України (№ 222/33 від 28.04.2004 р. «Про затвердження складу робочої групи з розробки протоколів надання медичної допомоги дорослому населенню»). Отже, у 2006 році групою українських і міжнародних експертів був розроблений медичний стандарт «Артеріальна гіпертензія. Первинна медична допомога», а наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. були затверджені протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія», у тому числі хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) І–ІІ стадії та гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) ІІІ стадії.

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 р. № 1–1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 р. № 14 494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування відповідними наказами МОЗ України в 2006 році були затверджені протоколи надання медичної допомоги за цілою низкою спеціальностей. Безперечно, групи досвідчених фахівців працювали плідно: опрацьовані медичні стандарти та клінічні протоколи сконцентрували сучасні наукові та галузеві досягнення, але фактично лишилися не нормативами, а рекомендаціями. І це незважаючи на потужне фінансування проекту Європейським Союзом. Слід очікувати, що й подальші розробка та впровадження медичних стандартів і локальних клінічних протоколів в Україні не будуть легкими.

«Аналіз інформації з обговорюваної сьогодні проблеми переконливо свідчить про те, що стандартизація медичної допомоги населенню тісно пов'язана із впровадженням у практику формулярної системи, яку ми повинні трактувати глибше, ніж «формулярний список лікарських засобів» або «перелік фармацевтичних настанов», — наголосив В.З. Нетяженко. Відомо, що медичні стандарти та формулярні системи різних країн різняться між собою, а лікарські фахові та проблемні асоціації також пропонують власні рекомендації, стандарти і нормативи. Так, Російська формулярна система, перевидана минулого року всьоме, фактично є формулярним списком лікарських засобів і водночас збіркою принципів надання медичної допомоги в певних клінічних ситуаціях, але не збірником ані практичних рекомендацій, ані медичних стандартів, ані протоколів надання медичної допомоги. Для допомоги країнам, що розвиваються, ВООЗ також розробила формулярну систему, у якій ідеться про використання 325 основних лікарських засобів і створення власних препаратів.

Головною метою існуючих у світі формулярних систем є забезпечення медичного персоналу всіх рівнів достовірною фактичною інформацією (формуляром) щодо застосування лікарських засобів і сприяння в такий спосіб якісному наданню медичної допомоги. Критеріями включення лікарських засобів до формулярних списків є медична відповідність, ефективність / дієвість / сфера застосування, безпечність, якість, вартість (та її співвідношення з ефективністю, дієвістю), раціональне застосування засобу. Але як має бути в Україні? Чи є формулярна система лише періодично оновлюваним списком лікарських засобів / фармацевтичних інструкцій, які мають бути застосовані відповідно до розроблених клінічних протоколів? А за відсутності системи медичного страхування в Україні — чи є вона лише інформаційною системою? Професор В.З. Нетяженко наголосив, що формулярна система повинна бути Національним керівництвом, комплексом директив в охороні здоров'я, що забезпечують використання раціональних методів постачання та використання лікарських засобів з метою забезпечення максимально високої якості медичної допомоги та оптимального використання наявних ресурсів. Ці директиви мають бути науково обгрунтованими, тобто базуватися на узгоджених і прийнятих на міжнародному та/або національному рівні клінічних рекомендаціях. Уявляється доцільним поєднання в формулярній системі нормативів надання медичної допомоги (медичних стандартів) з інформацією про рекомендовані лікарські засоби.

Доповідач зробив акцент на тому, що активну участь у розробці медичних стандартів, які є основою формулярних списків лікарських засобів, повинні брати лікарські проблемні та фахові товариства, зазвичай очолювані провідними фахівцями. На думку професора, затверджені наказами МОЗ України клінічні протоколи надання медичної допомоги також доцільно включати до формулярної системи та періодично переглядати, як і список рекомендованих препаратів. Перевидання Національного керівництва слід здійснювати щороку, на зразок інших країн; оновлення його необхідне при надходженні важливої інформації про нові лікарські засоби та при перегляді медичних стандартів.

Василь Захарович звернув увагу присутніх на структуру організації та підтримки формулярної системи, у центрі якої повинна знаходитися постійно діюча формулярна комісія (комітет), що з питань формування та перегляду списку рекомендованих препаратів має тісно співпрацювати і з науковими експертними групами, і з державними структурами з питань сертифікації медичних препаратів, і з виробниками та дистриб'юторами медичної продукції, і з фаховими та проблемними медичними (лікарськими) товариствами і асоціаціями, і з пацієнтами. Фармакологічний центр МОЗ України має пропонувати включення медичних препаратів до рекомендованих списків, що вирішує Формулярна комісія (комітет). Отже, головні позиції в системі займають «Стандартні принципи діагностики та лікування», «Список рекомендованих препаратів» і Формулярна комісія (комітет).

Необхідність продовження роботи над такими нормативними документами, як локальні клінічні протоколи, професор продемонстрував на прикладі чинних протоколів надання медичної допомоги при остеоартрозі, гострій ревматичній лихоманці (наказ МОЗ України від 12.10.2006 р. № 676) та негоспітальній пневмонії (наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 433). Так, протокол медичної допомоги при остеоартрозі професор порівняв із викладенням проблеми в Російській формулярній системі (2006) та рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR, 2003). «Наш клінічний протокол у цілому за змістом відповідає європейським рекомендаціям, — вказав В.З. Нетяженко. — Лікувальна програма на відміну від Федерального керівництва передбачає лікувальну фізкультуру, фізіотерапію, санаторно-курортне лікування (за EULAR — «оптимальне ведення пацієнтів полягає в комбінації фармакологічних і нефармакологічних підходів»). Водночас терапія нестероїдними протизапальними препаратами в протоколі взагалі не конкретизована — вказано лише «НПЗП»; при цьому і в Федеральному керівництві, і в рекомендаціях EULAR ідеться про призначення їх за неефективності парацетамолу, про перехід на ЦОГ-2-інгібітори за наявності ризику гастроінтестинальних ускладнень. До того ж у Федеральному керівництві наведені конкретні препарати та дози НПЗП». Слід також погодитись із необхідністю конкретизувати категорії хворих на гостру ревматичну лихоманку, яким показані глюкокортикоїди, амінохінолінові похідні, вказати дози бензатин бензилпеніциліну для вторинної профілактики цього захворювання. Доповідач наголосив, що робочими групами опрацьовано великий обсяг матеріалу, набутий цінний досвід розробки нормативних документів. Наведені приклади свідчать про доцільність вивчення досвіду сусідніх країн у розробці власних формулярних систем, про необхідність перегляду та оновлення власних стандартів і протоколів діагностики та лікування.

«Як президент Української асоціації лікарів-інтерністів я хотів би наголосити на великій ролі громадських організацій, а саме фахових і проблемних асоціацій лікарів нашої країни, як у поширенні інформації про зміст міжнародних клінічних рекомендацій та медичних стандартів серед лікарів, так і в майбутній співпраці з Формулярною комісією та лікувальними закладами: внесення пропозицій щодо оновлення формулярної системи, допомога в розробці локальних клінічних протоколів тощо, — сказав професор. — Адже успіх — лише у співпраці небайдужих професіоналів».

Доповідь д.м.н., професора, завідувача відділу реанімації та інтенсивної терапії Олександра Миколайовича Пархоменка «Стандарти кардіологічної медичної допомоги в Україні: реальність і перспективи» розпочалася з інформації про динаміку поширеності хвороб системи кровообігу та смертності від них в Україні. В минулому році розповсюдженість цих захворювань сягнула 63 017 на 100 тис. населення (абсолютна цифра — 23 913 210 хворих), і найбільш високими є показники для гіпертонічної хвороби — ГХ (29 060 на 100 тис. та 11 027 465), ішемічної хвороби серця — ІХС (21 365 на 100 тис. та 8 107 487 відповідно). Мозкові інсульти були діагностовані в 106 717 хворих (281 на 100 тис. населення), у тому числі в 27 670 осіб працездатного віку (98 на 100 тис.), інфаркт міокарда — у 49 824 пацієнтів (131 на 100 тис.), у тому числі в працездатному віці — 17 246 випадків (61 на 100 тис.). Смертність від серцево-судинних захворювань у 2006 році становила 1027,6 на 100 тис. населення; показник зростав з 1999 року (862,8 на 100 тис.) і виявився найвищим у 2005 році (1037,7 на 100 тис.). Отже, вчасна діагностика, стратифікація ризику, адекватне лікування та попередження ускладнень серцево-судинних захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії (АГ), є надзвичайно актуальною медико-соціальною проблемою. На 2007 рік лікування в групі хворих високого ризику може бути схематично представлене як застосування комбінованого антигіпертензивного препарату, cтатину та aнтитромбоцитарного засобу (за наявності показань).

Доповідач нагадав результати метааналізу 61 проспективного дослідження (1 млн дорослих хворих, 12,7 млн пацієнто-років), проведеного в 2002 році, згідно з якими зниження артеріального тиску (АТ) на 2 мм рт.ст. зменшує ризик смерті від ІХС на 7 %, від мозкового інсульту — на 10 %. Щодо структури АГ за ступенем, то, за даними ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» (І.М. Горбась і співавт., 2006), і в містах, і в селах у половині випадків (50,2 та 50,7 % відповідно) діагностується м'яка, у третині (32,5 та 31,7 % відповідно) — середня, і лише в 17,3 та 17,6 % випадків — тяжка АГ. Звертає на себе увагу несподіваний факт більш частого застосування комбінованої антигіпертензивної терапії в селах (53,1 % пацієнтів), ніж у містах України (33,3 %). О.М. Пархоменко подав дані своїх колег щодо показників контролю АГ в містах і селах нашої країни. Як видно з табл. 1, про наявність у них АГ знають лише дві третини сільських пацієнтів, а серед сільських чоловіків із АГ — лише 53 %. Відповідно, недостатньо застосовується антигіпертензивна фармакотерапія, а ефективно лікуються лише 19 % міських жителів і 8 % сільських. Ситуація з лікуванням чоловіків є вражаючою: ефективно лікуються лише 9 % у містах і лише 3 % у селах!

І в містах, і в селах України комбінована антигіпертензивна терапія більше ніж у половині випадків означає поєднання інгібітора АПФ із діуретиком, причому лідерську позицію скрізь займає каптопрес — частка його в структурі комбінованої терапії становить 46,4 %. Професор наголосив на факті неприпустимо частого застосування адельфану (13,8 та 22,8 % у структурі призначень комбінованих антигіпертензивних препаратів у містах і селах відповідно). Цікавим є той факт, що протягом 5 років 72 % гіпертензивних пацієнтів високого ризику змінюють призначений препарат (Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, 2005): у 34 % випадків причиною є рекомендація інших лікарів, у 33 % — фінансові проблеми, лише в 10 % — побічні ефекти препарату, нарешті, 23 % пацієнтів роблять це «без причини».

Дилемою 2007 року в кардіології назвав професор О.М. Пархоменко наступне питання: чи є категорія кардіологічних хворих, яким не повинні призначатися статини? Незважаючи на надзвичайні результати їх 5-річного застосування, зниження загальної та серцево-судинної смертності (на 12 та 17 % відповідно), смертності від ІХС (на 19 %) та інсультів (на 9 %), зниження частоти нефатальних подій (інфаркту міокарда — на 26 %, аортокоронарного шунтування — на 25 %, перкутанної ангіопластики — на 21 %, ішемічних інсультів — на 19 %) — ситуація з їх призначенням в Україні може бути названа катастрофічною. На сьогодні серед жителів нашої держави, яким за даними доказової медицини показані статини, їх приймає менше 1 %. Причини такого стану речей професор розподілив на медичні, соціальні та індивідуальні. До медичних причин неадекватного лікування він зарахував «відсутність розуміння необхідності досягнення цільового рівня АТ і холестерину, погану послідовність на різних етапах лікування та відсутність контролю результатів лікування». Постійне та усвідомлення лікарями важливості ефективної антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії, диспансеризація хворих високого ризику з контролем ефективності лікування, призначення доведено ефективних лікувальних стратегій — ось що ми можемо зробити для покращення ситуації.

Значну частину своєї доповіді Олександр Миколайович присвятив ситуації та перспективам надання медичної допомоги при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) на основі даних доказової медицини. Поширеність ГІМ становить 128 випадків на 100 тис. населення, смертність серед дорослого населення — 18,5 %, госпітальна летальність досягає 12,96 %. Професор нагадав присутнім етапи спеціалізованої медичної допомоги.

І. На догоспітальному етапі (до виклику швидкої допомоги) вона полягає в застосуванні аспірину (розжувати), нітрогліцерину (сублінгвально) та виклику швидкої допомоги. Перешкоджаючими факторами на цьому етапі зазвичай є низька обізнаність населення про симптоми гострої коронарної недостатності, недостатня увага до болю в грудній клітині та незнання факторів ризику зупинки серця (раптової смерті), що призводить до недооцінки стану хворого та пізнього виклику швидкої допомоги.

ІІ. Догоспітальний етап — швидка допомога. Послідовність дій: 1) застосувати аспірин (якщо ще не прийнятий); 2) знеболити хворого; 3) лікувати симптоми ГІМ — набряк легенів, збільшення чи зниження АТ, реанімаційна допомога в разі зупинки кровообігу; 4) вирішити питання про необхідність догоспітального тромболізису чи транспортування хворого в стаціонар, де є обладнання для ангіографії та ангіопластики інфарктзалежної коронарної артерії (при тривалості больового синдрому до 3 годин і тривалості транспортування до 30 хвилин). Перешкоджаючі фактори: затримка з наданням невідкладної допомоги пов'язана з викликом неспеціалізованої бригади швидкої допомоги, яка не має електрокардіографа і не має можливості діагностувати ГІМ.

Професор зауважив, що оптимізація догоспітального етапу здатна збільшити відсоток хворих, госпіталізованих до 6 годин, з реальних 15 % максимум до 20 %. Він також відзначив, що використання тромболізису в Україні складає менше 30 % від потреби. Так, за минулий рік у нашій країні було продано 3600 доз тромболітиків, у тому числі cтрептокінази (строкінази) приблизно 2600 доз, стрептокінази (еберкінази) — 200 доз, тенектеплази — 100 доз, альтеплази — 700 доз.

ІІІ. Етап «Стаціонар без лабораторії (відділення) інтервенційної кардіології» — фактично районна або міська лікарня. Допомога полягає в невідкладному введенні тромболітика (за наявності показань), диференціальній діагностиці ГІМ із застосуванням біохімічних маркерів (креатинфосфокінази), призначенні гепаринів, інгібіторів АПФ, клопідогрелю, статинів, антиаритміків. За неефективності тромболізису та розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії необхідне вирішення питання про перевезення хворого до стаціонару з наявністю ангіографічного обладнання та перкутанних коронарних втручань. Перешкоджаючі фактори на цьому етапі — це відсутність адекватного бюджетного фінансування для проведення комплексу діагностичних і лікувальних процедур, недостатня підготовка лікарів до втілення сучасних стандартів діагностики та лікування.

IV. Стаціонар із лабораторією (відділенням) інтервенційної кардіології — «Центр реваскуляризації міокарда» відрізняється від попереднього етапу можливістю цілодобового проведення ангіографії та інтервенційних процедур; приймає хворих для проведення первинної коронарної ангіопластики та стентування; приймає хворих з інших лікарень для проведення невідкладних втручань (після тромболізису, за наявності кардіогенного шоку, резистентної післяінфарктної стенокардії). Перешкоджаючі фактори: відсутність адекватного бюджетного фінансування, наказів про створення спеціалізованих центрів для невідкладних інтервенційних втручань на потребу всіх учасників медичного простору регіону. Рівень знань та підготовка лікарів достатні.

«Доступність високоспеціалізованої допомоги обмежується забезпеченням ліками / розхідними матеріалами, — відзначив О.М. Пархоменко. — Так, орієнтовна вартість річного державного фінансування при умові гарантованого рівня надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда складає 90 млн гривень». Доповідач порівняв летальність хворих на ГІМ протягом 1 місяця в Україні (12,9 %), Європі (8,4 %), США (8 %) та ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» (7,5 %).

Щодо коронарографії та стентування коронарних судин, то в Україні ці втручання виконуються в 12 центрах (спеціальність відсутня, працює близько 50 лікарів). Щороку в них лікується понад 1000 хворих, ставлять близько 1500 стентів. Наші показники варто порівняти з даними західних країн: Німеччина — 2500 пацієнтів на 1 000 000 населення, Польща — 600 пацієнтів на 1 000 000 населення (дані реєстру Європейського товариства кардіологів на 2004 рік).

Доповідач наголосив на проблемі доступності спеціалізованої та висококваліфікованої медичної допомоги IV рівня, вказав на необхідність збільшення кількості центрів і підготовки медичного персоналу для надання медичної допомоги на ІІІ рівні (у кожному обласному центрі), вирішення питання забезпечення розхідними матеріалами та медикаментами. 1) Для проведення перкутанних втручань в Україні (за стандартом Польщі) необхідно близько 28 800 стентів. 2) Щодо орієнтовної вартості державного фінансування (при умові гарантованого рівня надання медичної допомоги), то елютинг-стенти (1/3 від загальної кількості) коштують 150 млн гривень, непокриті стенти (2/3 від загальної кількості) — 160 млн гривень. 3) Щодо вартості лікування, то орієнтовна вартість обладнання для одного центру становить 10–12 млн гривень.

Отже, міфом чи реальністю є стандарти спеціалізованої кардіологічної допомоги в Україні? Затверджені Асоціацією кардіологів України та Національним конгресом кардіологів України в 2000 році, вони були відхилені МОЗ України у зв'язку з неможливістю гарантованого фінансування у 2001–2002 рр. Чи варто робити подальші спроби розробки та втілення стандартів? Олександр Миколайович звернувся до обговорення затверджених МОЗ України (наказом № 436 від 03.07.2006 р.) протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». Для прикладу він обрав протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q).

Професор О.М. Пархоменко нагадав, що Указом Президента України «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення» № 1964 від 06.12.2005 р. одним із пріоритетних напрямків розвитку медицини було визначено створення Державної Програми попередження серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань. Постановою Кабінету Міністрів України № 761 від 31.05.2006 р. була затверджена Державна Програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки, яка передбачала первинну профілактику, стандарти діагностики та протоколи лікування, заходи вторинної профілактики, забезпечення невідкладного спеціалізованого та високоспеціалізованого лікування, а також контроль та моніторинг реалізації Програми.

На завершення своєї доповіді професор відзначив: «На сьогодні забезпечення лікування серцево-судинних захворювань та їх ускладнень (АГ, ІХС, вади серця, порушення ритму тощо) згідно з Європейськими стандартами лікування можливе лише на І та частково ІІ рівні медичної допомоги; надання медичної допомоги на ІІІ та особливо ІV рівні потребує суттєвого збільшення фінансування. Необхідна активізація та збільшення кількості лікарів та ліжок для надання високоспеціалізованої допомоги шляхом реструктуризації існуючих штатів та ліжкового фонду. Для забезпечення невідкладного спеціалізованого та високоспеціалізованого лікування потрібні: реорганізація служби невідкладної допомоги (швидка допомога — догоспітальний етап, принцип терапевтичного вікна); реорганізація госпітального етапу ургентного лікування (спеціалізовані відділення кардіореанімації, спеціалізовані нейросудинні відділення, інтервенційні лабораторії) із впровадженням сучасних стратегій лікування; створення сучасної матеріально-технічної бази (апаратура, діагностикуми, витратні матеріали) та його стандартизація для забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги хворим на серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання та їх ускладнення».

Наступну доповідь «Стандарти лікування та протоколи клінічних випробувань генеричних лікарських засобів в Україні» зробив д.м.н., професор Віктор Григорович Лизогуб, заступник директора ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Він процитував виступ міністра праці та соціальної політики М. Солдатенка від 12.10.2006 р.: «Тривалість життя в Україні є найнижчою, а смертність — найвищою в Європі». Власне в європейських країнах загальна тривалість життя за останні 100 років зросла майже вдвічі, але реально зменшилась лише дитяча смертність. Протягом століття в Росії тривалість життя жінок зросла приблизно на 10 років, а тривалість життя чоловіків практично не змінилася з дореволюційних часів. Серед факторів, які визначають і обмежують середню тривалість життя, домінують дитяча смертність і смертність від серцево-судинних захворювань. Остання складає близько 60 %: ІХС — 35 %, цереброваскулярні захворювання — 15 %, що становить 100 000–130 000 випадків на рік.

На ринку серцево-судинних препаратів України зареєстровано 1176 лікарських форм, які входять до 47 груп, причому лідерами є інгібітори АПФ (202 препарати), антагоністи кальцієвих каналів (131 препарат), бета-адреноблокатори (125 препаратів), гіполіпідемічні засоби (107), метаболіти міокарда (82), спазмолітики (80), ангіопротектори (52), альфа-адреноблокатори (44) та блокаторы ангіотензинових рецепторів (43). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, при лікуванні АГ, СН, ІХС і для профілактики інсультів слід надавати перевагу багатокомпонентній терапії, а також використанню ретардних лікарських форм. Перевагами багатокомпонентної терапії є: 1) зростання ефективності при зменшенні доз, 2) зниження ймовірності побічних ефектів, 3) посилення прихильності хворого до лікування, 4) зменшення вартості лікування. Як відзначив професор В.Г. Лизогуб, численні комбінації лікарських засобів добре вивчені в багаторічній клінічній практиці, але постає питання, чи є це підставою для реєстрації таких комбінацій (комбінованих препаратів).

Щодо рекомендацій із клінічних досліджень генеричних препаратів у кардіології, то доповідач насамперед нагадав визначення деяких термінів. Отже, генерик — це лікарський препарат, який має такий самий кількісний та якісний склад, таку саму лікарську форму та біоеквівалентність, що відповідає референтному препарату.

Було наведене таке визначення біоеквівалентності: «Два лікарські препарати є біоеквівалентними, якщо вони є фармацевтично еквівалентними (фармацевтично альтернативними) і при цьому їх біодоступність після приймання в однаковій молярній дозі збігається настільки, що дія їх з точки зору як ефективності, так і безпечності стає по суті однаковою». Дослідження біоеквівалентності — це, насамперед, порівняння in vivo на волонтерах (як на моделі розчинення in vivo), біологічний контроль якості та порівняння характеристик препаратів з метою довести терапевтичну еквівалентність. Статистична обробка результатів біоеквівалентності має бути суворо стандартизованою, а крім того, можливий лише перехресний метод дослідження (тобто один волонтер отримує обидва препарати). Віктор Григорович так визначив завдання дослідження біоеквівалентності з позицій клініциста: 1) виявити в препараті субстанцію, аналогічну бренду, 2) довести, що генерик має аналогічну динаміку концентрації в крові та інших середовищах організму.

Доповідач звернувся до питання специфічної ефективності кардіологічних препаратів і навів такі критерії оцінки фармакодинамічної ефективності бета-адреноблокаторів: по-перше, розподіл на неселективні (пропранолол, надолол, тимолол, соталол) і селективні (атенолол, бетаксолол, бісопролол, есмолол, метопролол) засоби. Обов'язковим критерієм є визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою. До факультативних критеріїв належить визначення ЧСС при виконанні ортостатичної проби, ЧСС при стандартному дозованому фізичному навантаженні (ДФН) 50 Вт, а також визначення АТ у стані спокою.

По-друге, розрізняють неселективні (піндолол, пенбутолол) та селективні (ацебутолол, целіпролол) бета-блокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (ВСМА). Обов'язковими критеріями є визначення ЧСС при виконанні ортостатичної проби та ЧСС при стандартному ДФН (50 Вт); до факультативних належить визначення ЧСС і АТ у стані спокою.

По-третє, існують неселективні (буцинолол, карведілол, лабеталол) і селективні (целіпролол, небіволол) бета-блокатори з периферичною вазодилатацією. Для них обов'язковими критеріями є визначення ЧСС і АТ у стані спокою, факультативними — визначення ЧСС і АТ при виконанні ортостатичної проби, ЧСС і АТ при стандартному ДФН (50 Вт).

Відомо, що до антагоністів кальцієвих каналів належать дигідропіридини, фенілалкіламіни та бензотіазепіни. Критерії оцінки їх фармакодинамічної ефективності наступні: обов'язковий критерій для дигідропіридинів — визначення систолічного та діастолічного артеріального тиску (САТ, ДАТ), для фенілалкіламінів — ЧСС і САТ, для бензотіазепінів — САТ, ДАТ, коефіцієнт КЕ/ПТ за АТ. Факультативним критерієм для дигідропіридинів є коефіцієнт КЕ/ПТ за АТ (> 0,5). Цей коефіцієнт є також факультативним для бензотіазепінів.

Професор детально охарактеризував типи дизайнів при дослідженні еквівалентності лікарських препаратів — паралельні, перехресні та послідовні. Паралельні найбільш часто використовуються при проведенні клінічних досліджень терапевтичної еквівалентності, однак вимагають досить великих розмірів виборки. Перехресні доцільні при дослідженні терапевтичної еквівалентності серед певних категорій препаратів. Щодо послідовних, то на сьогодні можливості їх використання в дослідженнях терапевтичної еквівалентності інтенсивно розробляються.

Віктор Григорович навів приклади розрахунку розміру виборки для оцінки еквівалентності генериків. Суттєвим практичним висновком є те, що зі збільшенням величини клінічно важливих розбіжностей, які допускаються, зменшується необхідна кількість досліджуваних осіб.

В обговоренні зазначених питань і представлених наукових доповідей взяли участь члени вченої ради Державного фармакологічного центру МОЗ України. Вони підтримали пропозицію продовжити роботу над стандартами та протоколами лікування серцево-судинних захворювань, прискорити впровадження їх у клінічну практику. Було погоджено спростити реєстрацію добре вивчених комбінацій лікарських препаратів, а також затвердити методичні рекомендації зі складання протоколів клінічних досліджень генериків у кардіології.

Підготувала О.Г. Пузанова , к.м.н., кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця