Газета «Новости медицины и фармации» №1 (713), 2020
Вернуться к номеру
Страхова медицина в США
Авторы: Пінчук Георгій, професор
Університет для жінок штату Міссісіпі, кафедра природничих наук і математики
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Давно збирався поговорити про медицину. Уже скоро буде 30 років, як я не мешкаю в Україні, але знаю, яка це болюча тема для тих, хто там. Читав про некомпетентність, корупцію, хабарництво, крадіжку ліків із лікарень, складності на селі, непідйомні ціни тощо. Особливо боляче було дізнаватися про високу дитячу смертність і про відновлення небезпеки від інфекційних захворювань, які, здавалося, вже давно відомі і під контролем.
Я не фахівець із питань економіки і не особливо розуміюся на деталях організації охорони здоров’я, проте можу і хотів би поділитися своїм досвідом пацієнта, з деякого часу постійного клієнта медиків і медицини в США. Також хотілося б обмінятися думками про медицину в інших країнах і її перспективи в Україні.
Я приїхав до США у 1990 р. Мені тоді було 32 роки, і я був цілком здоровою людиною. Ні на що серйозне не хворів, навіть застуджувався дуже рідко (пам’ятаю, один раз у 2000 році, коли перекупався в басейні: була висока температура і боліло горло, але через 2 дні все пройшло без жодного лікування). Коли треба було пройти медичний огляд (наприклад, для американської іміграційної служби), лікарі сміялися і казали щось типу «тобою орати можна». Але у 2010 р. раптом з’явилася миготлива аритмія (фібриляція передсердь). Медсестра в університетському кампусі сказала мені, що це не жарти і треба іти до лікаря. І отут виявилося, що знайти фахівця-кардіолога та навіть і просто терапевта в моєму маленькому університетському містечку дуже складно. Лікарів нібито не бракує — у довіднику або Інтернеті можна одразу знайти багато імен й адрес. Але всі вони мають вже достатньо своїх пацієнтів і не хочуть приймати нових. Це була несподіванка. На прийом до терапевта (загального, не вузького спеціаліста-кардіолога) вдалося записатися тільки через кілька місяців, і то тільки тому, що ця наша університетська медсестра особисто попросила свого лікаря, щоб він мене оглянув. Зустріч відбулася: доктор поставив діагноз (який я і так вже знав) і порадив приймати аспірин і м’який бета-блокатор. Коли ми прощалися, він сказав мені, що через два тижні переїжджає до іншого штату. На цьому наше знайомство і закінчилося.
Аритмія, звичайно, нікуди не ділася, а в січні 2012 року мене госпіталізували з діагнозом двосторонньої тромбоемболії легеневих артерій. Тут я мушу віддати належну хвалу американській організації медицини. Навіть одностороння емболія легеневих артерій вважається дуже небезпечним станом, а двостороння — смертельно загрозливою. Тому все вирішує швидкість. Швидка допомога до мене прибула вже через якісь десять хвилин чи менше після дзвінка. Водій і молодий хлопець-парамедик зайшли до нас й одразу поклали на мене кисневу маску. У автівці за якусь хвилину ввели внутрішньовенно морфін (біль у грудях був пекельний). Коли автівка тільки зрушила з місця, парамедик зв’язався з місцевою лікарнею по мобільнику, і, коли ми доїхали до воріт лікарні, вже було зрозуміло, куди мене помістять і що робитимуть. Покотили на каталці в палати швидкої допомоги (Emergency Room — ER), там на мене вже чекали лікар і сестра. Моментально ввели ще раз морфін, зробили електрокардіограму (ЕКГ) і послали зразок крові на аналіз ферментів — маркерів інфаркту. Ще через менше ніж пів години зробили комп’ютерну томографію грудей, побачили обидва тромби і почали внутрішньовенне введення гепарину. Це врятувало мене від смерті.
З ER мене спочатку відкотили на каталці до реанімації (Intense Care Unit — ICU), а через дві доби — до звичайного кардіологічного відділення. І в реанімації, і у звичайній кардіології я був весь час під наглядом. Кров із вени брали дуже часто, вдень і вночі, і вимірювали показники згортування для того, щоб була правильна доза гепарину й інших ліків. Також регулярно робили ЕКГ і вимірювали показник насичення гемоглобіну крові киснем. Дня через три почали піднімати з ліжка і давати дихати в спірометр, щоб запобігти можливій застійній пневмонії через довге лежання. Виписали додому, якщо я правильно пам’ятаю, десь на 12-й день. Із собою дали валізу, набиту одноразовими шприцами з гепарином, щоб я сам собі його вводив під шкіру живота (голочки були дуже гострі і тоненькі, тому болю від ін’єкцій зовсім не було).
І от, як кажуть, не було б щастя, так нещастя помогло. Після цієї пригоди з емболією мене став регулярно оглядати чудовий доктор — Еверет Маккіббен. Він госпіталіст, або загальний практик, не вузький спеціаліст у певній галузі внутрішніх хвороб. Працює вже багато років як сімейний лікар. Через деякий час доктор Маккіббен став також доглядати мою дружину. Ми на нього не нарадуємося: надзвичайно уважний, неймовірно ерудований, прекрасний діагност і ще й дуже приємна, ввічлива, культурна людина. Але, як я вже зауважив, просто так, «з вулиці», ми б до нього не попали. Він має дуже багато хворих, яких оглядає регулярно, і бере нових хворих тільки як виняток.
Тепер про іншу сторону американської медицини. Я був врятований від смерті, але не від потреби платити за все, що медики для мене зробили. Почати з того, що тільки виклик швидкої і перевезення до лікарні — без лікування чи діагностичних процедур (!) — коштує як мінімум 400 доларів (плюс компенсація за бензин, що залежить від відстані до лікарні). Разом із ціною ліків, платою за час і послуги екіпажу рахунок може дійти до 1300–1500 доларів. (Страхування покриває тільки частину цього рахунку; див. про це далі.) Палати для хворих в американських лікарнях дуже добре виглядають, надзвичайно чисті, обладнані окремим туалетом і душем, телевізором і ліжком, яке хворий через дистанційне управління може встановлювати в тій позиції, в якій йому зручно (зовсім горизонтальній, або під кутом, або з піднятою головою, або з піднятими ногами тощо). В одній палаті завжди тільки один пацієнт. Але таке перебування в лікарні коштує так само, як у дуже дорогому американському готелі! Без усякого лікування, просто за перебування в палаті лікарні, беруть 300–400 і більше доларів на добу. За харчування, звичайно, окремо.
Дуже дорого коштують діагностичні і лікувальні процедури. Тільки за включення електрокардіографа (без аналізу результатів електрокардіографії) в середньому по США беруть 193 долари. За те, щоб пробірка зі зразком крові була засунута в машинку, що вимірює показник згортування крові (INR), беруть 18 доларів (за два тижні мого перебування в лікарні мені вимірювали INR більше 100 разів та й після виписки робили цю процедуру кожні 3–4 тижні багато років). Навіть за простий аналіз крові (підрахунок кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у кубічному міліметрі крові) беруть як мінімум 30 доларів, а мені в лікарні цей аналіз робили з тією ж регулярністю, як і INR. Ще значно дорожче коштують біохімічні тести. Але все перевершує рентгенівське сканування (або комп’ютерна томографія): у середньому по США одна така процедура коштує 3275 доларів (https://www.newchoicehealth.com/ct-scan/cost).
Далі буде ще трохи похвали американській медицині. Доктор Маккіббен рекомендував мене фахівцеві-кардіологу, доктору Джіму Стоуну. Його офіс був в іншому місті, десь у 200 кілометрах автівкою від нас. Подорожі були фрівеями, іноді під час інтенсивного дорожного руху з пробками. Це вимотувало. Але доктор Стоун теж виявився чудовим лікарем. Він ще перед тим, як іти до медичної школи, закінчив університет як фізик. Прекрасно розумівся на електрофізіології. Разом із тим був і є надзвичайно умілим і вправним лікарем-практиком. Він сказав мені одразу, що не дозволить мені стати кардіоінвалідом. Почав із того, що зробив мені так звану кардіоверсію (різновид електрошоку) два рази; успіху це не принесло, миготлива аритмія не пройшла. Тоді Джім зробив так звану кардіоабляцію. Це коли через вену стегна в праве передсердя вводиться електрод, який вбиває ненормальні, патологічні центри електричної активності серця. Це не операція на відкритому серці, але і не зовсім вже тривіальна процедура. Вона вимагає дуже точного знання анатомії і фізіології людини і дуже доброї техніки, яка допомагає стежити за електродом на комп’ютерному екрані. Кардіоабляція мені теж спочатку не допомогла, але доктор Стоун зробив її ще раз, і вона все-таки подіяла. Мій серцевий ритм нормалізувався і залишається нормальним вже більше трьох років.
Тепер знову про «темну сторону». Кардіоверсія й особливо кардіоабляція — процедури дуже дорогі. Кардіоабляція в середньому по США коштує близько 12 000 доларів. На додачу до цього, після однієї з цих процедур у мене розвинулася пневмонія, підчеплена десь у лікарні; я вже приїхав додому, але довелося знову викликати швидку і лягати в лікарню на кілька діб. Нарешті, інструментальне лікування супроводжувалося довгим курсом медикаментозної терапії, зокрема лікувальним препаратом аміодароном й іншими препаратами, які теж коштують недешево.
Звичайно, я далеко не мільйонер, типовий представник середньої частини середнього класу США, не витримав би всіх цих медичних рахунків і став би банкрутом, якби не страхування. Але це вже, мабуть, окрема тема.
****
Уже на початку 2016 року я почував себе цілком вилікуваним від миготливої аритмії. Зникли всі симптоми неправильного ритму і також всі симптоми серцевої недостатності. Мій показник сили скорочень серцевого м’яза після епізоду тромбоемболії у 2012 р. становив тільки 11 % від норми (за даними ехокардіографії), але на кінець 2015 р. — вже майже 100 %. Я став нормально ходити, швидко бігати східцями, навіть займався трохи фізичною працею в нашому дворі (носив хмиз і дрова для вогнища). Думав відновити регулярні заняття в гімнастичному залі, тому що я це робив до 2010 р. (особливо через те, що почав набирати зайву вагу — соромно було перед студентами). Але тут сталася нова халепа. Навесні 2016 р. профілактична колоноскопія виявила в мене пухлину товстого кишечника. Перший діагноз: доброякісна пухлина, вільозна аденома. Але десь у серпні того року зробили додаткове обстеження і дійшли висновку, що це рак, аденокарцинома ворсинки товстої кишки, стадія Т1–Т2 (початкова).
Рішення лікарів: почати спробою зменшити розмір пухлини хіміотерапією й опроміненням, а потім зробити операцію. Хіміотерапія була в таблетках й особливо мене не бентежила, але щоденне опромінення живота виявилося дуже неприємною процедурою. Проте рентген показав, що пухлина зменшилася або, принаймні, не росте. У грудні 2016 р. зробили досить радикальну, велику операцію резекції товстої кишки з ілеостомією (виведення тонкої кишки на поверхню шкіри живота). Операція тривала 7 годин і пройшла досить успішно, але потім сталася ще одна халепа. Виявилося, що після опромінення шкіра і клітковина живота в мене зазнали так званого білого некрозу, тобто омертвіли, але так, що простим оком це майже неможливо побачити. Через цей некроз шви на 6-й чи 7-й день після операції розійшлися. Я вже був виписаний із лікарні і привезений автівкою моїх друзів додому. І отаке звалилося на голову. Довелося викликати «швидку». Наша місцева лікарня допомогти мені не могла, і мене повезли туди, де мені робили резекцію, тобто в місто Джексон, столицю нашого штату, за приблизно 180 кілометрів від нас, причому частина дороги була дуже поганою, з ямами, так, що маленький автомобільчик типу радянського «рафіка», яким мене везли, підстрибував і підкидав мене мало не до стелі. Коли ми доїхали, я абсолютно буквально тримав свій кишечник у руках. Звичайно, я був у шоці, мене поклали на дві доби на апарат штучного дихання, а потім зробили нову операцію і на цей раз зашили живіт наглухо.
Моє друге перебування в джексонівській лікарні виявилося довгим і тяжким. У мене були сильно зсунуті всі показники обміну речовин, мене постійно накачували електролітами. Від великих доз анестетиків й опіоїдів у комбінації зі снотворними виникли галюцинації: мені весь час здавалося, що переді мною мої студенти, і я намагався читати їм лекції англійською, українською, російською і навіть французькою мовою (останню я, чесно кажучи, знаю ледве-ледве). Додому мене виписали десь аж наприкінці січня 2017 р. Перед випискою мій хірург сказав мені, що під час другої операції вони знайшли метастази в печінці, і мені, таким чином, був вставновлений діагноз «аденокарцинома у стадії Т4». (Стадії Т5 вже не існує.) Але я тоді ще був такий одурілий, що навіть не виявив ніяких емоцій. Приїхав додому худенький (загубив у лікарні 31 кілограм ваги), десь із тиждень лежав пластом, а потім став вчитися ходити, як мала дитина. На щастя, моїм фізіотерапевтом виявився мій колишній студент. Він і дійсно нянчив мене, як дитину, і я вже досить скоро став ходити через кімнату, а потім і у дворі.
У липні 2018 р. мені зробили третю велику операцію — резекцію печінки. На цей раз післяопераційний період виявився відносно легким: я був вдома вже на 6-й день після операції. Але в мене виявилися досить сильно пошкоджені м’язи живота. Були дуже сильні болі (деякий час я мусив навіть приймати наркотик), і розвинулася грижа, що дошкуляє мені навіть і тепер. Хірурги кажуть, що краще її не чіпати, тому що її «вправлення» буде довгою і тяжкою операцєю з дуже сумнівним шансом успіху. Вони також не знаходять можливим зробити мені реверс-ілеостомію, тобто повернути тонку кишку в її нормальне положення. Так що я, очевидно, вже так і житиму з «м’ячиком» і з пластиковим мішком на передній стінці живота. Це в принципі можливе, але в мене і моєї дружини викликає депресію. А найгірше те, що з цими штуками я не можу подорожувати. А так іноді хочеться...
Після всіх тих операцій за мною регулярно спостерігає лікар-онколог Ембер Борден. Вона чудова. Дуже людяна, емоційна, переживає за кожного хворого. Прекрасно ерудована, розуміється на механізмах росту пухлин і дуже добре знає все, що треба знати про лікування раку. Ми з дружиною її полюбили з першого погляду. Її найперша вірна помічниця Голлі Леонард, медсестра найвищої кваліфікації (R.N.), також моя колишня студентка, одна з найкращих. (У США для того, щоб отримати звання R.N., треба закінчити чотирирічну школу медсестер, а туди приймають тільки після закінчення загальноуніверситетського курсу зі ступенем бакалавра наук, тому багато наших теперешніх медсестер вищої кваліфікації ще не так давно відвідували мої курси анатомії, фізіології, патофізіології і мікробіології в моєму Університеті для жінок штату Міссісіпі.) Д-р Борден призначила мені курси внутрішньовенної хіміотерапії (в яремну вену шиї через порт на грудях). Це тяжке випробування. На жаль, хіміопрепаратів й імунотерапевтичних агентів (антитіл проти пухлини) без побічних ефектів не існує. Я вже чого тільки не натерпівся. Дуже коливався тиск крові, пару разів зменшувався аж до колапсу. Були виразки на деснах і піднебінні, випала половина зубів, вилізло майже все волосся. Досі переслідують висипки на шкірі, у тому числі на шкірі живота в районі ілеостомного мішка, що особливо неприємно. Але... я живу!
Ще про комерційний бік американської медицини. Звичайно, як я вже писав, за всі медичні послуги і ліки в США треба платити. Деякі послуги і ліки коштують дуже дорого. Резекція товстої кишки в середньому по США коштує 31 601 дол. (https://www.lendingpoint.com/blog/colon/). Мої дві операції коштували ще дорожче, оскільки були ускладнення. Постопераційний період теж коштує недешево. Перебування на апараті штучного дихання (вентиляторі) коштує від 7 до 11 тис. доларів на день (я був два дні). Часткова резекція печінки коштує від 17 до 23 тис. доларів плюс постопераційний період. Ще треба додати кошти на виведення з шоку, внутрішньовенне введення електролітів, глюкози, вітамінів, антибіотиків (був епізод пневмонії), опіоїдів, снотворних, рентген, ну і, звичайно, просто перебування в палатах і харчування. Якщо все це скласти, можна побачити, що моя онкологічна пригода ще до початку регулярної хіміотерапії обійшлася в астрономічну суму — близько 170–180 тисяч доларів. Це приблизно три мої річні зарплатні. Установлення порту на грудях, процедура введення хіміопрепаратів і самі хіміопрепарати — це, годі й казати, ще багато-багато грошей.
І знову ж таки у цій ситуації мені, як і багатьом іншим американським пацієнтам, дуже допомогла і продовжує допомагати американська система медичного страхування. Вона в США приватна; люди вносять внески не державі, а на рахунки якоїсь приватної фірми або компанії, яку вони, люди, обирають для себе з досить великого загального числа існуючих. Кожна компанія має своє правління, свої власні фінанси і свої правила. Вони відрізняються і розмірами внесків, і тими медичними послугами і ліками, які вони в разі хвороби свого клієнта повністю або (частіше!) частково фінансово покривають.
Одразу скажу, що американська система медичного страхування, як і система медичної допомоги загалом, не є ідеальною. На неї є багато нарікань. Насамперед у США все ще живуть мільйони людей, які не мають взагалі ніякого медичного страхування. Іноді це вибір людини, але буває, що це політика страхових компаній. Адже вони існують згідно із законами капіталістичних підприємств. Їх мета — не допомогти хворій людині, а збільшити свої власні гроші. Тому трапляється, що компанія викидає невигідних клієнтів. Якщо людина працювала мало, недовго, нерегулярно (тобто платить суму внесків меншу, ніж інші клієнти — ті, які працювали довше і весь час, без перерв), а хворіє багато, вона є саме отим невигідним клієнтом. Примусити компанію тримати в себе такого клієнта в США неможливо. Закон цього не дозволяє. А тут є і підґрунтя для зловживань. Страхова компанія може, наприклад, сказати потенційно невигідному клієнтові, що причиною його (чи її) хвороби є preexisting conditions, тобто якісь розлади в організмі, які виникли до того, як він звернувся до цієї компанії з проханням взяти його до себе в клієнти. Ми, мовляв, не знаємо, що ти там із собою робив до того, як ти до нас звернувся. Ось ти маєш хронічний бронхіт, то, може, ти навмисне палив по 100 сигарет на день для того, щоб от сьогодні прийти до нас і претендувати на наші гроші? А зась. Ми краще замість тебе візьмемо когось, хто має здорові легені!
Але в моєму конкретному випадку американська система медичного страхування виявилася дуже корисною. Я регулярно сплачував внески на їх рахунок упродовж чверті століття. Частину кожного внеску також сплачував мій університет — це не благодійництво, а одна з умов контракту: вони платять мені на руки трохи менше, але за це я маю трохи менше турботи з покриттям мого щомісячного внеску до страхівників. У результаті компанія, яка мене страхує (вона називається «Блакитний Хрест і Щит») дійсно заплатила суттєву частину того, що медики вимагали від мене за свої послуги. Це було далеко не 100 %, такого, щоб клієнт взагалі не платив лікареві, у США, мабуть, просто не буває (!), але це була суттєва допомога. Ми з дружиною понесли фінансові витрати, але не розорилися, не оголосили себе банкрутами і не мусимо, наприклад, продавати наше житло, як це іноді трапляється в США з тими, хто заборгував медикам.
Щодо американської держави: вона майже нічого не платить за медичні послуги і ліки. Є кілька дійсно державних програм (Medicare, Medicaid, Veterans’ Administration й інші), які платять лікарям за певні послуги з загальноамериканської скарбниці, тобто з грошей платників податків. Але ці програми створені тільки для певної категорії осіб (наприклад, Medicare — для тих, хто старший за 65 років, Veterans’ Administration — для тих, хто служив в американському війську) і тільки для певної категорії медичних послуг (наприклад, Medicare заплатить якусь частину коштів на операцію з приводу апендициту, але ні копійки не заплатить за якусь косметичну операцію).
У наступній частині я спробую дати трохи більше інформації про американське страхування медицини і про те, що я дізнався про оплату медичних послуг в інших країнах.
****
Ще трохи деталей про американську систему медичного страхування
1. За американською традицією, людина вільна не мати медичного страхування, якщо вона так бажає. Проте є нюанс. У березні 2010 р. був прийнятий закон під назвою Affordable Care Act (який часто називають «Обамакейр», хоча президент Барак Обама його не придумав — він вже давно існував, зокрема, у штаті Масачусетс, де його розробив республіканець Мітт Ромні). Згідно із цим законом, якщо бізнесмен наймає собі працівника і той не платить внесків за медичне страхування, бізнесмен-винаймач повинен заплатити такі внески і за себе, і за нього, або заплатити федеральному урядові штраф. Цей закон дуже суттєво зменшив кількість американців, які зовсім не мають медичного страхування (хоча і він не ліквідував незастрахованість повністю).
2. Окрім державних програм, які я згадував вище, організації, які займаються медичним страхуванням, приватні. Це означає, що вони конкурують одна з іншою за клієнтів. Будеш поганим до клієнтів — програєш конкуренцію, розоришся, зникнеш з ринку. Тому страхувальні компанії розробляють дуже детальні плани і намагаються вразити своїх клієнтів хоча б чимось, що в них придумано краще, ніж у конкурентів. Це важливо. Медичне страхування є бізнесом, що функціонує згідно з об’єктивними законами бізнесу в капіталістичному світі. А ці закони спрямовані не на роздачу подарунків населенню, а на збагачення тих, хто цим бізнесом займається. Проте в той самий час вже саме існування конкурентів стимулює створення певних умов для клієнтів-споживачів, хоча б чимось кращих, ніж ті, які пропонує клієнтам конкурент. Американці в принципі приймають це. На цьому Америка історично постала.
3. Заробітна платня медиків у США велика. Мої колишні студенти і студентки, які стали медсестрами і медбратами вищої категорії (R.N., Registered Nurses, або L.N.P., Licensed Nurse Practitioners), вже на самісінькому початку своєї роботи в лікарні чи поліклініці отримували більшу платню, ніж доценти нашого університету з великим стажем роботи (вже не кажучи про бідолах-асистентів з їх вченими ступенями і публікаціями в найкращих наукових виданнях світу — ті взагалі ніщєброди), а ще трохи згодом і більшу, ніж наші професори. Окремі категорії R.N., наприклад ті, хто працює в операційних кімнатах або приймає пологи, можуть отримувати приблизно як наші завідувачі кафедри (~ 90–100 тис. доларів на рік до податків). Платня лікаря (людини, яка закінчила медичну школу і називається доктором медицини) дуже залежить від досвіду і якості роботи, але навіть лікарі-початківці отримують, як правило, більше 100 тис. доларів на рік; деякі відомі фахівці можуть заробляти 300–500 і більше тис. доларів на рік. Звідки беруться такі гроші? Не з держбюджету. З бюджету конкретних лікарень, медичних центрів, госпіталів, поліклінік. А ті бюджети поповнюються грішми, сплаченими по конкретних рахунках за конкретне лікування з його конкретними процедурами і ліками. У принципі, сплачує ці рахунки пацієнт, але страхувальні компанії компенсують пацієнтові ці витрати. Самі ж страхувальні компанії від цього не біднішають, тому що їх клієнти платять їм регулярно, незалежно від того, хворі вони чи ні. Успішні страхувальні компанії мають мільярдні прибутки і тим забезпечують добру якість життя своєму персоналу.
4. Через те, що платня така висока, кожний медик у США, від помічниці медсестри (санітарки) до професора і директора медичного центру, дуже цінує свою роботу і виконує її якісно. Такого, щоб медсестра не прийшла на дзвінок із палати, де лежить хворий, або щоб вона полаялася з хворим, образила його, майже ніколи не буває. Не уявляю собі і такого, щоб хтось із медичних працівників щось украв, наприклад забрав собі для продажу ліки з крапельниці, які дорого коштують, і замінив їх на фізрозчин чи якусь «вітамінку за п’ять гривень» (як це буває в Україні, за розповідями моїх друзів). І звичайно не буває такого, щоб хворому не перестелили ліжко чи не зробили ін’єкцію до тих пір, поки він не дасть хабаря. Це абсолютно виключено, це було б таким страшним скандалом, що загуло б. Санітарок і медсестер досить безжально звільняють і за значно менші провини. А лікарів судять. Хворі нерідко подають позив до суду за найменшу помилку лікаря, а іноді і взагалі без причини. Багато лікарів навіть платять щомісячні внески на спеціальне «страхування на випадок звинувачення в помилці» (malpractice insurance).
5. І ще трохи про те, як саме типова страхувальна компанія компенсує пацієнтові його витрати. По-перше, існує сума грошей, яка називається deductible. Ця сума точно вказується в плані, який компанія пропонує, а клієнт підписує. Це гроші, які клієнт повинен заплатити до того, як почне діяти страхування. Наприклад, мій план на даний календарний рік (з 1 січня до 31 грудня) каже, що мій deductible 1000 доларів. Я захворюю і потрапляю до лікарні. Мене одразу починають лікувати, але перші 1000 доларів за лікування ідуть не від страхувальної компанії, а від мене. Коли вони витрачені, починає діяти компанія; тепер вже не я, а вона платить за моє лікування. По-друге, є поняття co-pay. Це теж оголошується в плані, який я, клієнт, підписую. Це означає, що за певну конкретну послугу я заздалегідь згоджуюся заплатити певну частину рахунку. Це ніколи не стосується всіх послуг, але завжди є певні, за які я мушу цю частину заплатити (наскільки я пам’ятаю, в моєму випадку це були певні лабораторні тести). По-третє, є поняття out of pocket expenses. Це означає, що компанія приймає на себе зобов’язання не дозволити мені платити з моєї власної кишені більше, ніж певну суму на рік. Наприклад, у плані на даний календарний рік (з 1 січня до 31 грудня), що я його підписую, є графа out of pocket expenses, $15,463. Це означає, що коли я вже заплатив з моєї кишені цю суму, недоплачені co-pay бере на себе компанія.
Ще раз, усі ці тонкощі і багато інших, про які я не знаю, базуються на компромісі між прагненням компанії залучити до себе і зберегти клієнта (і для цього дати йому щось добре, хоча б трохи краще, ніж йому пропонує конкурент), і головна мета компанії — збільшити її дохід, її капітал.
Чи це добре? Не беруся судити загальною оцінкою. Думаю, що для мене це спрацювало. Я потерпів фінансово, але й отримав дуже якісну допомогу, яка зберегла моє життя. В інших країнах — країнах Європи, в Австралії, Канаді, Японії, Ізраїлі — система фінансової підтримки медицини інша. Я не знаю її деталей. Прошу знавців приєднатися до цієї розмови і допомогти розібратися.
****
Я спробую «приміряти» свою ситуацію, що я її описав у попередніх частинах цього опусу, на інших осіб у США. Уявімо, що вони належать до різних прошарків американського суспільства. Нагадаю: я сам є типовий середній представник середньої частини середнього класу США, якщо виходити з моєї платні (до виходу на пенсію у званні професора маленького провінційного університету — ~60 тис. доларів на рік до податків), соціального положення, освіти, життєвого досвіду і т.п.). А що інші?
1. Почнімо з найзаможнішої категорії. Мільйонери, мультимільйонери, мільярдери. Їх, звичайно, небагато. У США їх десь близько 1 % населення. (В абсолютних цифрах це не так вже й мало — близько 3–3,5 мільйона осіб, населення великого міста.) До цієї категорії належать celebrities, тобто люди, які встигнули прославитися, особи, про яких усі знають і багато говорять: власники великих корпорацій типу «Амазон» чи «Мікрософт», лідери технічного прогресу (Ілон Маск), керівники фінансових потоків (Уолл Стріт), зірки кінематографу і спорту. Грошові доходи цих людей просто збивають звичайну людину з пантелику. Наприклад, річна платня головного менеджера фірми «Діснейленд» кілька років тому становила офіційно 122 мільйони доларів на рік. Це одній людині і не один раз на все життя (що цілком вистачило б на розкішне існування кількох поколінь великої сім’ї або навіть цілого села), а кожного року. Про зірок популярних видів спорту, наприклад баскетболістів, таких як Шакіл О’Ніл або Кобі Брайянт, кажуть, що за час, який вони використовують, щоб плюнути або чхнути, на їх банківські рахунки приходить більше доларів, ніж працівнику якогось американського офісу за все його життя. За статистикою, цей 1 % населення США споживає в доларовому еквіваленті більше 90 % усього багатства країни.
І от я думаю, що суттєво змінилося б у моїй медичній допомозі, якби я належав до цієї категорії людей?
Приходжу до парадоксального висновку: дещо зміниося б у кращий бік, але не так вже й багато!
Звичайно, про фінансову сторону мені не треба було б хвилюватися і хвилини. Для представника цієї категорії осіб у США оплатити рахунок на 100–300 тисяч доларів — все рівно, що мені заплатити за квиток до кіна або за коротенький візит до гастроному. Вони цього й не помітять. Всі фінансові питання будуть вирішені одразу, за якісь хвилини, і без їх особистої участі: на це є спеціальний персонал, який тими фінансовими питаннями займається.
Але в тому, що стосується медицини як такої тут інше. Увага до моєї особи з боку парамедиків, санітарок, медсестер, технічного персоналу (тих, хто робить аналізи крові і рентген) і лікарів була б точно така сама. Тобто серйозна, велика і фахово якісна. Мені зробили б точно таку саму томографію в палатах швидкої допомоги, якби я був і мільярдером. Саме таку, тому що це положено за тих обставин, в яких мене знайшли, з тією підозрою на діагноз, з якою мене зустрів медичний персонал у ту січневу ніч 2012 року. І морфін, і гепарин мені вводили б точно той самий і точно в таких самих дозах та на підставі точно таких самих даних INR. І операцію резекції товстої кишки і печінки мені зробили б за точно тим самим протоколом, і робили б її хірурги тієї ж самої кваліфікації. Та й післяопераційний період проходив би так само, хіба що моя палата була б більша і розкішніша; ну, ще не треба було б везти мене маленьким автомобільчиком 180 кілометрів зі швами, що розійшлися (використали б гелікоптер чи приватний літачок).
2. Нижча частина середнього класу (люди, менш заможні, ніж я). Це особи із середньою освітою, які працюють в офісах або майстернях. Також молоді фахівці, які ще нещодавно закінчили свою вищу освіту і поки що працюють за невеличку заробітну платню (близько 25–35 тис. доларів на рік) та ще й продовжують розплачуватися з позичками за свою освіту.
Фінансова проблема була б для цієї категорії людей значно гірша, ніж вона була для мене. Імовірно, вони підписані на гірші, дешевші страхувальні плани, оскільки не можуть собі дозволити платити великі (для них) місячні внески. До прийняття закону «Обамакейр» у 2010 р. вони запросто могли б взагалі не мати ніякого медичного страхування. Діагностичні і лікувальні процедури їм робили б точно такі, які робили мені, але в кінцевому підсумку, імовірно, що вони мали б більший борг лікувальному закладові. А повернути цей борг їм ой як складно, якщо вони не знайдуть кращої роботи або не отримають підвищення на своїй. Найгірше, якщо їм зменшать платню, наприклад, через переведення на коротший робочий день або тиждень. У США таке трапляється досить часто; це теж особливості капіталістичної економіки — власник підприємства думає насамперед про свої прибутки, а не про проблеми тих, хто на нього працює. Тоді може дійти до банкрутства, продажу речей (автівки, будинку). Але все-таки переважна більшість американців з цієї категорії (working poor) якось викручуються.
Але знову підкреслю: якість допомоги, увага персоналу всіх категорій до цих ніщєбродів були б точно такі самі, як і до будь-якого хворого. Їм не треба давати в лапу банкноти санітарці, щоб та перестелила їм ліжко. Їм не треба боятися, що злодійкувата медсестра чи злочинець-«лікар» таємно поміняє їм введення дорогих й ефективних ліків на введення фізрозчину або «вітамінки за п’ять гривень». Ніхто їх не образить, не накинеться на них із лайкою. (У закладах для престарілих, правда, бували випадки, коли медсестра втрачала терпіння з якоюсь ну дуже вже набридливою бабусею і кричала на неї, або навіть давала ляпаса, але таке одразу ставало сенсацією й обговорювалося в національній пресі, а винна, звичайно, бувала позбавлена ліцензії на решту свого життя.) І ще одна річ. Зовсім відмовити в лікуванні медики не можуть. За законом, навіть коли хворий приходить з ознаками хвороби до лікарні і каже, що він не має ніякого медичного страхування, його все рівно оглянуть і допоможуть йому. То вже інша річ, що потім його будуть роками бомбардувати рахунками, але просто так померти на вулиці йому не дозволять.
3. Нарешті, категорія осіб, яка зовсім не має доходів. Хронічно безробітні. У США їх не так вже й мало. У різних штатах по-різному, але в моєму штаті Міссісіпі — традиційно бідному, що посідає 49-те або 50-те місце по країні за розвитком, «змагається» за останнє місце тільки з Алабамою або із Західною Вірджінією — їх ніколи не менше ніж 10–12 % від усього населення. На відміну від попередньої категорії «працюючих ніщєбродів», ці особи як раз завжди мають медичне страхування, як правило, через державні програми типу Medicaid. Але ці програми покривають (наскільки я в курсі) не дуже велику кількість медичних послуг і ліків. Крім того, є деякі специфічні проблеми в таких штатах, як мій. Міссісіпі за територією досить великий штат, але населення тут відносно невелике і розкидане по зовсім маленьких містечках, іноді просто фолкнерівських хуторках. Між тими містечками — велика відстань і багато пустирів, де просто нічого, крім дороги, нема на багато кілометрів. І дійсно бідні, вже в кількох поколіннях безробітні люди мешкають саме там, на тих хуторках. Можна собі уявити, яка проблема для «швидкої» туди доїхати і знайти там хворого. У мене була студентка, яка до вступу до нашого університету жила у геть збіднілій сім’ї на одному з таких хуторків. У неї на руках померла від крупу її дитина, тому що «швидка» не могла знайти їх хижку.
Проблема бідності, справжньої бідності в нас дуже серйозна. Причини бідності складні, що не можна звести до якогось простого твердження типу «якби хотіли, працювали б» або, навпаки, «бачите, до чого капіталізм доводить». І це, звичайно, геть окрема тема.
****
У цій частині спробую узагальнити проблему медичного страхування і зв’язати її з перспективами української медицини.
Насамперед, наскільки я бачу, в Україні дуже гостро стоїть питання про оплату праці медиків (лікарів і медсестер). Те, що лікар в Україні, навіть працюючи багато років, отримує на місяць менше ніж 400 доларів (середня платня по Україні — 411 доларів, https://index.minfin.com.ua/ua/labour/salary/average/), а початківець — менше 200 доларів, абсолютно неприпустимо. Це безумство, це приречення медицини на поступову деградацію і знищення через негативний відбір (кращі медики виїдуть до інших країн або засвоять іншу професію).
У принципі суттєве підвищення платні лікарів може бути одним із наслідків розумно побудованої системи медичного страхування. Я далекий від ідеалізації американської системи, але бачу, що вона саме це питання вирішує дуже добре. Тією «тумбочкою», звідки лікар бере гроші на своє життя, є страхувальна компанія. Існують спеціальні «коди», які відповідають певним медичним послугам. Вони пишуться в цифрах і буквах, наприклад є коди ICD-9-CM, ICD-10-CM, CPT, HCPCS і т.д. Доктор (або представник доктора в персоналі лікарні) звертається до страхувальної компанії з вимогою заплатити згідно із цими кодами, кожний з яких відповідає певній послузі чи процедурі. До вимоги долучаються файли з описом обставин, за яких послугу було надано. Якщо доктор не лінивий, має добру репутацію і добре знає свою справу, список цих послуг і процедур згідно з відповідними кодами «тягне» на 15–25 і більше тисяч доларів на місяць. (Це, відповідно, у 3–5 разів більше, ніж моя остання заробітна платня в рангу професора університету.) Особливо видатні спеціалісти, які здатні робити дуже складні, унікальні процедури (як, наприклад, мій доктор Ерл, «печінковий» хірург у Джексоні, який також має репутацію хірурга-трансплантолога номер один у нашому штаті), можуть отримати згідно з такими кодами ще значно більше — 40–60 тисяч доларів на місяць чи більше. Але навіть не супервідомий місцевий провінційний лікар не буде ображений, якщо працюватиме чесно і якісно (див. https://www.quora.com/How-do-doctors-make-money-i-e-what-is…) Звичайно, із цих грошей лікар платитиме всі необхідні податки плюс особливий лікарський щомісячний внесок на страхування на випадок судового позову проти себе (malpractice insurance).
Звідки ж страхувальна компанія бере такі шалені гроші? Адже в сумі йдеться про багато-багато мільйонів доларів виплат кожного місяця? Звичайно, по-перше, що приходить у голову: обдирає пацієнтів, як липку. Але це не зовсім так. У США страхувальна компанія — це бізнесове підприємство, частина інтегральної економіки країни. Кожна компанія не просто збирає і тримає, а й нарощує свій капітал. Компанії вкладають свої гроші в будівництво, вироблення матеріалів, різноманітні фінансові потоки тощо. Таким чином, капітал більшає. І це вигідно не тільки компанії, а й державі, адже існує така річ, як корпоративний податок. Він у США відносно невеликий. (Колись, в епоху «класичних» демократів Рузвельта, Трумена і Джонсона, він був у кілька разів більший, але республіканці і так звані «нові демократи» його сильно зменшили.) Однак розмах, масштаб корпоративної діяльності такі, що навіть і невеличкий корпоративний податок приносить в абсолютних цифрах дуже великі гроші в американську державну скарбницю.
Як здійснюється страхування в інших країнах? Моє перше враження, коли я готувався до цієї розмови й оглянув Інтернет, таке: дуже по-різному. Якщо взяти тільки західноєвропейські країни, здавалося б, там все просто: люди платять великі податки, тому бюджети держав там великі, на медицину іде дуже багато, і пацієнт не мусить ні про що хвилюватися — держава заплатить за всі медичні послуги. Але насправді воно складніше. Наприклад, y Нідерландах і Швейцарії системи медичного страхування зовсім різні (https://www.commonwealthfund.org/…/universal-health-coverag…). Свої особливості є і у Австралії, і в Канаді. Але скрізь система страхування базується на якихось компромісах. Вона не стриже всіх під одну гребінку. І ніде нема такого, щоби задоволеними залишалися всі. Кожна система все-таки викликає скарги як певних клієнтів, так і певних лікарів.
В Україні, наскільки я знаю, не тільки нема державних законів про медичне страхування, а й взагалі нема консенсусу в тому, що якесь медичне страхування абсолютній більшості людей потрібне. У вас люди вже звикли, що є краща медицина (приватна) та гірша медицина (державна) і що якість медичних послуг напряму залежить від того, кому хворий скільки платить.
Ольга Вадимівна Богомолець, наскільки я знаю, вже багато років робила (робить?) спроби це змінити. Вона пропонує свій законопроєкт про обов’язкове загальне державне медичне страхування. Я погано розумію деталі цього законопроекту — він написаний дуже «законницькою» мовою (у США це жартома називають мовою Legalese), на засвоєння якої в мене ніколи не вистачало терпіння. Але в принципі я нібито зрозумів, що цей проект передбачає відкладання якихось сум грошей із кишень пацієнтів у певні скарбниці, контроль над якими здійснюється медичними установами і керується всією відповідною державною вертикаллю (районними, обласними і центральними урядовими органами, які відають охороною здоров’я). Тобто, грубо кажучи, це пропозиція встановити певні «каси взаємодопомоги», куди всі громадяни роблять певний внесок і звідки гроші покривають затрати на медичні послуги за потребою (https://www.apteka.ua/article/381078).
Неясно, яким чином цей закон вплине на святая святих — персональний дохід лікаря. Олю, будь ласка, поясни? Якщо заробітна платня лікаря встановлюється якимось тарифом, прийнятим бюрократами незалежно від конкретної роботи лікаря кожен день, — це погано. Як твій закон це змінить?
Для мене важливо зрозуміти таке:
1. Чи потрібне Україні медичне страхування? Чи потрібний закон про медичне страхування?
2. Якщо так, чи мусить цей закон бути саме про страхування обов’язкове і державне?
3. Що ви думаєте про законопроект Ольги Вадимівни Богомолець? Ви можете легко знайти його на веб-сторінках Верховної Ради; я впевнений, що ви там зорієнтуєтеся краще, ніж я. (Дуже прошу в цій гілці утримуватися від загальних коментарів на адресу доктора Богомолець; особисті ярлики не допоможуть цій дискусії, імхо.)
4. Чи ви бачите якісь розумні альтернативи цьому законопроекту?
****
Учора я був дуже вражений розповіддю свого давнього (віртуального) друга в Україні Анатолія Чорного — харків’янина, науковця в галузі прикладної фізики, цікавого вченого, який багато років займався проблемою штучного інтелекту. Ми з ним мали часто досить розлогі бесіди на форумах колишнього інтернет-порталу «Майдан» протягом, якщо я правильно пам’ятаю, років так 12–13. Часом згоджувалися, іншим — не згоджувалися — то таке, але завжди були друзями. І от учора я раптом дізнався, що пан Анатолій лікувався як хворий на онкологічне захворювання, дуже неприємний час у добре відомій київській лікарні. Його як слід не лікували, дуже недбало доглядали, завдали зайвого фізичного болю (вже не кажучи про психологічний дискомфорт), виписали з незрозумілим і необґрунтованим діагнозом і взяли з нього за все це платню розміром у десять середніх по Україні місячних заробітних плат або більше ніж середню річну (!) пенсію. Ніякої компенсації з боку якоїсь організації, що займається питаннями страхування, йому не запропонували.
Мої друзі в Україні цілком справедливо відзначили, що такі випадки непрофесіоналізму, недбалості, черствості, зневаги до пацієнтів в Україні трапляються, хоча є і зовсім протилежні приклади. І ще був такий коментар, що в Україні хвороба, тяжкіша за деяку «середню» і складніша з точки зору діагностики й лікування, є для пацієнта «розоренням і вироком», оскільки дуже не вистачає не тільки грошей на медичні послуги, а й добрих лікарів.
Ні в якому разі не збираючись нікого повчати, просто поділюся інформацією і думками про те, що було б, якби така ситуація виникла тут, у США.
По-перше, пан Анатолій — літня людина за законом пенсійного віку, і при цьому людина дуже заслужена, така, яка вже внесла дуже вагомий внесок у суспільне життя. У США майже нема державної медицини — як правило, медичні заклади мають своїх незалежних від державних структур власників. Але є державна програма медичного страхування під назвою Medicare («Медикейр»), що охоплює всіх людей пенсійного віку (у США наразі 65 років; мені ще треба чекати три роки, але в Україні я був би вже клієнтом подібної програми, оскільки там законний пенсійний вік — 60 років). Пан Анатолій, безумовно, був би охоплений цією програмою, і йому б не доводилося викладати з кишені такі великі суми грошей.
По-друге, таке погане ставлення до хворого, коли лікар із ним майже не розмовляв, а середній персонал не був навчений, як слід робити перев’язки, у США не залишилося б непокараним (а тому й немислиме). Тепер кожний американський лікар має свою веб-сторінку, де кожний його або її хворий може написати все, що він думає про якість роботи цього лікаря. Є спеціальний лінк під назвою Review. Сам лікар не може змінити текст, що створюється хворими під цим лінком, а прочитати його може будь-хто. Якби на сторінці якогось лікаря його хворий написав би, що той лікар під час його перебування в лікарняній палаті його ігнорував (!), такого лікаря б негайно викликали до адміністрації лікарні або до офісу, що стежить за діяльністю окремих практикуючих лікарів. Там цьому лікареві довелося б відповідати за дуже серйозне порушення лікарської етики. Крім того, цей лікар ризикував би суттєвим зниженням кількості хворих, які бажають у нього лікуватися. Іншими словами, навіть якби він утримався на своєму робочому місці (що при такому грубезному порушенні лікарської етики мало ймовірно), він як мінімум втратив би частину своєї платні.
Панові Анатолію також не дали специфічних вказівок, як лікуватися після виписки. Він каже, що подивився в Інтернеті інформацію про свою хворобу і зрозумів, що вона не лікується. Такого не може і не повинно бути. Це психологія початку минулого сторіччя. Онкологічні проблеми можна і треба лікувати. Злоякісна пухлина — це дуже серйозно і небезпечно, але це зовсім не обов’язково вирок. Я сам маю, формально кажучи, термінальну форму раку, із численними метастазами в печінці й легенях плюс ще й дуже неприємні ускладнення від хірургічних операцій. Моє життя нелегке. Але жоден медик у США не казав і не скаже мені, що тепер я можу спокійно доживати якийсь там рік чи менше і не хвилюватися ні про яке лікування (подумаєш, Бог дав, Бог взяв). Це неприпустимо. Нині існують сотні назв хіміо- й імунотерапевтичних препаратів, які мають різні механізми дії. Ними треба користуватися, інакше навіщо люди працювали все своє життя, щоб їх винайти, зрозуміти, як вони діють, запустити їх у серійне виробництво, проконтролювати їх?
У США кожний медичний офіс завжди має купу популярної медичної літератури. Скрізь можна побачити десятки брошур, які пояснюють зрозумілою мовою, що собою становить та чи інша хвороба, яке існує її сучасне лікування і як пацієнт повинен жити до і після перебування в стаціонарі. Працюють також так звані соціальні робітники, які пояснюють хворим, де і як можна дістати інформацію, викликати медсестру тощо.
Підбиваючи підсумок, скажу, що американська система охорони здоров’я, і зокрема медичного страхування, має недоліки, але вона має і багато позитиву. Іноді мені здається, що ввести певні зміни в українську систему було б варто і для цього можна було б спробувати запозичити щось з американської системи. Наприклад, мені здається можливим (хоча й нелегким) встановити в Україні якусь конкуренцію між закладами, які займаються страхуванням. Дуже добре і не суперскладно (!) було б також розробити систему веб-сторінок окремих практикуючих лікарів, де їх пацієнти могли б оцінити якість свого обслуговування. Але, звичайно, сліпо копіювати американську систему не треба.