Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Желудочная диспепсия является одним из наиболее частых симптомокомплексов, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Такие симптомы, как неопределенные боли и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения после еды, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, в разных странах обнаруживаются у 12–54 % населения и являются причиной 4–10 % всех обращений за медицинской помощью [1]. Считается, что в среднем диспепсией страдает до 20–40 % взрослого населения развитых стран. Так, например, в Швеции распространенность диспепсии составляет 25 %, в Дании — 26 %, в Великобритании — 40 % [10]. В США на диспептические жалобы приходится около 10 % всех консультаций врачей общей прак тики, а на лечение тратится не менее 1 миллиарда долларов в год. В Швеции диспепсия является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемым врачами общей практики при первичном осмотре [12].

Как известно, диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться при различной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как структурной, так и функциональной. Наиболее частыми органическими причинами диспепсии являются язвенная болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии выступают гепатобилиарные расстройства, панкреатиты, прием медикаментов, эндокринные нарушения, опухоли ЖКТ [1, 12].

Примерно у 50 % пациентов с диспепсией каких-либо структурных патологических отклонений при эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом исследовании не выявляется [2]. Такие больные рассматриваются как пациенты, страдающие функциональной диспепсией (ФД), которая в МКБ 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30. По данным зарубежных исследователей, ФД страдает примерно 10–20 % всего населения развитых стран, причем в основном лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособная часть населения [10].

Таким образом, исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для описания диспептического симптомокомплекса у первичного больного, рекомендуется использовать первичный диагноз «неисследованная диспепсия». Этот диагноз ставится всем больным при первичном посещении врача, до проведения лабораторного и инструментального обследования, позволяющего определиться с окончательным клиническим диагнозом. Если после тщательного дообследования пациента никаких органических заболеваний («органической диспепсии») выявить не удается, что имеет место в каждом втором случае, то ставится окончательный клинический диагноз «функциональная диспепсия», который в данном случае уже выступает в качестве самостоятельной нозологической формы. В этом случае патологические симптомы вызваны комплексом функциональных расстройств гастродуоденальной зоны [1, 12].

Лечение ФД представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку в патогенезе данной патологии могут принимать участие различные факторы. В связи с этим пока ни один фармакологический агент или схема лечения при ФД не могут рассматриваться в качестве панацеи. Исходя из концепции доказательной медицины, из всего многообразия средств и методов, использующихся в лечении ФД, следует выделять средства с доказанной и недоказанной эффективностью. Безусловное преимущество при назначении первой линии терапии должны иметь средства и методы с доказанной эффективностью, к которым относятся эрадикация инфекции H.pylori (Нр) и монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [9, 11].

Согласно современным международным положениям, изложенным в многочисленных консенсусах и рекомендациях, наиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией у больных ФД является тестирование пациентов на Нр-инфекцию и проведение эрадикации у Нр-позитивных больных. Такой подход базируется на том положении, что функциональные гастроинтестинальные расстройства, такие как ФД, могут быть следствием длительного хронического воспаления, которое ведет к нарушениям моторики и висцеральной чувствительности. В последнем систематическом обзоре литературы проанализированы 13 хорошо спланированных контролируемых рандомизированных исследований, в которые было вовлечено всего 3068 Нр-позитивных больных с ФД. В результате зафиксирована небольшая, но статистически значимая эффективность эрадикации Нр-инфекции (у 36% больных) по сравнению с плацебо (у 30 % больных) [6, 7]. Небольшое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникновения в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяет в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии обследования и лечения больных с ФД на уровне семейного врача/врача общей практики.

В Нр-негативных случаях (или при неопределенном Нр-статусе) в качестве первой линии лечения рекомендуется назначать кислотосупрессивные препараты, наиболее эффективными из которых являются ИПП [3]. Последний систематический обзор 7 больших исследований, охвативших 3241 пациента, показал, что применение ИПП при ФД оказывает статистически значимый клинический эффект (уровень эффективного ответа на ИПП оказался равным 33 %, на плацебо — 23 %), что подтверждает роль кислоты в определенной подгруппе больных с ФД и позволяет рекомендовать ИПП в качестве первой линии лечения [8].

При выборе той или иной стратегии в качестве первой линии лечения следует учитывать не только ее возможные преимущества, но и экономическую составляющую. В экономическом плане эрадикация имеет преимущества перед ИПП, так она при ФД обычно проводится однократно, в то время как лечение ИПП, как правило, при возобновлении симптоматики проводится повторно и поэтому в итоге стоит дороже. И хотя средняя стоимость лечения ИПП в течение 1 месяца составляет $19,81, а стоимость однократного курса эрадикации — $90,81, при моделировании такой ситуации подсчитано, что те пациенты, у которых после лечения ИПП симптомы остаются, обращаются к своему врачу в среднем 3 раза в год при стоимости одного визита $232. Общая стоимость эрадикационной терапии оказалась всего на $28,60, а стоимость терапии ИПП — на $59,60 больше, чем стоимость антацидов, которые в настоящее время рассматриваются как дешевое плацебо [5, 7]. Таким образом, на сегодняшний день данные последних систематических обзоров свидетельствуют о том, что и эрадикация Нр-инфекции, и применение ИПП при ФД оказывает на симптоматику хоть и умеренный, но достоверный клинический эффект.

Что касается прокинетиков, в частности метоклопрамида или домперидона, как препаратов первой линии для лечения ФД, то их эффективность в настоящее время не подтверждается ни практическим опытом, ни данными доказательной медицины. В последнем систематическом обзоре, посвященном этому вопросу, проведен анализ 14 контролируемых испытаний прокинетиков в сравнении с плацебо у 1053 больных ФД [5]. В 13 из этих исследований изучался цисаприд, который в настоящее время ввиду своей кардиотоксичности не рекомендован для клинического применения, и все они, за исключением одного, к сожалению, были ненадлежащего качества (в частности, не указывался метод рандомизации). Была отмечена статистически значимая гетерогенность результатов проведенных исследований (χ²= 76,57, р < 0,0001). Преувеличенно позитивные результаты при полном отсутствии отрицательных были зафиксированы только в небольших исследованиях, в то время как крупные исследования не показали никаких преимуществ прокинетиков в уменьшении диспептической симптоматики. Такие данные позволяют предположить, что сообщения о высокой эффективности прокинетиков при ФД скорее всего являются следствием косвенного влияния результатов, уже давно известных из предыдущих многочисленных публикаций по данному вопросу, или других слабо изученных эффектов [3, 5]. Поэтому, исходя из современных представлений, при отсутствии цисаприда прокинетики (метоклопрамид или домперидон) на сегодняшний день уже не рассматриваются как препараты первой линии лечения ФД, а рекомендуются только лишь как резервная линия терапии.

В связи с этим в настоящее время вновь возрастает клинический интерес к давно известным препаратам, таким как антифлатуленты, ферментные препараты, антидепрессанты, спазмолитики, цитопротекторы, фитопрепараты, а также к различным видам психотерапии, нетрадиционным методам лечения, которые обычно применяются в качестве неальтернативных методов резервной терапии второй и третьей линии [10–12].

Поскольку одной из основных жалоб у больных с ФД является вздутие живота (встречается у 9 из 10 больных), которое описывается в виде чувства распирания в эпигастральной области, то в качестве второй линии лечения ФД в настоящее время все чаще рассматривается применение средств, уменьшающих метеоризм, в частности антифлатулентов и ферментных препаратов. Эффективность некоторых из них уже подтверждена методами доказательной медицины.

Так, в контролируемых исследованиях доказана эффективность при ФД наиболее известного и безопасного антифлатулента — симетикона. В частности, было установлено, что симетикон оказывает достоверно более выраженный клинический эффект при ФД в первые две недели лечения, чем известный прокинетик цисаприд. Его ежедневный прием в дозе 105 мг 3 раза в сутки оказался эффективным у 46 % больных с ФД, в то время как прием цисаприда (10 мг 3 раза в день) и плацебо был эффективным соответственно только у 15 и 16 % больных [4]. Через 4 и 8 недель лечения эффективность симетикона и цисаприда была примерно одинаковой и достоверно превышала эффективность плацебо.

Симетикон является наиболее известным и безопасным антифлатулентом, уже в течение почти сорока лет применяющимся для симптоматического лечения метеоризма, а также для премедикации перед рентгеновским, эндоскопическим или сонографическим обследованием ЖКТ. Он увеличивает поверхностное натяжение жидкости и разрушает мелкие газообразные пузырьки в пене, вследствие чего достигается противопенный и антифлатулентный эффект. Симетикон не всасывается, химически инертен, нетоксичен и не вызывает побочных эффектов. В последнее время в отношении симетикона были получены также и новые факты. В частности, в эксперименте симетикон показал способность уменьшать раздражение желудка ацетилсалициловой кислотой и ингибировать рост Helicobacter pylori, что позволяет рассматривать его при ФД как не только симптоматический, но и патогенетический препарат.

Эффективность ферментных препаратов при ФД была показана еще в 1990 г. более чем на 1000 больных (A. C. Pincho et al.). Уже сам перевод слова «диспепсия» (от греч. dys — нарушение, peptein — переваривать) свидетельствует в пользу целесообразности применения ферментов при диспепсии, в том числе функциональной. Доказано, что ферментные препараты с высоким содержанием липазы, такие как Мезим форте 10000, косвенно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию, в регуляции которых участвуют продукты гидролиза жиров, обеспечивая оптимальные сроки эвакуации химуса из желудка.

Нами изучена эффективность эмпирической монотерапии симетиконом (Эспумизан) и ферментным препаратом Мезим форте 10000 у 46 больных (28 женщин, 18 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет) с неспецифическим вариантом ФД, у которых преобладающей жалобой было чувство тяжести и распирания в эпигастрии, сочетающееся с метеоризмом. В 1-й группе больных (25 пациентов, 13 женщин, 12 мужчин) назначали Эспумизан по 2 капсулы или 25–30 капель 3 раза в день в течение 4 недель. Во 2-й группе больных (21 пациент, 15 женщин, 6 мужчин) назначали Мезим форте 10000 по 1 табл. 3 раза в день в начале приема пищи также в течение 4 недель. В качестве препарата сравнения (3-я группа больных) у 22 больных (14 женщин, 8 мужчин) изучали эффективность 4-недельного применения домперидона в дозе 10 мг 3 раза в день. Эффективность лечения оценивали по шкале интенсивности 10 верхних гастроинтестинальных симптомов O' Brien (0 — отсутствие симптомов, 1 — легкая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — выраженная интенсивность) через 2 и 4 недели.

Были получены следующие результаты. Через 2 недели лечения хороший клинический эффект был достигнут у 12 (48 %) больных 1-й группы, 11 (52,4 %) больных 2-й группы и 8 (36,4 %) больных 3-й группы; через 4 недели — соответственно у 13 (52 %), 12 (57,1 %) и 9 (40,9 %) больных. Таким образом, и через 2, и через 4 недели лечения клиническая эффективность лечения в 1-й и 2-й группах больных, в которых применялись соответственно Эспумизан и Мезим форте 10000, оказалась достоверно выше, чем в 3-й группе, в которой применялся домперидон (р < 0,05). В указанные сроки эффективность лечения препаратом Мезим форте 10000 несколько превышала эффективность применения Эспумизана, однако разница была статистически недостоверной ( p > 0,05). Каких-либо побочных эффектов лечения в 1-й и 2-й группах больных зафиксировано не было. В 3-й группе у 1 больной (4,5 %) отмечался побочный эффект в виде лактореи, потребовавший отмены препарата.

Таким образом, результаты проведенного сравнительного открытого исследования показали, что эффективность изученных медикаментов — антифлатулента (Эспумизан) и полиферментного препарата (Мезим форте 10000) в лечении больных с неспецифическим вариантом ФД и преобладанием метеоризма достоверно превышает эффективность прокинетика домперидона. Эти данные подтверждают результаты проведенных ранее доказательных исследований об ограниченной эффективности прокинетиков при ФД и позволяют утверждать, что прокинетики вряд ли оказывают существенное влияние на симптомы ФД, в связи с чем должны рассматриваться только как третья линия лечения. Применение же антифлатулентов и ферментных препаратов следует рассматривать как неальтернативную стратегию первой и/или второй линии лечения больных ФД с хорошим терапевтическим эффектом и шире использовать их в клинической практике.