Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

За последние годы отмечается заметный рост числа больных хроническим панкреатитом (ХП). Это обусловлено сохранением значимости основных этиологических факторов ХП, а также усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы.

Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо- и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого является атрофия тканей железы и островков, сопровождающаяся развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения влияния этиологического фактора.

Этиологические факторы и факторы риска ХП

— злоупотребление алкоголем (70–80 % всех диагностированных случаев). При этом особое значение имеет одновременное употребление с алкоголем обильной жирной и белковой пищи или, наоборот, недостаточное белковое питание;

— обструкция панкреатических протоков на любом уровне (кальцинаты в протоках, оддит/папиллит, ампулома, гипертрофия сфинктера Одди);

— острый панкреатит в анамнезе;

— воздействие химических веществ (особенно органических растворителей), включая лекарственные препараты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, гипотиазид, фуросемид, метилдопа, сульфаниламиды, тетрациклин, сульфосалазин, эстрогены, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, метронидазол, аспирин и др.);

— гиперлипидемия;

— гиперкальциемия (в 5–10 % случаев гиперпаратиреоза, при передозировке эргокальциферола);

— наследственная предрасположенность;

— рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (нутритивных, тропических);

— травмы поджелудочной железы (в том числе операционные);

— дефицит антиоксидантов в пище;

— дефицит антитрипсина;

— комбинация факторов;

— идиопатический.

Патогенез алкогольного ХП

Воздействие алкоголя на ацинарные клетки:

— повышение концентрации ферментных белков в панкреатическом соке;

— повышение частоты образования внутрипротоковых белковых пробок;

— уменьшение секреции PSP (protein stone pancreatic);

— возрастание биосинтеза жирных кислот;

— уменьшение окисления жирных кислот;

— падение активности несекреторной фосфолипазы А;

— повреждение митохондрий;

— повреждение эндоплазматического ретикулума.

Воздействие алкоголя на панкреатические протоки:

— повышение проницаемости главного протока;

— вторичные изменения, связанные с панкреатическими протоками;

— кальцификация протеиновых пробок;

— десквамация протокового эпителия.

Причины и механизм возникновения боли при ХП:

— острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы);

— повышение внутрипротокового давления вследствие обструкции, дилатация панкреатического и желчного протоков;

— давление на нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ;

— невриты и периневральное воспаление, вызванные ХП;

— ишемия ткани ПЖ;

— формирование псевдокист;

— стеноз и дискинезия нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки;

— наличие и обострение сопутствующих заболеваний;

— наркотическая зависимость.

Классификация ХП

В Украине для практического использования наиболее рациональна классификация ХП Я.С. Циммермана (1995) с изменениями и дополнениями Н.Б. Губергриц (2002):

I. По этиологии:

1. Первичный ХП:

— алкогольный;

— другие.

2. Вторичный ХП:

— билиарный;

— другие.

3. Идиопатический ХП.

II. По клиническим признакам:

1. Болевой:

— с рецидивирующей болью;

— с постоянной болью.

2. Псевдотуморозный:

— с холестазом;

— с подпеченочной портальной гипертензией;

— с частичной дуоденальной непроходимостью.

3. Латентный (безболевой).

4. Сочетанный.

III. Стадии:

1. Обострение (панкреатическая атака).

2. Ремиссия.

3. Нестойкая ремиссия.

IV. По морфологическим признакам (Марсельско-Римская классификация):

1. Кальцифицирующий.

2. Обструктивный.

3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный).

4. Фиброзно-склеротический (индуративный).

V. По функциональным признакам:

1. По патогенетически-функциональному варианту:

— гиперферментемический;

— гипоферментный.

2. По степени нарушения функции ПЖ:

1) с нарушением экзокринной функции ПЖ:

а) по степени снижения (критерии P.G. Lankisch et al., 1993):

— тяжелая;

— умеренная;

— легкая недостаточность;

б) по типу нарушения:

— гиперсекреторный;

— гипосекреторный;

— обтурационный (верхний или нижний);

— дуктулярный;

2) с нарушением эндокринной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипофункция инсулярного аппарата — панкреатический сахарный диабет).

VI. По тяжести:

1. По тяжести структурных изменений ПЖ (определяется по Марсельско-Кембриджской классификации, 1996):

— легкий;

— средней тяжести;

— тяжелый.

2. По тяжести течения:

— легкое течение;

— средней тяжести;

— тяжелое течение.

VII. Осложнения:

1. Ранние:

— обтурационная желтуха;

— портальная гипертензия (подпеченочная форма);

— желудочно-кишечные кровотечения;

— ретенционная киста и псевдокиста;

— бактериальные (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, забрюшинная флегмона, холангит и др.);

— системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия и др.).

2. Поздние:

— стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.);

— дуоденальный стеноз;

— энцефалопатия;

— анемия и др.

Клиническая картина

В анамнезе больных ХП:

— злоупотребление алкоголем;

— постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой, острой пищи;

— указания на билиарную патологию, пептическую язву желудочной или дуоденальной локализации, гиперпаратиреоз и др.

Характеристика болевого синдрома:

— возникает в левом подреберье, реже — в левой, правой или обеих половинах эпигастрия; иррадиация в левую половину грудной клетки, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или «полного пояса», реже — в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область;

— возникает или усиливается после еды — через 25–35 минут (иногда раньше);

— провоцируется чрезмерной, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем;

— купируется воздействием холода на левое подреберье, голодом, ферментными препаратами, анальгетиками, реже — спазмолитиками (в т.ч. нитратами), антисекреторными средствами.

Диспептический синдром:

— длительная тошнота;

— рвота, которая не приносит облегчения;

— метеоризм;

— отрыжка и др.

Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ — мальдигестии:

— кашицеобразный стул 2–3 раза в сутки;

— «большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью — жирный);

— лиентерея (макроскопически видимые остатки непереваренной пищи в кале), потеря массы тела;

— проявления гиповитаминозов (особенно А, D, Е, К);

— вздутие;

— урчание в животе.

Клинические проявления эндокринной недостаточности ПЖ:

1) в начальных стадиях ХП — проявления гиперинсулинизма: эпизоды гипогликемии с характерной слабостью, холодным потом, нервно-психическим возбуждением, ощущением дрожания в теле и конечностях; 2) в более поздних стадиях ХП — проявления панкреатогенного сахарного диабета.

Данные физикального обследования больного ХП

В неосложненных случаях ХП малоинформативны и, как правило, не соответствуют интенсивности болевого синдрома.

Иногда при осмотре больных ХП наряду с похуданием можно на груди, спине и животе увидеть ярко-красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»). Характерны также сухость и шелушение кожи, признаки глоссита и стоматита, обусловленных дефицитом витаминов в организме.

При пальпации живота в периоды обострения обычно выявляются его вздутие и болезненность в эпигастрии и левом подреберье. В редких случаях в периоды выраженного обострения у худощавых больных можно пропальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу (для этого под поясницу подкладывают валик или просят больного положить сжатые кулаки), причем пальпация сопровождается иррадиацией боли в спину.

Классические «панкреатические» точки и зоны, пальпация которых при ХП сопровождается локальной болезненностью:

— точка Дежардена располагается на линии, условно проведенной от пупка до подмышечной впадины, на 5–7 см справа от пупка и соответствует проекции головки ПЖ;

— панкреатодуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежардена проводят перпендикуляр к срединной линии и получают условный треугольник, соответствующий этой зоне;

— точка Мейо — Робсона соответствует проекции хвоста ПЖ, располагается на линии, условно проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, примерно на 5–7 см от пупка.

Диагностика

Диагностика экзокринной недостаточности ПЖ

1. Клинические признаки нарушения всасывания (возникают при потере 90 % функционирующей массы ПЖ):

— жиров и белков: жирный стул, нарушение пищеварения, потеря веса;

— витамина В₁₂ и других жирорастворимых витаминов (А, Е, К, D): анемия;

— кальция: боли в костях, остеопороз;

— стеаторея более 10 г/сут. при пребывании больного на рационе, содержащем не менее 100 г жира (не позволяет разграничить панкреатическую и кишечную стеаторею).

2. Функциональные методы исследования экзокринной функции:

а) прямые тесты:

— секретин-холецистокининовый тест (чувствительность 75 %);

— тест Лунда (чувствительность 70 %);

б) непрямые тесты:

— ПАБК-тест (исследование в моче парааминобензойной кислоты, которая расщепляется химотрипсином в тонкой кишке и выводится с мочой);

— фекальная панкреатическая эластаза-1 — золотой стандарт неинвазивной диагностики ХП и внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чувствительность и специфичность 95 %). При ее уровне 150–200 мкг/г кала внешнесекреторная недостаточность считается легкой, при уровне 100–150 мкг/г — средней тяжести, при уровне < 100 мкг/г — тяжелой. При показателе эластазы-1
> 200 мкг/г экзокринную функцию ПЖ считают неизмененной (сохраненной);

— химотрипсин в кале;

— нейтральный жир в кале, суточный вес кала;

в) дыхательные тесты:

— ¹³С-триглицеридный дыхательный тест;

— ¹³С-амилазный дыхательный тест;

— тест с ¹³С-меченым яичным белком.

3. Инструментальные методы диагностики:

— трансабдоминальное УЗИ (к сонографическим симптомам ХП относят: увеличение размеров ПЖ, кальцификаты в ткани, нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры ПЖ, изменения ее эхогенности, наличие псевдокист, расширение Вирсунгова и/или боковых протоков. Чувствительность УЗИ в диагностике ХП — 80–85 %. Во всех случаях сонографические изменения следует сопоставлять с клинико-лабораторными данными, так как результаты УЗИ недостаточно специфичны;

— компьютерная томография (КТ) выявляет увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, инфильтрацию парапанкреатической клетчатки, увеличение регионарных лимфоузлов, участки фиброза, псевдокисты, кальцификаты ПЖ, расширение Вирсунгова протока;

— ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография) выявляет нарушения проходимости главного и дополнительного протоков. Считается золотым стандартом диагностики. Классическим для ХП считают симптом «цепочки озер» (участки сужения и расширения Вирсунгова протока). Возможны также сегментарная или полная обструкция протоковой системы ПЖ кальцинатами и белковыми «пробками».

P. Layer и U. Melle предложили диагностировать ХП по балльной системе (табл. 1). Диагноз ХП ставится в случае набора четырех и более баллов.

Лечение

Основные задачи лечения при ХП:

— исключение провоцирующих факторов (в первую очередь — алкоголя);

— купирование болевого синдрома;

— коррекция экзо- и эндокринной недостаточности;

— профилактика возможных осложнений,

— лечение сопутствующих расстройств;

— профессиональная и социальная реабилитация.

Диетические мероприятия, способствующие уменьшению болевого синдрома, включают две принципиальные рекомендации — о граничение потребления жиров до 50–75 г/сут. (предпочтительно потреблять растительные жиры) и дробный при ем пищи. Больным ХП с выраженн ым болевым синдромом назначают первый вариант диеты № 5п (по М.И. Пев знеру). Основная ее цель — подавление внешнесекреторной функции ПЖ, что достигается химическим, механическим и термическим щажением. Кроме того, необходимо способствовать синтезу белка, снижению сократительной функции желчного пузыря, предупреждать жировую инфильтрацию ПЖ и печени.

Для химического щажения ограничивают стимуляторы панкреатической секреции: соль — до 8–10 г/сут., жиры — до 50–75 г/сут. (нельзя резко ограничивать их количество, так как жиры способствуют сохранению липолитической активности препаратов), углеводы — до 200 г/сут., исключают бульоны, экстрактивные вещества, пряности, специи, жареную, тушеную, копченую пищу, ржаной хлеб, лук, чеснок, кофе. Углеводы больной получает в виде пшеничных сухарей, отварного картофеля, киселей, каш, желе. Исключается свежая выпечка. Рекомендуют нежирные сорта мяса (курица, говядина, кролик) и рыбы, белковый омлет, нежирный творог, сливочное и растительное масла, гречневую, овсяную каши, слизистые вегетарианские супы. Пищу принимают 5–6 раз в сутки теплой. Рекомендуют следующие виды приготовления пищи: отваривать, приготовлять на гриле, в алюминиевой фольге, глиняной посуде и т.д. Целесообразно обогащать рацион белками, так как они также способствуют сохранению активности ферментов в препаратах.

Рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины D, С, Е, селен, метионин).

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме рекомендуется голод и дегазированная щелочная питьевая вода (не более 2–3 суток), при необходимости — аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастродуоденальный зонд (для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции).

Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ (холод на левое подреберье) уменьшает болевой синдром. При этом снижается активность метаболических процессов в ПЖ, тормозится активация панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшается отек органа.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия возможна при вторичных ХП, которые возникли как следствие других болезней, например лечения пептических язв.

Патогенетическая терапия:

— улучшение оттока панкреатического секрета;

— коррекция тонуса сфинктера Одди при его дисфункции — мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день;

— при дуоденостазе — домперидон по 10 мг 3 раза в день.

Купирование болевого синдрома. Среди ненаркотических анальгетиков эффективность в купировании боли у больных ХП доказана для парацетамола (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в сутки) и метамизола (по 2 мл 50% раствора в/м 3–4 раза в сутки) (рекомендации ВОЗ, 1990). Назначение солпадеина (500 мг высокоочищенного парацетамола + 8 мг кодеина + 30 мг кофеина) по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 сут. существенно уменьшает боль при ХП. Выбор парацетамола обусловлен его выраженными анальгетическим, противовоспалительным свойствами. Принимать парацетамол для купирования боли при ХП рекомендуют за 1 час до еды. Однако именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы ненаркотических анальгетиков, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными. Метамизол натрия (анальгин) — производное пиразолона с анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием — может вызывать серьезные побочные реакции, включая летальные исходы, вследствие поражения системы кроветворения (агранулоцитоз), анафилактического шока. Фатальный агранулоцитоз невозможно предусмотреть и предупредить даже при частом контроле анализа крови, так как он может развиться в течение нескольких часов после приема препарата (К. Hedenmalm, О. Spigset, 2002). Метамизол может вызывать и другие побочные эффекты, связанные с иммунными нарушениями: гепатит, альвеолит, интерстициальный нефрит, синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона. Агентство по лекарственным средствам и пищевым продуктам США (FDA) пришло к выводу, что потенциальный риск от применения препарата значительно превышает его пользу, его прием оправдан только в угрожающих жизни ситуациях, когда отсутствует альтернатива. Поэтому применение метамизола строго ограничено или запрещено во многих странах. Однако препарат продолжают широко использовать в странах Восточной Европы, включая республики бывшего СССР и страны, входившие в соцлагерь (Е.А. Ушкалова, А.В. Астахова, 2007).

У больных ХП возможно применение других анальгетиков группы НПВП, которые имеют максимальный анальгетический потенциал при минимальном риске развития побочных эффектов. К таким препаратам относится дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), который назначается по 50 мг (2 мл) в/в болюсно или в/м (максимальная суточная доза 150 мг) или по 1 табл. (25 мг) 3 раза в сутки (максимальная суточная доза 75 мг). Начало развития анальгетического действия — уже через несколько минут после введения (приема внутрь), максимальная эффективность препарата достигается в течение 30 мин. Важно, что дексалгин возможно сочетать с наркотическими анальгетиками при выраженном болевом синдроме, что позволяет значительно снизить риск развития побочных эффектов от использования наркотических анальгетиков.

При неэффективности вышеназванных препаратов для купирования боли при ХП используют трамадол по 800 мг/сут., антидепрессант амитриптилин по 75–150 мг/сут. При некупируемой боли могут понадобиться «большие опиоиды», в тяжелых случаях — даже средства для внутривенного наркоза.

Согласно одной из наиболее признанных классификаций (ВОЗ, 1986), все анальгетические лекарственные средства условно делятся на три основные группы (табл. 3).

Рекомендованная терапевтическая тактика — ступенчатое обезболивание («анальгетическая лестница»): последовательное применение анальгезирующих препаратов, основанное на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 1).

Доказано, что в возникновении болевого синдрома при ХП важное значение имеют повышение давления в панкреатических протоках, вовлечение в патологический процесс нервных окончаний, мальдигестия и ряд других факторов. С целью понижения внутрипротокового давления используются соматостатин, антисекреторные, ферментные препараты.

При прямом воздействии посредством применения соматостатина и ферментных препаратов (особенно протеаз) происходит уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока, что ведет к снижению протокового и тканевого давления и купированию боли. При этом наиболее эффективны таблетированные препараты панкреатина, которые начинают активироваться в верхних отделах двенадцатиперстной кишки (основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы) и быстро купируют боль. Капсулированные ферментные препараты в виде энтеросолюбильных микросфер достигают максимальной активности в дистальной части двенадцатиперстной кишки, они могут быть менее эффективными в разрушении холецистокинин-рилизинг-пептидов, а следовательно, и меньше влияют на снижение уровня холецистокинина, не позволяют прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи и не снижают давления в протоках железы (И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, 2007). Для купирования болевого синдрома рекомендуется 8-недельный курс таблетированными ферментными препаратами в высоких дозах (например, мезим-форте 10 000 (10 тыс. ЕД липазы) по 4–8 табл. или пангрол 20 000 (20 тыс. ЕД липазы) по 2–4 табл. до еды).

Схема влияния ферментных препаратов на снижение интенсивности боли при ХП: увеличение концентрации внутридуоденального трипсина за счет принятого внутрь фермента → торможение секреции рилизинг-пептида секретина и холецистокинина → снижение продукции секретина и холецистокинина → ингибирование панкреатической секреции → снижение внутрипротокового и тканевого панкреатического давления → уменьшение интенсивности болей.

При опосредованном влиянии осуществляется угнетение хлористоводородной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы и других антисекреторных препаратов, что ведет к уменьшению синтеза секретина и холецистокинина, а затем и к купированию боли описанными выше механизмами (рис. 2). Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического покоя железы (И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, 2007).

Заместительная терапия

При тяжелой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ показана постоянная (пожизненная) заместительная терапия: во время панкреатической атаки и после купирования обострения — курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизодическом усилении боли, диспепсии — назначение «по требованию».

Все ферментные препараты являются комбинированными, многокомпонентными лекарственными средствами преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, аминокислотами, гемицеллюлазой, диметиконом, адсорбентами и др.).

Основные группы полиферментных препаратов, широко используемых в настоящее время:

— таблетированные препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения;

— препараты панкреатина с включением компонентов желчи;

— препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения, содержащие адсорбенты, диметикон и др.;

— капсулы, содержащие микросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой.

Основной алгоритм применения ферментных препаратов для заместительной терапии представлен на рис. 3.

Следует помнить, что даже применение больших суточных доз ферментных средств в целом ряде случаев не купирует полностью стеаторею. Это может быть связано с инактивацией ферментов в двенадцатиперстной кишке из-за сильного закисления ее содержимого либо с разрушением липазы протеазами, содержащимися в самом препарате. Во всяком случае известно, что повышение дозы ферментного препарата эффективно только до определенного уровня, так называемого порога эффективности действия ферментов.

На снижение эффективности заместительной терапии с помощью полиферментных средств могут влиять:

— употребление пищи, содержащей большое количество клетчатки;

— применение антацидов, содержащих кальций или магний;

— прием препаратов до или после еды;

— произвольное изменение больным дозы препарата.

Успех ферментной заместительной терапии зависит не только от вида лекарственного препарата и дозы, но и от соблюдения больным всех рекомендаций врача, поддержания высокого комплайенса.

К часто применяющимся таблетированным кишечнорастворимым ферментным препаратам, оказывающим выраженный эффект при ХП с болевым синдромом и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, относятся мезим форте 10 000 и пангрол 20 000. Полиферментный препарат мезим форте 10 000 содержит в одной кишечнорастворимой, покрытой обо лочкой таблетке свиной панкреатин, содержащий 10 000 ЕД липазы, 7500 ЕД амилазы, 375 ЕД протеаз. Пангрол 20 000 является еще более активным препаратом свиного панкреатина с активностью липазы 20 000 ЕД, амилазы 12 000 ЕД, протеазы 900 ЕД. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ эти препараты назначаются по 1–2 табл. во время еды. В зависимости от вида принимаемой пищи и тяжести нарушений процессов пищеварения, а также снижения внешнесекреторной функции ПЖ доза препарата может быть значительно выше, но не должна превышать суточную дозу, равную 15 000–20 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела больного. Пангрол 20 000 можно использовать в период беременности и кормления грудью, у детей, при муковисцидозе.

В тех случаях, когда имеются сопутствующие симптомы билиарной диспепсии и застой желчи (гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей), хороший эффект дают ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, способствующие выработке холецистокинина и, соответственно, оказывающие дополнительно холеретический и холекинетический эффекты. Кроме того, желчные кислоты сами по себе стимулируют экзокринную функцию ПЖ, активируют ее ферменты в двенадцатиперстной кишке, усиливают кишечную перистальтику, что оказывает положительный эффект при сопутствующих запорах. Однако стимуляция секреции ПЖ может приводить к усилению болевого синдрома. Также следует помнить, что содержащие желчь препараты противопоказаны больным хроническими гепатитами, циррозами печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму. Они повышают осмотическое давление кишечного содержимого, причем в условиях кишечной микробной контаминации происходит их деконъюгация с развитием осмотической и секреторной диареи. Деконъюгированные желчные кислоты повреждают слизистую оболочку пищеварительного канала, усиливают интоксикацию. Поэтому ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, противопоказаны при выраженном обострении ХП, язвенной болезни, дуоденогастральном рефлюксе (желчные кислоты усиливают повреждающее действие рефлюкса на слизистую оболочку желудка), эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, диарее, воспалительных заболеваниях кишечника (А.В. Охлобыстин, 2001; М.В. Пчелинцев, 2001).

Критерии эффективности заместительной ферментной терапии:

— прекращение похудания или увеличение массы тела;

— уменьшение (исчезновение) послабления стула или его нормализация;

— уменьшение диспептических явлений;

— улучшение результатов копрограммы, дыхательных тестов и др.

Из литературных научных источников известно, что каждый второй больной манифестированным сахарным диабетом страдает внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Своевременное, правильное и достаточное назначение этой категории больных заместительной ферментной терапии не только корригирует внешнесекреторную недостаточность, но и уменьшает проявления внутрисекреторной (В.Г. Передерий, С.М. Ткач, 2001).

Антибактериальная терапия часто является этиотропной при панкреатитах, а также предупреждает развитие инфекционно-гнойных осложнений, транслокацию микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость. При гиперферментемических панкреатитах антибиотики назначают профилактически, не дожидаясь развития гнойных осложнений.

При легких атаках гиперферментемических панкреатитов: метронидазол внутрь 1,5 г/сут., или пефлоксацин внутрь по 0,8 г/сут. 7–10 дней, или азитромицин внутрь: в 1-й день — 0,5 г, со 2-го по 5-й день — 0,25 г/сут.

При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдрома избыточного бактериального роста применяют кишечные антисептики (нифуроксазид), пре- и пробиотики.

Торможение внешней секреции ПЖ (создание функционального покоя ПЖ) — только при атаке гиперферментемического панкреатита:

1) антисекреторные препараты:

— ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально — в/в струйно или капельно, пантопразол 40 мг 2 раза в день или омепразол 80 мг);

— блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов (фамотидин (квамател) в/в по 20–40 мг 2 раза в день в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 20–40 мг/сут. в течение 24–30 дней);

— М-холиноблокаторы (атропина сульфат по 0,5–1 мл п/к 2 раза в день; платифиллина гидротартрат по 1 мл 0,2% р-ра 2 раза в день в/в или в/м; пирензепин по 2 мл п/к или в/м или внутрь 25–50 мг/сут. 2 раза в день; скополамина бутилбромид (спазмобрю) п/к, в/м или в/в по 2–4 мл 2-3 раза в сут.).

2) спазмолитики:

— мебеверина гидрохлорид (дуспаталин) 200 мг 2 раза в день;

— пинаверия бромид (дицетел) по 50–100 мг 3 раза в день;

— дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 2–4 мл 2% р-ра в/м, в/в или п/к 1–3 раза в сут.

3) октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/к 3 раза в день.

При гиперферментемии назначается гордокс 100–200 тыс. КИЕ, или контрикал 20–100 тыс. АТрЕ, или трасилол 50–200 тыс. КИЕ в/в капельно в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида в 2–3 приема. Продолжительность антиферментной терапии определяется индивидуально. Обычно через 2–3 дня наблюдается регрессия клинических проявлений и лабораторных показателей панкреатита.

При явлениях дуоденостаза для улучшения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, оттока содержимого из Вирсунгова и общего желчного протоков применяется сульпирид (эглонил) по 100 мг в/м 2 раза в день в течение 5–10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе.

Для борьбы с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки используется маннитол в/в 15–20% 150–300 мл, фуросемид 2% 1–2 мл.

Коррекция водно-электролитного баланса (при гиперферментемических панкреатитах):

— изотонический раствор натрия хлорида в/в 200–400 мл/сут.;

— альбумин 10% в/в 100 мл/сут.;

— глюкоза 5–10% в/в 300–500 мл/сут.

Ферментативная недостаточность ПЖ закономерно сопровождается метеоризмом. Положительный эффект в его купировании оказывает эспумизан, действующим веществом которого является симетикон — пеногаситель, уменьшающий натяжение газовых пузырьков. Назначается эспумизан по 2 капс. (или эспумизан L по 2 мл эмульсии) 3–5 раз в день.

Коррекция витаминной недостаточности: витамин К 10 мг/сут. + витамин А до 25 000 МЕ/сут. + витамин D 400–4000 МЕ/сут. внутрь (при необходимости в/м введение 1 р./мес.) + витамин Е 10 мг/сут. в/м. При сопутствующем алкоголизме обязательно назначают витамины группы В.

Критерии эффективности лечения ХП:

— купирование (угнетение) активного воспаления в ткани ПЖ;

— купирование (уменьшение) болевого синдрома и других клинических проявлений ХП;

— компенсация функциональной недостаточности ПЖ;

— достижение стойкой ремиссии;

— предупреждение развития или купирование осложнений.