Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

Проблема ожирения в настоящее время является чрезвычайно актуальной во всем мире. По данным различных авторов, лица с избыточной массой тела составляют от 15 до 30 % [ 10 ] . Наиболее часто ожирением страдают женщины как в репродуктивном, так и постменопаузальном периодах [ 6 ] . Следует отметить, что избыточная масса тела является причиной развития сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, патологии опорно-двигательного аппарата, повышает риск онкологических заболеваний [ 1–4 ] .

Развивающийся вследствие ожирения метаболический синдром нередко (в 30–45 % случаев) приводит к нарушениям репродуктивной функции, которые проявляются бесплодием и невынашиванием беременности [ 6, 11 ] .

Ожирение и связанная с ним гипергликемия являются определяющими факторами возникновения гиперпластических процессов эндометрия в связи с повышенным синтезом в жировой ткани эстрогенов из андрогенов (на 27–43 %). Поэтому у пациенток с избыточной массой тела имеет место более высокая частота рака эндометрия и молочных желез. Учитывая вышеизложенное, очевидна невозможность проведения адекватной терапии гиперпластических процессов эндометрия без коррекции массы тела [ 8 ] .

Основными постулатами лечения ожирения являются соблюдение рационального сбалансированного низкокалорийного питания и повышение физической активности в комплексе с лекарственными препаратами [ 4, 6 ] . В настоящее время для снижения массы тела применяются средства, подавляющие аппетит (меридиа), либо препараты, блокирующие всасывание жира из желудочно-кишечного тракта (ксеникал, Бодимарин).

Комплексный препарат Бодимарин (фирма «Ядран», Хорватия) содержит таблетки с хитозаном (810 мг хитозана и 15 мг витамина С) и витаминный комплекс (витамины А, Д, Е и омега-3 жирные кислоты). Таблетки с хитозаном назначают по 2 раза в день за 30–45 мин до приема пищи (обед, ужин), запивая 2 стаканами воды. Витаминный комплекс принимают по 1 таблетке 1 раз в день не менее чем через 2–3 часа после еды. Хитозан, являясь натуральным аминополисахаридом, выделенным из хитинового покрова ракообразных, растворяясь в желудочном соке, приобретает положительный заряд и связывает отрицательно заряженные молекулы жира, поступающие с пищей. В результате этого снижается всасывание жиров, что приводит к расщеплению эндогенных липидов.

Другим положительным эффектом препарата Бодимарин является создание благоприятной среды для роста нормальной микрофлоры кишечника, что немаловажно для пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Также в отличие от ксеникала Бодимарин не вызывает стеатореи.

Целью нашего исследования являлось изучение влияния препарата Бодимарин на антропометрические показатели, показатели липидного и углеводного обмена у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и избыточной массой тела.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 60 пациенток в репродуктивном периоде в возрасте от 23 до 42 лет с гиперпластическими процессами эндометрия и избыточной массой тела (ИМТ > 26). Основной побудительной причиной включения пациенток в данное исследование являлось желание похудеть. Всем наблюдаемым были рекомендованы низкокалорийная диета и повышенные физические нагрузки.

На первом этапе проводились гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, на втором — гормональная терапия в зависимости от результатов гистологического заключения. При гистологическом исследовании у 39 пациенток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 21 — железисто-фиброзные полипы эндометрия.

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 2 группы. I группу составили 30 пациенток, в комплексную терапию которых входил препарат Бодимарин. Из этих больных лечение гиперпластического процесса эндометрия у 17 пациенток проводилось комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 3 месяцев, у 13 — дуфастоном по 20 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3 месяцев. Во II группу вошли 30 женщин, которым для снижения массы тела рекомендовали низкокалорийную диету и физические нагрузки. С целью гормональной терапии патологии эндометрия 19 пациенток принимали КОК на протяжении 3 месяцев, 11 больным проводилось лечение дуфастоном по вышеописанной схеме. Средний возраст пациенток I группы составил 32,1  ± 1,3 года, II группы — 33,4 ± 1,2 года.

Обследование пациенток обеих групп включало изучение анамнеза, определение антропометрических показателей: роста, массы тела, индекса массы тела (масса тела, кг/рост, м 2 ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ, окружности плеча, окружности бедра. Для определения массы тела использовались электронные весы с анализатором жира и воды.

В биохимическом анализе крови проводилось изучение липидного спектр: общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов, а также уровня глюкозы.

Мониторинг антропометрических данных и биохимических показателей крови проводился исходно и через 3 месяца лечения. Критериями эффективности проводимой комплексной терапии по поводу гиперпластических процессов эндометрия являлись отсутствие эхо-признаков патологии эндометрия при ультразвуковом сканировании (величина М-эхо) и восстановление двухфазного менструального цикла после лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст менархе у пациенток обеих групп составил 12,9  ±  0,15 года. Нарушение менструального цикла по типу ациклических кровяных выделений наблюдалось у 39 больных, менометроррагии — у 21 пациентки. Органической патологии матки, являющейся возможной причиной маточных кровотечений, у наблюдаемых выявлено не было. Ранее по поводу нарушений менструального цикла гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки проводились 13 обследованным, из них одно вмешательство — 7, два — 4, три — 1, пять — 1 больной. По данным гистологического заключения у этих пациенток были выявлены гиперпластические процессы эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия). Гормональную терапию (КОК, гестагены) получали 8 больных.

Изучение репродуктивной функции показало, что беременности в анамнезе были у 38 (63 %) больных, из них у 9 — только роды, у 10 — только аборты, у 21 — сочетание родов и абортов. 2 больные перенесли ранее оперативное вмешательство по поводу трубной беременности. Первичным бесплодием страдали 14 (23 %) пациенток, вторичным — 4 (6 %). Остальные 7 больных не имели в анамнезе беременности и предохранялись барьерными методами контрацепции.

Многие авторы [ 6, 7, 9 ] убедительно доказали, что ожирение развивается вследствие различных стрессовых ситуаций: родов, абортов, операций, психических травм и т.д. По нашим данным, избыточная масса тела у 11 из 60 больных отмечалась с пубертатного периода, у 5 возникла в результате нервной стрессовой ситуации, у 16 — после родов и абортов. 2 пациентки отмечали выраженную прибавку массы тела после прекращения профессиональной спортивной деятельности. Остальные 26 больных не отметили явной взаимосвязи развития ожирения с какими-либо факторами. Следует отметить, что значимых отличий анамнестических данных у пациенток обеих групп выявлено не было.

Исходные данные антропометрических показателей пациенток обеих групп представлены в табл. 1. Из данных табл. 1 следует, что сравниваемые группы были идентичны, причем у всех наблюдаемых отмечался висцеральный тип распределения жировой ткани (ОТ/ОБ > 0,8). Преобладание висцерального типа ожирения у пациенток с нарушением менструальной и репродуктивной функции отмечают многие исследователи [4, 6, 8, 11].

Данные по распределению больных в зависимости от показателей индекса массы тела до проводимого лечения представлены в табл. 2. Следует отметить, что в обеих группах преобладали пациентки с ожирением (ИМТ > 30), и только каждая третья имела избыточную массу тела.

При изучении процентного содержания жира у пациенток обеих групп до лечения нами выявлено, что у большинства (22 из I группы и 19 из II группы) доля жировой ткани превышала 45 % и находилась вне пределов измерения по данным электронных весов. У остальных больных процент жира составил 37,40 ± 1,71 % в I группе и 37,70  ±  1,64 % во II группе, а воды — 42,30  ±  1,01 % и 41,60  ±  1,24 % соответственно.

Абсолютно доказанным является факт наличия нарушения липидного и углеводного обмена на фоне ожирения [ 1–3, 5 ] . Данные результатов исследования липидного и углеводного обмена до проведения терапии представлены в табл. 3.

У обследованных больных имелись нарушения жирового обмена: гиперхолестеринемия более 5,16 ммоль/л у 20 пациенток (67 %) в I группе и у 19 (63 %) во II группе, повышение уровня триглицеридов более 1,52 ммоль/л у 8 пациенток (27 %) в I группе и у 6 (20 %) во II группе, дислипидемия, проявляющаяся повышением содержания ЛПНП более 4,53 ммоль/л и ЛПОНП более 0,93 ммоль/л и снижением ЛПВП менее 0,73 ммоль/л, у 4 и 5 больных соответственно, а также нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся увеличением уровня глюкозы сыворотки крови более 6,33 ммоль/л у 3 (10 %) больных в каждой группе. Индекс атерогенности (ИА) более 5,4 отмечался у 8 (26 %) пациенток I группы и у 10 (33 %) обследованных II группы.

Многие авторы отмечают высокую эффективность хитозана при лечении пациенток с избыточной массой тела за счет связывания жиров в желудочно-кишечном тракте [ 2, 3, 6, 10 ] . Анализ антропометрических данных, полученных нами после 3 месяцев лечения (табл. 1), показал, что в обеих группах произошло снижение массы тела: в I группе на 6,60  ± 0,25 кг, во II — на 2,40  ±  0,29 кг. Расщепление жировой ткани происходило в основном в области талии, на что указывает достоверное уменьшение ее окружности (в I группе). В результате этого индекс ОТ/ОБ в группе пациенток, получавших Бодимарин, также достоверно снизился, что свидетельствует не только об уменьшении, но и о перераспределении жировой ткани. Аналогичные изменения во II группе были статистически недостоверными.

Следует отметить, что у большинства пациенток обеих групп снижение массы тела происходило менее чем на 5 % от исходного (рис. 1): у 18 больных I группы и у 25 больных II группы. Включение Бодимарина в комплексную терапию позволило уменьшить массу тела на 5–10 % у 9, а более чем на 10 % у 3 обследованных, что гораздо выше показателей контрольной группы (5 и 0 больных соответственно). По нашему мнению, для более выраженной коррекции избыточного веса необходим длительный прием Бодимарина в комплексе с рациональным питанием и физическими нагрузками. К подобному выводу пришли и другие исследователи.

При сравнении индекса массы тела у больных I и II групп на фоне проводимой терапии (табл. 2) нами было выявлено, что при выраженном ожирении (ИМТ > 35), несмотря на снижение массы тела, существенных изменений ИМТ не зафиксировано. Напротив, у пациенток, имеющих избыточную массу тела (ИМТ 26–29,9), отмечено более интенсивное снижение индекса массы тела, и его значения после лечения не превышали нормы у 4 наблюдаемых из I группы, получавших Бодимарин, и у 1 больной из II группы.

Анализируя процентное содержание жира и воды в организме, мы выявили, что после окончания комплексной терапии количество больных с исходным превышением жира более 45 % не изменилось как в I, так и во II группе. В связи с этим судить об эффективности терапии данных больных не представляется возможным. Динамика показателей остальных обследованных представлена на рис. 2. Через 3 месяца лечения отмечено более выраженное уменьшение процентного содержания жира и, соответственно, увеличение процентного содержания воды у пациенток, в состав терапии которых входил Бодимарин.

Исследователи, изучавшие свойства хитозана, отметили его липотропное и гиполипидемическое действие [ 2, 5, 9 ] . Нами были выявлены аналогичные изменения липидного спектра крови у пациенток на фоне лечения препаратом Бодимарин (I группа). После окончания комплексной терапии отмечалось снижение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, а также повышение ЛПВП (табл. 3), хотя данные изменения были недостоверными. У пациенток II группы, несмотря на снижение массы тела, параметры жирового обмена свидетельствовали об усугублении дислипидемии. Достоверным изменением подвергся лишь индекс атерогенности, который у больных I группы снизился с 4,55 ± 0,19 до 3,94 ± 0,24 и значительно отличался от ИА у пациенток II группы (4,54 ± 0,17). Уровень глюкозы крови в процессе лечения имел тенденцию к снижению у наблюдаемых I группы и незначительно повысился у обследованных II группы.

В процессе проведения гормональной терапии по поводу гиперпластических процессов эндометрия 7 из 60 пациенток были вынуждены досрочно прекратить лечение (на 2–3-м месяце). На фоне применения КОК у 4 больных (2 из I группы, 2 из II группы) отмечались периодические скудные кровяные выделения из половых путей, у 1 из II группы — выраженная тошнота. У 1 обследованной из I группы дуфастон был отменен в связи с масталгией и нагрубанием молочных желез. 1 пациентка из II группы отказалась от приема гестагена из-за развития отеков нижних конечностей. Данные эффекты были расценены нами как осложнения гормональной терапии, поскольку купировались самостоятельно после ее прекращения.

Как было указано ранее, критерием эффективности проводимой комплексной терапии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия на фоне избыточной массы тела являлось отсутствие эхо-признаков патологии эндометрия и восстановление двухфазного менструального цикла. Так, после окончания терапии при ультразвуковом сканировании у пациенток обеих групп М-эхо было тонким, патологии эндометрия не было выявлено ни у одной больной. Восстановление двухфазного менструального цикла произошло у 22 (73 %) больных I группы и у 17 (56 %) обследованных II группы. У остальных, несмотря на проведенное лечение (8 пациенток (27 %) из I группы и 13 (44 %) из II группы), фиксировались монофазные менструальные циклы. Этим пациенткам было предложено дополнительное обследование для выработки дальнейшей тактики ведения.

Переносимость Бодимарина, включающего хитозан и витаминный комплекс, у большинства больных была удовлетворительной. Побочные эффекты отмечались только у 3 пациенток: у 1 — учащение мочеиспускания, у 1 — тошнота на фоне применения витаминного комплекса, у 1 — появление спастических болей в эпигастрии после приема хитозана. Спастические боли, вероятно, были связаны с нарушением правил приема препарата: больная запивала таблетки недостаточным количеством воды. В связи с этим важно подчеркнуть необходимость четкого соблюдения инструкции по применению Бодимарина. Несмотря на вышеописанные побочные эффекты, ни одна больная не прекратила прием Бодимарина.

Таким образом, проведенное исследование показало, что включение Бодимарина в комплексную терапию больных с гиперпластическими процессами эндометрия на фоне избыточной массы тела положительно влияет на результаты лечения, так как при использовании препарата отмечается улучшение показателей липидного спектра крови, происходит коррекция дислипидемии, снижение массы тела. Одновременно со снижением массы тела на фоне приема Бодимарина у 73 % больных происходит восстановление нарушенной функции яичников. Однако мы считаем, что терапия, направленная на редукцию жировой ткани, должна проводиться более длительно, особенно у больных с выраженным ожирением.