Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

Удивительно, но наверняка у каждого врача были случаи, когда правильно поставленный диагноз и обоснованно назначенное лечение не удовлетворяли пациента, во взгляде чувствовались недоверие и скепсис, а через время известие о «перебежчике» к другому коллеге оставляло неприятный осадок несколько дней. В чем проблема?! Углубленный анализ симптоматики этого пациента, совет с авторитетными специалистами подтверждали правильность назначений, психическое состояние пациента вспоминалось как нормальное и все же он «уходил». К счастью, такое случалось не часто, и рутинная работа или более досадные конфликтные ситуации стирали неприятные воспоминания. Однако указанная проблема — не простое недоразумение, а факт, имеющий свою «морфологическую структуру». Здесь происходит несоответствие методов беседы и лечения со способностью их восприятия. Проще: мы даем то, что данный человек не способен воспринять, и в этом случае «клиническая правильность» уже не имеет никакого значения! «Лечи больного, а не болезнь», — слова Гиппократа. Современные технические возможности диагностики и лечения не должны «расчленять» больного на органы и системы, нельзя по рентгеновскому снимку назначать лечение, а по анализу крови, принесенному медсестрой — соседкой больного, давать рекомендации. Целостное изучение пациента избавит от нестандартных, хотя и редких ситуаций. Порой интуиция подсказывает, как в данном случае лучше поступить. Но интуиция — бревно в океане, а знание — корабль для предпринимающего дальнее плавание. Интуиция может быть и обманчива, лучше сформировать более точное научное убеждение о типах личности и возможных психогенных реакциях. Хотя опыт общения с больными и вырабатывает эту самую интуицию, все же каждый врач, критически анализируя катамнез взаимоотношений с пациентом, не исключит ошибочных оценок и истекающих из них неправильно построенных отношений. Это, как мне кажется, очень важно для современного врача, особенно частнопрактикующего, когда несовершенная правовая защищенность заставляет самого доктора искать способы обхождения острых углов в отношениях с пациентами. Общеизвестно, что количество конфликтных ситуаций за последние годы существенно возросло. Связано это с изменением социально-экономических условий, ростом правового сознания населения, увеличением доли дорогостоящих услуг, а также с распространенностью пограничных психических расстройств у населения. Конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции. Судебные иски, возбуждаемые против врача — это проблема, которая может коснуться каждого. Последние опросы, которые были проведены в США, показали, что каждый седьмой врач является уязвимым и может стать объектом судебного иска по крайней мере один раз в своей профессиональной деятельности. Тем не менее условия рынка и конкуренции заставляют не ограничивать, а расширять диапазон практических методов лечения, «отрабатывать» гонорар и формировать положительное мнение среди больных, образуя контингент постоянных и привлекая новых клиентов, стараясь сохранять собственное достоинство врача и человека.

В случаях, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически подпадает под защиту закона о правах потребителя. Потребитель же вправе предъявить требования не только к качеству лечения, но и к личности доктора, деонтологическим аспектам его поведения. Деонтология — это учение о соблюдении долга, разработанное английским юристом И. Бентамом. Деонтология содержит требования в форме нормативных предписаний. Медицинская деонтология включает в себя два больших раздела: врачебную этику и правовую ответственность. Врачебная этика (от греческого слова ethos — обычай, нрав, характер) рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства. Она изучает качество медицинского обслуживания, зависящее от квалификации врача, его поведения с больным и его родственниками, коллегами и средним медицинским персоналом. Под правовой ответственностью следует понимать обязанность отвечать за свои профессиональные действия согласно существующему законодательству.

Не многие врачи уверены в том, что знания психологии им необходимы. Однако именно эти знания помогают устанавливать доверительные контакты с пациентами того или иного типа, оказывать релаксирующее, убеждающее и внушающее влияние, упреждать и разрешать конфликты. Условия коммерции и конкуренции настоятельно диктуют необходимость психологической подготовки лечебного и обслуживающего персонала в условиях оказания платных услуг. При этом надо учитывать предпочтения пациентов и старания конкурентов. Посетители день ото дня становятся все более просвещенными и требовательными. За свои деньги они хотят получить качественное лечение и обслуживание. Еще вчера они обращали внимание прежде всего на безболезненность и безопасность лечения, на привлекательность интерьеров. Сегодня эти рубежи достигнуты многими медицинскими центрами. Самой мощной силой притяжения становится специалист, которому можно доверять на все 100 %. Это профессионал с большой буквы — отличный доктор, внимательный, отзывчивый, упредительный и честный человек. Чтобы произвести именно такое впечатление на каждого пациента, специалисту надо отвечать не только за свое ремесло, но многое переоценить в своем стиле общения, а иногда и в своей личности — характере, эмоциональном поведении, установках. В самое ближайшее время наш пациент «дозреет» до понимания аксиомы, как это произошло в цивилизованном мире: надо иметь «своего», постоянного отоларинголога. Точно так, как целесообразно иметь своего юриста, семейного врача, гинеколога. И это не блажь богатых, а непременное условие сохранения здоровья. Разве не убеждает в том пресловутая практика обезличенного здравоохранения, когда каждый из нас побывал за свою жизнь на приемах у дюжины разных докторов, которых мы не помним в лицо и которые забыли наши проблемы. Здоровье человека стало бесхозным, за него никто не отвечает. Это несовместимо с платной медициной. А сколько выгоды приносит постоянный пациент! Постоянный пациент да еще дистрибьютор услуг — надежное свидетельство того, что врачу доверяют, это лучшая реклама, на которую не надо тратить деньги. Приведу пример из опыта работы «Меди», крупной частной стоматологической фирмы России. Без малого 50 % первичных пациентов приходит по совету друзей, знакомых, близких, около 20 % дает интенсивная реклама по телевидению, не более 5 % — публикации в газетах и журналах, оставшиеся 35 % — наружная реклама и прочее. Как видим, эффект личности специалиста сильнее всемогущества средств массовой информации. Однако постоянным посетителем и добровольным дистрибьютором услуг пациент становится в результате продуманных действий врача, благодаря его психологической просвещенности. Увы, далеко не каждый доктор имеет соответствующие знания и навыки. Можно ли объективно судить о том, что популярность врача у пациентов обусловлена именно умением общаться, а не мастерством его рук? Скорее всего, такое разграничение слагаемых не правомерно. Технологическое мастерство и искусство общения — два берега одной реки, название которой «профессионализм». Одно дополняет другое. И мануальные, и коммуникативные навыки в равной степени обеспечивают эффект воздействия на пациента, результаты лечения, успешность профилактики. И то и другое составляет прочный фундамент доверия к врачу. Доверие обладает мощной силой, побуждающей пациента к постоянству и добровольному принятию на себя функции дистрибьютора. Врач умеет вызывать доверие — следовательно, он обеспечен работой, пациент предпочитает лечиться у него, а не у конкурентов. При этом для достижения такого результата практически не вкладывались материальные средства, как это неизбежно при организации рекламы или закупках нового оборудования. Прибавлю к сказанному уважение и признание пациентов.

Для большего успеха в работе необходимо демонстрировать пациенту на разных этапах лечения свое профессиональное мышление, ответственность и индивидуальный подход. Ведь бывает, что врач «от Бога» не оставляет о себе должного впечатления, потребитель услуг не видит и не оценивает его искусство и старание. Роль науки как раз и заключается в том, чтобы помогать специалисту упреждать тенденции будущего. Коммерция и конкуренция в платной медицине развивается в соответствии с логикой потребительства: на первом месте потребности и интересы заказчика, а не удобства исполнителя. Рано или поздно кто-то из пациентов ощутит пренебрежение к своей личности, и это вызовет резонанс в среде реального и потенциального потребителя наших услуг. Очень важно рассчитывать на обратную связь и добиваться того, чтобы старания врача были замечены и определенным образом оценены пациентом. Он должен убедиться в индивидуальном подходе, искренности внимания и уважении. Врачу надо уметь убеждать, пользоваться аргументами, мыслить четко, действовать быстро и при этом учитывать интеллектуальные, эмоциональные и характерологические особенности пациента. Часто некоторые доктора недостаточно проявляют инициативу в общении с пациентами. Диалог ведет пациент, «вытягивает» из врача информацию о вариантах лечения, стоимости, гарантиях и т.п., что резко снижает впечатление о профессионализме медика и доверие к нему. Важно, чтобы каждый пациент увидел заботливое отношение к себе со стороны врача и ощутил успокаивающее воздействие в процессе лечения (по литературным данным, в седативной терапии перед посещением только стоматолога нуждается 50–79 % пациентов, психологическая же подготовка необходима 70–100 % из них). Таковы условия принятия личности и стиля доктора, без этого не может быть речи о постоянстве пациента. При этом врач должен вести себя естественно, не переигрывая в проявлении сочувствия и сопереживания, в то же время экономно расходовать свои силы и использовать выразительные коммуникативные средства. Для этого недостаточно искреннего сочувствия, есть еще технология, которую обычно игнорируют или не знают врачи, в итоге убеждение не достигает искомого результата. Технология метода убеждения заключается в том, чтобы сделать пациента соучастником формируемого вывода, заключения, к которому надо прийти совместно. Убеждение — это диалог, в котором врач использует аргументы и факты (жалобы пациента, данные осмотра и прогноза, личный опыт), внимательно отслеживая логику пациента, принимая в расчет его сомнения и возражения. Врачу обычно мешает усваивать психологические знания и навыки уверенность в том, что он делает все как надо. Типичная ошибка врача в том, что он пытается убедить в форме монолога, атакует аргументами. Глубоко убежден в том, что умение учитывать индивидуальные и типические особенности пациента — высший пилотаж в искусстве врачевания и коммерции. Встречаются доктора, природа которых наделена божественным даром эмпатии, проникновения в сущность другого человека и подстройки к его психологии. Но даже таким людям полезно кое-что узнать от науки и усовершенствовать умения в области экспресс-диагностики пациентов. Могут возразить: «Разве практический опыт не есть критерий истины?» Дело в том, что любой стереотип, алгоритм, в том числе неэффективный, удобен и люб человеку, потому что он облегчает его психическую деятельность. Исполнять заученные действия всегда легче, чем новые и непривычные или обусловленные обстоятельствами. Когда врач убежден в том, что только так надо относиться к пациентам, то часто это означает лишь то, что ему так удобно и легко. Если же следовать логике адекватного поведения, то требуется действовать в соответствии с принципами деонтологии, избирательно и гибко, меняя тактику в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и ситуации. Определяя отношение к пациентам, врач часто исходит из представлений о самом себе: «я бы понял это так, я бы действовал так». Эти и другие ошибки в сфере ориентации на пациентов приводят к неправильному прогнозу их поступков и оценок, становятся причиной конфликтов. Доктору казалось, что он все объяснил, как положено, а пациент заявляет: «мне плохо объяснили», «меня не предупреждали», «не понятно, за что с меня взяли такие деньги», «мне кое-что рассказали, а хотелось бы узнать подробно». Врач в свою очередь недоумевает: «неужели это было не понятно?», «я так делаю всегда, и было все хорошо», «пациент соглашался со мною, а теперь утверждает обратное», «если было не ясно, почему он не спросил, не уточнил?» и т.п. Что еще необходимо для возникновения доверия врачу? Достигается оно при помощи тренинга, заучивания ряда приемов, среди них: профессиональный комментарий к отдельным анкетным данным, к вопросам врача и ответам пациента, озвучивание наиболее важных наблюдений и выводов; акцентирование внимания пациента на тех сведениях, которые помогают ему понять сложность проблемы, ее связь с общим состоянием здоровья. При этом врач опять-таки должен учитывать психологические особенности пациентов. В этой связи важно учитывать, какие средства воздействия лучше всего использовать, когда встречается экстраверт или интроверт, рациональный или эмоциональный, спокойный или тревожный тип, человек, воспринимающий информацию преимущественно по визуальному или аудиальному каналу.

Доверие пациента — итог всей работы врача, суммарный эффект взаимодействия на всех этапах лечения и консультации. Теоретически доверие к врачу должно возрастать по мере приближения к финалу консультации. Об актуальности данного вопроса можно убедиться из следующей информации. В процессе работы над подобным исследованием ученые Стэндфордского университета сопоставили оценку уровня взаимопонимания между врачом и пациентом с такими факторами, как этническая принадлежность, уровень образования и уровень жизни респондентов. В исследовании принимали участие пациенты, имеющие постоянного лечащего врача и принадлежащие к различным этническим и социальным группам американского общества. В результате исследования было установлено, что недоверие к лечащему врачу оказывает негативное воздействие на качество медицинского обслуживания и вероятность несвоевременного и ненадлежащего лечения практически во всех случаях. К удивлению ученых выяснилось также, что вероятность случаев несвоевременного и ненадлежащего лечения повышается одновременно с ростом уровня образованности пациентов.

Пациенты, побывавшие на приеме у нескольких узких специалистов, часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения. Такие пациенты нередко становятся источником устных и письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы. А причина — отсутствие документально оформленного мнения специалистов, передача информации в устной форме, что свидетельствует о невысоком уровне организации лечебно-диагностического процесса в данном учреждении. Такая ситуация, к сожалению, способствует еще и развитию ятрогенных заболеваний.

Сейчас практически все пациенты перед любым вмешательством подписывают специально разработанные соглашения, что лишний раз настораживает больного. Услышанные из телепередач или прочитанные в прессе различные случаи в медицине повергают человека в бездну сомнений перед подписанием договора, и только необходимость вмешательства или, что более важно, установленное доверие к врачу помогут более спокойно принять условия соглашения. Вне сомнения, есть люди, которым «все равно, что там написано, лишь бы помогли хорошо», но это скорее исключение, чем правило. Путь к подписанию договора должен быть не быстрым, потому что непрочное доверие к врачу может не выдержать психологической нагрузки от перечисленных возможных последствий и осложнений, о которых «администрация ответственности не несет». Известно, что возникновение и развитие конфликта зависит не только от психологического типа личности пациента, но также и врача. Именно хирургам больше, чем другим врачам, свойственно проявлять решительность, напористость. Отсюда, видимо, и частое принятие решений за больного без согласования с ним. Поэтому врач должен постоянно проявлять настороженность, выявлять при первой встрече потенциально конфликтных пациентов. Необходимо помнить, что оптимальным вариантом решения конфликта является сотрудничество, компромисс с пациентом. Недопустимо как соперничество, так и необоснованная уступчивость в отношениях с пациентом.

Внутренний мир личности, ее самосознание всегда находились в центре внимания философов, ученых, писателей и художников. Интерес человека к себе, к своему внутреннему миру издавна являлся предметом особого внимания. Первоначально вопрос о «Я» соотносился главным образом с познанием человеком самого себя как существа мыслящего. Но потом стало очевидно, что человеческое «Я» гораздо глубже и не исчерпывается только мыслительными свойствами. В состав «Я» входит все то самое дорогое для человека, расставаясь с которым он как бы утрачивает частицу самого себя. Самосознание тесно связано с уровнем притязаний человека. Чем выше уровень притязаний, тем труднее их удовлетворить. Личность — относительно устойчивая система поведения индивида, построенная прежде всего на основе включенности в социальный контекст. На общую самооценку личности сильно влияют также ее индивидуальные особенности и то, насколько важны для нее оцениваемое качество или деятельность. Частных самооценок бесконечно много. Судить по ним о человеке, не зная системы его личных ценностей, того, какие именно качества или сферы деятельности являются для него основными, невозможно. Самооценка не является постоянной, она изменяется в зависимости от обстоятельств. Усвоение новых оценок может изменять значение усвоенных прежде. Это обстоятельство особенно важно в практической работе. Углубленный анализ типов личности (реалистический, интеллектуальный, социальный, конвенциальный, предприимчивый, артистический), определение наличия эмоциональной стабильности или нейротизма и их зависимости от типа психической деятельности (холерик, флегматик, меланхолик, сангвиник), исследование свойств, характерных для интроверта и экстраверта, зачастую упускают из вида психическое состояние индивида в данный момент. Человек беспокойный, возбудимый, непостоянный может стараться показаться в данное время рассудительным, управляемым, спокойным. Из представленной информации становится очевидным, что успех лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача, но и от того, насколько врач умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности пациента. Главная сложность заключается в том, что провести эту экспресс-диагностику необходимо при кратковременном контакте с больным, в условиях экстренной госпитализации или амбулаторного приема.

Из литературных данных известно, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются:

1) недостаточно внимательное отношение к пациенту;

2) отсутствие информированного согласия пациента на лечение;

3) отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, коллегиальности в составлении плана лечения;

4) дефекты ведения медицинской документации;

5) профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение показаний к хирургическому лечению);

6) характерологические особенности врача и пациента.

Из перечисленного следуют и пути предупреждения конфликтных ситуаций:

1) соблюдать культуру оказания медицинской помощи;

2) следить за качеством ведения медицинской документации, так как хорошо документированная информация о пациенте является основным способом самозащиты врача (обязательно информировать пациента о сущности предлагаемого лечения, характере и возможных осложнениях);

3) согласовывать план лечения между врачами разных специальностей и оформлять его документально;

4) придерживаться стандартов оказания специализированной помощи, принятых на региональном уровне или в конкретном медицинском учреждении;

5) проводить экспресс-диагностику психологического типа личности пациента, помнить о необходимости «конфликтной настороженности»;

6) стараться разрешать конфликт «здесь и сейчас»;

7) обязательно проводить разбор конфликтной ситуации в трудовом коллективе.

Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, являющегося не только высококвалифицированным специалистом, но и обладающего определенными характерологическими данными, которого можно было бы привлекать к участию в разрешении споров между пациентом и медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон.

Тест «Умение разбираться в людях»

Каждому из нас приходится оценивать других. Естественно, нелегко научиться делать это объективно. Предполагаемый тест поможет вам выяснить, есть ли у вас способность в области психологии, умение реально оценить людей или вы нередко «грешите» по отношению к ним. Не слишком задумываясь, выберите один из вариантов, запишите очки и суммируйте их.

Вопросы и ключи

1. По-вашему, те, кто всегда придерживается правил хорошего тона:

a) вежливы, приятны в общении — 2 очка;

б) строго воспитаны — 4 очка;

в) просто скрывают свой истинный характер — 1 очко.

2. Вы знаете супружескую пару, которая никогда не ссорится. По-вашему:

a) они счастливы — 2 очка;

б) равнодушны друг к другу — 1 очко;

в) у них нет доверия друг к другу — 4 очка.

3. Вы впервые видите человека, и он сразу начинает рассказывать вам анекдоты — острить. Вы решите, что он:

a) остряк — 1 очко;

б) он чувствует себя неуверенно и таким образом пытается выйти из этого неприятного состояния — 2 очка;

в) хочет произвести на вас приятное впечатление — 4 очка.

4. Вы говорите с кем-то на интересную тему, ваш собеседник сопровождает разговор жестикуляцией. Вы считаете, что он:

a) волнуется — 4 очка;

б) неискренен — 1 очко.

5. Вы решили получше узнать кого-либо из своих знакомых. Считаете, что надо:

a) пригласить его в какую-либо компанию — 1 очко;

б) понаблюдать его в деле — 2 очка.

6. Кто-то в ресторане дает большие чаевые. Вы убеждены:

a) он хочет произвести впечатление — 4 очка;

б) ему нужно расположение официантки — 2 очка;

в) это от щедрости души — 1 очко.

7. Если человек никогда не начинает разговор первым, вы считаете:

a) он скрытничает или не хочет разговаривать — 2 очка;

б) он слишком робок — 4 очка;

в) он боится быть непонятым — 1 очко.

8. По вашему мнению, низкий лоб человека означает:

a) глупость — 1 очко;

б) упрямство — 2 очка;

в) не можете сказать о человеке что-либо конкретное — 4 очка.

9. Что вы думаете о человеке, который не смотрит другим в глаза:

a) у него комплекс неполноценности — 1 очко;

б) он неискренен — 4 очка;

в) он слишком рассеян — 2 очка.

10. Человек с высоким достатком всегда покупает дешевые вещи. Вы думаете:

a) он бережлив — 4 очка;

б) он скромен — 2 очка;

в) он скряга — 1 очко.

Подсчитайте набранные очки

35 и более очков. Вам очень легко составить мнение о человеке. Вам достаточно посмотреть на кого-либо, и вы уже знаете, что он за птица. Кроме того, вы можете сразу же сообщить ему свое мнение, так как убеждены, что не ошиблись. Но даже если это и так, поразмышляйте: разумно ли говорить каждому, что вы о нем думаете? Этим вы вряд ли что-то измените, скорее, вызовете раздражение. Или вы хотите показать, что вас никто не сможет «водить за нос»? Но это не самый разумный выход.

От 26 до 34 очков. Вы умеете объективно оценить ситуации и окружающих. У вас действительно «нюх» на людей, и для вас не составит сложности угадать характер человека. Из вас вышел бы отличный психолог. Вы не позволяете себе принимать на веру чужое мнение. Предпочитаете сами убедиться, каков человек, которого вы оцениваете. Это очень хорошее качество для педагогов и руководителей. И если вы поймете, что ошиблись, то не побоитесь признать это.

От 16 до 25 очков. Вы, как правило, не бываете уверены в своем мнении, легко принимаете постороннюю точку зрения. Таким образом, ваша наблюдательность, притупляется и все это, в конце концов, может привести к тому, что вы вообще не сможете сформулировать свое самостоятельное мнение. Попытайтесь хоть раз по-своему оценить другого человека.

15 и менее очков. Вы нередко готовы поверить кому бы то ни было. Вы чрезвычайно доверчивы и судите о людях лишь по внешним признакам. Когда же впоследствии оказывается, что ваша оценка была совершенно ошибочной, вы изумляетесь и расстраиваетесь. Вас ждут ошибки, которые вы совершите по одной и той же причине — из-за неверной оценки людей.

Вместо заключения. Конечно, предложенная вашему вниманию статья и один из множества тестов не являются методическим указанием для практической деятельности. Я только хотел показать сложность и объемность специальности «врач», а также безграничность в совершенствовании своего профессионализма.