Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Церебральный ишемический инсульт — одно из наиболее распространенных цереброваскулярных заболеваний, которое является причиной высокой смертности и инвалидизации населения. До сих пор не определены доказанно эффективные методы лечения ишемического инсульта, которые бы позволили надеяться на благоприятный прогноз выживаемости пациента и восстановления утраченных неврологических функций [1, 24]. В связи с этим основными мероприятиями по уменьшению инвалидизации и смертности населения от инсульта являются первичная и вторичная профилактика заболевания [4]. Существуют доказательства, что наибольший эффект от терапии у больных инсультом головного мозга независимо от возраста, пола и тяжести заболевания достигается в специализированном инсультном отделении (stroke unit), причем преимущества такого лечения отмечаются и после выписки из таких палат [2, 4]. Следует отметить, что набор лечебных мероприятий, проводимых в инсультных отделениях, в каждой стране отличается (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, нейропротекторы), а объединяет эти палаты в первую очередь внимательный уход за пациентами и немедленная коррекция отклонившихся от нормы показателей гомеостаза [1, 10].

Европейская инициативная группа по изучению инсульта (EUSI) в своих последних рекомендациях (2003) определила 5 базовых направлений лечения острого инсульта [20]:

1. Коррекция показателей общего состояния, которые нуждаются в восстановлении и стабилизации.

2. Специфическая терапия: улучшение перфузии ткани мозга в зоне ишемической полутени (воздействие на 1-й этап каскада) и нейропротекторная терапия (воздействие на 2–8-й этапы каскада).

3. Профилактика и лечение осложнений, которые могут быть либо неврологическими (вторичная геморрагия, злокачественный отек или припадки), либо терапевтическими (аспирация, инфекции, пролежни, тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии).

4. Ранняя вторичная профилактика, целью которой является уменьшение частоты повторного инсульта.

5. Ранняя реабилитация.

При этом первый пункт подразумевает проведение интенсивной терапии, эффективность которой и будет проявляться уменьшением или предотвращением событий, указанных в третьем пункте данных рекомендаций EUSI, поскольку большинство из них (тромбозы, инфекция, пролежни) возникают вследствие недостаточно интенсивного ухода (intensive care) за пациентом. Другими словами, в основе базисного лечения лежит интенсивная терапия, направленная на коррекцию и поддержание оптимальных показателей функционирования всех органов и систем, на создание условий по мобилизации естественных компенсаторных механизмов. Ранняя активизация пациента, массаж конечностей и туловища и регулярное изменение положения тела больного, проводимые в рамках интенсивной терапии, позволяют наиболее эффективно уменьшить частоту таких фатальных осложнений, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоз вен нижних конечностей, пролежни, пневмония и др. Именно эти мероприятия позволяют улучшить функциональные исходы заболевания, являясь частью ранней реабилитации [4, 5].

Адекватная коррекция и поддержание основных параметров жизнедеятельности организма после инсульта, включая функционирование сердечно-сосудистой системы, показатели оксигенации, реологические свойства крови, водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, температурный и гликемический режимы, являются основой предотвращения возникновения повторных событий в остром периоде инсульта — вторичной профилактики инсульта [1, 3, 7, 9].

Все вышесказанное подтверждает основополагающую роль интенсивной терапии во всем комплексе лечения острого ишемического инсульта.

Основные методы лечения — активная реперфузия при установленном атеротромботическом или кардиоэмболическом подтипе инсульта и нейропротекция — возможны при условии восстановления и поддержания системной гемодинамики в первом случае и восстановления и поддержания гомеостаза в организме в последнем [2, 11]. Проведение активной реперфузионной терапии с помощью рекомбинантного активатора плазминогена (rtPA) в течение 3 часов с момента начала инсульта позволяет достоверно снизить степень инвалидизации больных с ишемическим инсультом мозга. Восстановление и поддержание адекватных показателей системной гемодинамики и реологических свойств крови определяет наиболее эффективную доставку rtPA к месту тромбоза [2, 5, 12].

Что касается нейропротекторной терапии, то эффективность лекарственных препаратов ставится под сомнение без создания естественных условий для успешного восстановления и функционирования нейронов. Эти условия прежде всего состоят в оптимизации и поддержании адекватного дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, функционирования сердечно-сосудистой системы, а также нормогликемии и нормотермии, поскольку изменение этих показателей увеличивает размеры очага за счет усиления повреждающего действия ишемии и стимуляции ишемического каскада. Последние наблюдения (R. Leir, 2006) показали, что отклонение вышеуказанных параметров гомеостаза способствует увеличению масштабов повреждения мозга [3, 21].

Для лечения инсульта требуется нормальная респираторная функция и адекватная оксигенация крови, которые являются важными составляющими для сохранения и поддержания метаболической активности в зоне ишемической полутени.

При необходимости у больных восстанавливается проходимость (воздуховод) и проводится туалет дыхательных путей. Повышенный риск обтурации верхних дыхательных путей наблюдается у пациентов с нарушенным сознанием или со стволовым инсультом в результате нарушения функции бульбарной группы черепных нервов и снижения защитных рефлексов [4, 11, 24].

Основными причинами гипоксии являются частичная обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, аспирационная пневмония и ателектазы [5–7, 24]. Всем пациентам с сохраненным адекватным спонтанным дыханием, но с недостаточным насыщением крови кислородом (РаО₂ < 81–90 мм рт.ст. или SaO₂ < 92–95 %) назначается ранняя оксигенотерапия через носовой катетер или лицевую маску (2–4 литра О₂ в минуту). Оптимальными показателями считается уровень РаО₂ ≥ 100 мм рт.ст или SaO₂ ≥ 98 %. Следует помнить, что для пожилых пациентов целесообразнее использовать расчетное значение РаО₂ (РаО₂ = 102 – возраст/3) [14], поскольку вследствие возрастных склеротических процессов в легких нормальные показатели оксигенации крови снижаются [7, 24].

Если указанные мероприятия не улучшают вентиляцию легких (PaCO₂ > 42–45 мм рт.ст., а РаO₂ < 80–70 мм рт.ст., SaO₂ < 92–94 %, ЧД > 30/мин) и/или затруднен туалет дыхательных путей, а также у пациентов без сознания (по шкале ком Глазго ≤ 8), проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких [5, 6, 16, 24].

Неотъемлемым условием адекватного транспорта кислорода к тканям является поддержание оптимальных параметров водно-электролитного баланса и реологических свойств крови [3, 10]. Пациенты с инсультом должны иметь оптимальный водно-электролитный баланс для того, чтобы избежать сокращения объема плазмы, что может влиять на перфузию головного мозга и функцию почек [5, 6, 24].

В течение дня пациент должен получать жидкость энтерально и в виде внутривенной инфузии из расчета 20–40 мл/кг/сутки (1500–3000 мл/сутки). Дополнительно вводится жидкость при рвоте, гипергидрозе, повышении температуры тела — 500–750 мл на каждый градус при температуре выше 37,0 °С [5, 6, 12]. Желательно поддержание нулевого суточного баланса жидкости. Ежедневный объем диуреза должен составлять не менее 1500–2000 мл. Обязателен контроль электролитного состава крови и осмолярности плазмы [5].

Уровень ЦВД меньше 60 мм рт.ст. у пациентов с самостоятельным дыханием и меньше 80 мм рт.ст. у больных на ИВЛ указывает на гиповолемию и является показанием для увеличения инфузии [4, 11].

При нарушении глотания и невозможности поступления в организм достаточного количества жидкости и питательных веществ во избежание аспирации желудочного содержимого и при проведении ИВЛ больным устанавливается назогастральный зонд [8, 11, 12, 24].

Степень вязкости крови практически полностью определяет гематокрит. Причем линейная зависимость между этими показателями наблюдается только при малых значениях гематокрита. Основным показателем адекватности поддержания водно-электролитного баланса и оптимизации реологических свойств крови является уровень гематокрита крови [6, 10, 13]. Общепринято, что поддержание показателя гематокрита на уровне 32–35 % позволяет обеспечить оптимальную доставку кислорода к пораженным участкам головного мозга [13, 20]. Достижение таких показателей гематокрита возможно при проведении адекватной инфузионной терапии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов в сбалансированной пропорции [7, 10, 12].

Мониторинг сердечно-сосудистой деятельности должен проводится у пациентов с инсультом как минимум в течение первых 24 часов. Каждый пациент с инсультом должен иметь инициальную ЭКГ [24]. В остром периоде инсульта возможны значительные изменения на ЭКГ: депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, появление U-волны, удлинение интервала QT, а также увеличение уровня кардиальных ферментов, напоминающее ишемию миокарда. Вероятнее всего, это связано с некоторой общностью патогенеза развития процесса либо с нарушением регуляторных влияний головного мозга на сердце и коронарные сосуды [11, 24].

Как инфаркт миокарда, так и сердечные аритмии являются потенциально возможными осложнениями острой цереброваскулярной патологии. У пациентов с поражением правой гемисферы, особенно островковой доли большого мозга, наблюдается повышенный риск возникновения осложнений со стороны сердца, возможно, как результат нарушения деятельности центральных отделов автономной нервной системы [23, 24].

Мониторинг и коррекция артериального давления (АД) являются особенно важными, поскольку ауторегуляция церебрального кровотока в области ишемии нарушена и перфузия в зоне ишемической полутени пассивно зависит от среднего артериального давления [13, 24].

Чаще у пациентов с инсультом наблюдается повышенное системное АД, причинами чего являются стрессорная реакция на цереброваскулярное событие, вегетативный дисбаланс в сторону повышения тонуса симпатической нервной системы, наполненный мочевой пузырь, тошнота, боль, артериальная гипертензия в анамнезе, компенсаторный физиологический ответ на гипоксию или повышение внутричерепного давления для поддержания адекватной перфузии головного мозга [7, 27].

Умеренное повышение АД (систолическое АД до 200 мм рт.ст. и диастолическое АД до 120 мм рт.ст.) при госпитализации расценивается как благоприятный прогностический признак исхода ишемического инсульта, хотя сохранение такого давления в течение суток уже не ассоциируется с хорошим исходом — наблюдается связь с прогрессированием неврологических нарушений, увеличением риска осложнений (повторного инсульта, отека мозга, геморрагической трансформации инфаркта). Как значительно повышенное, так и значительно сниженное АД коррелирует с высокой вероятностью ранней и отсроченной смертности (U-образная кривая), но летальность в результате повреждения и отека головного мозга и зависимость от посторонней помощи более тесно связаны с высоким АД [24, 31]. Aslanyan et al. выявили, что базисное повышение уровня АД не ассоциируется с неблагоприятным исходом у пациентов после инсульта, в то время как повышение уровня АД в первые дни инсульта или повышение уровня пульсового давления (разница между величинами систолического и диастолического АД) независимо коррелировали с ухудшением исходов в течение 3 месяцев после инсульта [24, 32].

Теоретическими основаниями для снижения уровня АД являются уменьшение формирования отека головного мозга, снижение риска геморрагической трансформации инфаркта, предотвращение дальнейшего повреждения сосудов и повторного инсульта. С другой стороны, некоторые исследования показали, что агрессивное снижение АД может привести к неврологическому ухудшению в результате снижения перфузионного давления в области ишемии [23, 25, 30]. Также следует помнить, что тот уровень АД, который является избыточным для одних участков мозга, может быть минимально допустимым для обеспечения кровотока в других участках, иными словами, оптимальный уровень АД определяется самым суженным участком сосудистого русла [13].

АД выше 220/120 мм рт.ст. является показанием для раннего, но осторожного медикаментозного лечения: необходимо избегать резкого уменьшения артериального давления (не более чем на 15–25 % от исходного уровня). Гипотензивная терапия может быть уместной при психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, сопутствующей острой ишемии миокарда (хотя чрезмерное снижение АД у пациентов с инфарктом миокарда является вредным), острой почечной или сердечной недостаточности, остром отеке легких, диссекции дуги аорты. У пациентов, которым планируется проведение тромболизиса или введение гепарина, следует поддерживать систолическое АД не выше 180 мм рт.ст. У большинства пациентов АД самостоятельно снижается в первые часы после инсульта, чему способствует тишина в палате, отдых, опорожнение мочевого пузыря, купирование боли [2, 3, 7, 25].

Оптимальным считается систолическое АД 170–190 мм рт.ст. и диастолическое АД 80–100 мм рт.ст. у пациентов с гипертензией в анамнезе. В других случаях желательны более низкие значения артериального давления — 150–170/80–90 мм рт.ст. Снижение АД рекомендуется проводить препаратами, не оказывающими значительного влияния на мозговой кровоток, — каптоприлом (6,25–12,5 мг), клофелином (0,15 мг в/в или 0,075 мг под язык), лабеталолом (2 мг/мин в/в капельно или 5–20 мг в/в), 25% раствором магния сульфата в/в в дозе 10–20 мл. Следует избегать применения лабеталола у пациентов с астмой, сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями проводимости и брадикардией. Для снижения диастолического АД в крайних случаях вводится внутривенно нитропруссид натрия в два приема с интервалом в 5 минут (0,5–1,0 мкг/кг/мин) под тщательным контролем АД из-за риска отека мозга при обширных очагах ишемии [20, 24, 30].

Вероятно, большинство пациентов с умеренными проявлениями инсульта без высокого риска повышения внутричерепного давления могут возобновить антигипертензивную терапию, применяемую до инсульта, в течение 24 часов после сосудистого события [24].

Обычно гипотензивная терапия начинается со второй недели заболевания, поскольку считается, что в это время восстанавливаются механизмы автономной миогенной регуляции в сосудах поврежденного участка головного мозга. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов [7].

Следует учитывать, что наряду с увеличением среднего АД в остром периоде инсульта происходит нарушение суточного ритма колебаний АД, что может создавать условия для дополнительного повреждения ишемизированного участка головного мозга. Имеются данные о нескольких вариантах изменения суточного колебания АД — недостаточное снижение АД в ночное время (суточный индекс менее 10 %), преимущественно ночная гипертензия (суточный индекс имеет отрицательное значение), чрезмерное ночное снижение АД (более чем на 20 %) (В.А. Парфенов, 2004). Во избежание повреждающего влияния неадекватной гипотензивной терапии необходим постоянный тщательный мониторинг АД [1, 10].

Следует избегать чрезмерного снижения артериального давления, поскольку перфузионное давление в области ишемии пассивно зависит от системного АД, особенно в условиях повышенного внутричерепного давления. Так, при нарушении сознания до степени комы у пациентов с инсультом вследствие повышенного внутричерепного давления среднее АД должно поддерживаться на уровне не менее 100 мм рт.ст. [7, 24].

Надо помнить, что величина АД — это произведение общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и ударного объема. Оптимизация сердечного выброса с поддержанием высокого нормального АД и нормальной частоты сокращений сердца является важной основой лечения инсульта. Увеличение сердечного выброса может увеличить церебральную перфузию в тех областях, которые утратили свою ауторегуляторную способность после острой ишемии [7, 14].

Персистирующая гипотензия у пациентов с инсультом ассоциируется с повышением вероятности неблагоприятного исхода [27]. Castillo et al. отмечают, что степень риска неврологического ухудшения, неблагоприятного исхода заболевания или смертности увеличивается при базисном систолическом АД менее 100 мм рт.ст. или диастолическом АД менее 70 мм рт.ст. Среди потенциальных причин низкого АД можно выделить диссекцию аорты, дефицит объема циркулирующей крови, кровопотерю и снижение сердечного выброса в результате инфаркта миокарда или аритмии. При артериальной гипотензии проводится коррекция гиповолемии и оптимизация сердечного выброса путем инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов (0,9% раствора NaCl, реосорбилакта, сорбилакта, 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (гекодеза)) и коррекции сердечных аритмий, а при отсутствии эффекта вводится одно из инотропных средств — допамин (5–15 мг/кг/мин), добутамин (2,5 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05–0,3 мкг/кг/мин) или адреналин (0,15–0,3 мкг/кг/мин) [11, 12, 20, 24].

Повышение уровня глюкозы определяется в среднем у одной трети пациентов с инсультом. У пациентов без сахарного диабета в анамнезе это может быть реакцией на стресс. Гипергликемия предрасполагает к увеличению повреждения мозга и геморрагической трансформации. Высокий уровень глюкозы (выше 6,1 ммоль/л) является неблагоприятным прогностическим признаком — увеличивается 30-дневная летальность, а уровень выше 6,7 ммоль/л приводит к увеличению размеров очага и ухудшению функционального исхода заболевания. Сахарный диабет в анамнезе ассоциируется с плохим исходом инсульта [17, 28]. Candelise et al. обнаружили, что повышенный уровень глюкозы крови является маркером более тяжелого течения инсульта [18, 24].

Механизм повреждающего действия гипергликемии пока точно не понятен, однако включает повышение тканевого ацидоза в результате анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз и активацию свободнорадикального окисления. Гипергликемия может повреждать гематоэнцефалический барьер, приводить к отеку-набуханию головного мозга и ассоциируется с повышенным риском геморрагической трансформации инфаркта мозга [19].

При повышении уровня глюкозы крови выше 10 ммоль/л используется простой инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела больного или 2–4 ЕД/час. Инфузия инсулина не только устраняет гипергликемию, но и стабилизирует клеточные мембраны, активирует рецепторы инсулиноподобного фактора роста 1, улучшает функции митохондрий и эндотелия, способствует улучшению перфузии органов и регрессу отека вещества мозга [15, 22, 29].

Ряд исследований показал, что строгий контроль уровня глюкозы крови у пациентов с инсультом приводит к снижению смертности и частоты возникновения инфекционных осложнений и почечной недостаточности [15, 19, 21, 26, 29].

Следует помнить, что гипогликемия (< 2,8 ммоль/л) может не только имитировать симптоматику острого инсульта, но и вызывать повреждения тканей мозга самостоятельно, поэтому уровень глюкозы крови является одним из первоочередных лабораторных показателей при подозрении на церебральный инсульт [22, 24].

Повышение температуры тела у пациентов с инсультом ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом, увеличивает риск смертности и повторного сосудистого события. Гипертермия больше 24 часов отрицательно влияет на обменные процессы в головном мозге — повышает метаболические потребности клеток, увеличивает концентрацию лактата, стимулирует эксайтотоксичность и продукцию свободных радикалов, индуцирует воспаление и апоптоз [3, 24].

При повышении температуры тела выше 37,5 °С рекомендуется применение жаропонижающих препаратов (парацетамол, напроксен, диклофенак натрия), физическое охлаждение (лед на печень и магистральные сосуды, обертывание влажной простыней и обтирание спиртом) и адекватная инфузионная терапия. Однако лечение лихорадки у пациентов после инсульта проводится скорее интуитивно, поскольку нет доказательств влияния жаропонижающих препаратов у фебрильных пациентов на исходы заболевания [7, 24].

В 80 % случаев причиной лихорадки является бактериальная инфекция. Тестом на лихорадку бактериального генеза может служить повышение уровня С-реактивного белка в несколько раз (норма — 0–1,1 мг/дл) или прокальцитонина. Рекомендуется поиск возможной инфекции для того, чтобы начать соответствующее лечение, а профилактическое лечение антибиотиками, антимикотическими и антивирусными препаратами не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов, поскольку создает условия для роста резистентной флоры. В литературе появились сообщения о хороших результатах внутривенного применения раствора сульфата магния (болюсно 4–6 г (25 мл) и затем инфузия 1–3 г (5–15 мл) в час до максимальной дозы 8,75–16,75 г (35–65 мл)). Благодаря сосудорасширяющим свойствам увеличивается теплоотдача как при индуцированной гипотермии, к тому же магнезия обладает нейропротекторным действием [3, 7, 9, 20].

Среди неинфекционных причин гипертермии выделяют отек-набухание головного мозга, венозный тромбоэмболизм, пролежни, обострение сопутствующих заболеваний, а также развитие стрессового и системного воспалительного ответа на ишемию (некроз) мозга [24].

Таким образом, базисная терапия является основой, обеспечивающей эффективность и адекватность других специфических и патогенетически обоснованных мероприятий по лечению инсульта. Коррекция основных показателей витальных функций сама по себе предотвращает рост очага, уменьшает выраженность и распространенность ишемического каскада, оказывая тем самым защитное действие на нейрон и другие клетки головного мозга, что получило название «немедикаментозная церебропротекция».